糖尿病分級診療和全程健康管理服務(wù)的策略與實踐(最全版)

糖尿病分級診療和全程健康管理服務(wù)的策略與實踐（最全版）分級診療的精髓在于根據(jù)患者需求設(shè)計整合式的合理高效的醫(yī)療服務(wù)，最終的目的就是為人民群眾構(gòu)建有序的、連續(xù)的、同質(zhì)化的健康服務(wù)[上海市根據(jù)居民需求、結(jié)合管理要求和現(xiàn)有衛(wèi)生資源和服務(wù)提供情況，開展了糖尿病健康管理的探索和實踐，有力推動糖尿病分級診療制度的落地。一、分級診療背景1．疾病負擔：國的糖尿病患病率居亞洲首位，是世界上患病人數(shù)最多的國家，尤其在近十年來呈現(xiàn)爆發(fā)式增長[2,3病患病率亦呈現(xiàn)快速且持續(xù)上升趨勢從上世紀80年代的1.01％[4]快速上升至2002年的9.7％以及2009年的12.％[5]，2013年調(diào)查顯示歲以上居民糖尿病患病率已高達17.6％且居民中還存在大量糖尿病后備軍（糖尿病前期患病率為16.5％[6]）。人傷殘調(diào)整壽命年DALY計算）,從1980年的0.71人年上升到2010年的19.12人年增長近30倍[7,8上海居民歸因于高血糖的死亡例數(shù)由1990年的0.61萬增加至2013年的1.27萬。糖尿病在導致上海市死亡負擔的慢性病及全部疾病中均列第位研究顯示糖尿病造成的傷殘負擔高于早死[]。齡化程度最高的城市，期望壽命不斷增加，老年糖尿病患者人數(shù)增加。同時超重肥胖人群不斷增加。2013年上海市慢性病及其危險因素監(jiān)測結(jié)果顯示18~69歲居民超重及肥胖率從2007年的34.4％上升到2013年的41.％，接近半數(shù)成人體重超標。居民主動鍛煉比例偏低，靜態(tài)生活方式普遍[10。2．健康需求：糖尿病患病人群和服務(wù)利用不斷增加。按照2013年患病率和2017年上海人口構(gòu)成進行測算上海約有糖尿病人群250萬國家第五次衛(wèi)生服務(wù)顯示，我國慢性疾病患病率快速上升，服務(wù)利用增加，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要量持續(xù)增加[11]；上海市第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)和健康信息網(wǎng)顯示上海慢性病患病順位第一位和第二位是高血壓和糖尿病上海市60歲以上老年人的兩周患病率為55.82％是總體水平的1.92倍共患疾病隨年齡增加而遞增[12。3．服務(wù)要求和供給情況：（）服務(wù)要求：糖尿病分級診療基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔的重點任務(wù)包括疾病臨床初步診斷，制定治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理實施雙向轉(zhuǎn)診[13]目前全國約有糖尿病患者1.18億其中已診斷患者約4148萬。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017~2025年）》提出，到2025,社區(qū)糖尿病患者管理人數(shù)要達到4000萬,規(guī)范管理率達到0％。《"健康中國2030規(guī)劃綱要》要求到2030年基本實現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋。《上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2018~2030到2030病數(shù)達90糖尿病患者規(guī)范管理率達到90％。（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況：2010年至2016年，全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費從45.27元上升到2016年的77.39元,上升70.9％；同期高血壓和糖尿病管理的人數(shù)從114.55萬上升到285.70升149.4生從2.45萬上升到2.92萬上升19.18％運用社區(qū)管理的高血壓、糖尿病管理患者數(shù)量與衛(wèi)生服務(wù)中心和站點衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量比值觀察社區(qū)人均工作量變化，從2010年的46.76上升到2016年的97.84，上升109.24表增（3據(jù)2013年慢病及危險因素調(diào)查顯示，上海糖尿病知曉率為68.1％、治療率63.％，而糖化血紅蛋白（HbA1c）控制率僅為35.1％[6]，知曉率和治療率雖高于全國38.％和35.％的水平[14]但與美國近年來糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果相比仍有較大差距。二、目標與策略1．目標：糖尿病分級診療的最終目標要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用控制疾病的發(fā)生和發(fā)展，提高健康產(chǎn)出，控制衛(wèi)生費用。評價糖尿病管理效果的主要指標包括糖尿病知曉率、治療率和控制率，最終降低糖尿病引起的致殘率和早死率，也是上海市加強糖尿病分級診療體系建設(shè)、實現(xiàn)廣覆蓋的全程健康服務(wù)的核心目標。2．策略：面臨的任務(wù)和挑戰(zhàn)主要包括一是國家和上海市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對社區(qū)慢性病管理工作提出了新要求要以"疾病治療為中心"到以"健康促進為中心"的轉(zhuǎn)變二是有限的社區(qū)衛(wèi)生資源和能力難以滿足居民的慢性病服務(wù)需求。本市老齡化程度加大，慢性病人群急劇增加，同時居民對慢性病診療服務(wù)的利用增加，慢性病防治服務(wù)的需求總體增加，而衛(wèi)生資源特別是人力資源相對不足，服務(wù)效果不佳。三是單一疾病管理以及公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療服務(wù)分割的模式已難以滿足健康管理服務(wù)要求。本市老年慢性病共病情況日漸增多，高血壓、糖尿病互為危險因素，原有的按照單病種工作條線設(shè)置以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理與基本醫(yī)療服務(wù)割裂的服務(wù)模式一定程度上造成了資源的浪費和效率低下。基于上述情況應(yīng)當投入更多的資源從疾病管理向以強調(diào)危險因素控制的健康管理轉(zhuǎn)變；要推廣適宜技術(shù)，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，提高服務(wù)效果；要合理利用有限的衛(wèi)生資源，確定服務(wù)重點人群，整合管理流程和服務(wù)提供，利用新技術(shù)提高服務(wù)效率。綜上所述，實施預(yù)防為主、醫(yī)防融合、風險管理、整合服務(wù)的工作策略。三、主要措施2015年至今，上海市啟動實施第四輪公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，實施糖尿病預(yù)防和服務(wù)診治體系建設(shè)重大項目，由交通大學附屬第六人民醫(yī)院會同市疾控中心、市眼防中心和萬達信息公司聯(lián)合組織實施。上海市衛(wèi)生和計劃生育委員分別于2017年2月和2018年8月，發(fā)布《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范－慢性病綜合防治》（2017年版）和《上海市糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)體系建設(shè)方案》。主要措施如下。1．建立醫(yī)防融合的服務(wù)體系：成立上海市糖尿病預(yù)防與診治指導中心"造成為區(qū)域性糖尿病規(guī)范診治中心每個區(qū)設(shè)立"區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心"，向?qū)?yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供培訓和技術(shù)指導，開展臨床篩查、診治和規(guī)范轉(zhuǎn)診。建立并完善與疾病預(yù)防控制專業(yè)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間職責明確、銜接有序、協(xié)同合作的糖尿病預(yù)防與診治工作機制和服務(wù)體系，促進慢性病患者按需轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)全程管理。2．加強社區(qū)能力建設(shè)，提高同質(zhì)化水平：開展社區(qū)糖尿病檢驗同質(zhì)化建設(shè)，糖尿病篩查人群檢測HbA1c、肝腎功能、尿微量白蛋白的檢測實行生化儀檢測方法統(tǒng)一標準，開展質(zhì)量控制，及時糾錯，整體提升本市糖尿病檢測質(zhì)量水平。對全市所有社區(qū)開展糖尿病及并發(fā)癥篩查技能及診療能力培訓，推廣糖尿病篩查及慢性并發(fā)癥篩查適宜技術(shù)，在上海市糖尿病預(yù)防與診治指導中心建立實訓基地，為來自全市二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員提供臨床進修，通過門診及住院實訓，進一步提高基層醫(yī)護人員糖尿病診療能力。3．加強高危人群管理：病高危人群評估為社區(qū)慢性病管理工作起點。對初篩發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群，鼓勵開展進一步的疾病篩查和診斷，確保疾病發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，提高糖尿病知曉率。對篩查出的糖尿病前期患者和新診斷患者，知情同意后納入管理。4．開展慢性并發(fā)癥篩查：對社區(qū)管理的糖尿病患者開展慢性并發(fā)癥篩查包括用音叉0g尼龍絲篩查周圍神經(jīng)病變、摸足背－脛后－腘動脈篩查下肢血管病變、微量白蛋白/尿肌酐比值及預(yù)估腎小球濾過率篩查糖尿病腎病眼底攝片篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。5．開展慢性病患者分類管理：將本市新診斷患者和控制不穩(wěn)定的高血壓、糖尿病患者作為重點對象，開展隨訪管理和年度評估，并按需及時轉(zhuǎn)診，同時為新病例提供技能培訓課程，為患者自我管理提供支持。對血壓和血糖控制穩(wěn)定的患者開展監(jiān)測管理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置。在疾病人群管理中增加了糖尿病合并高血壓患者的管理要求，提供更為精準的服務(wù)，并提高管理效率。6．加強自我管理支持：強調(diào)患者自我管理的效能評估并要求社區(qū)醫(yī)生為社區(qū)自我管理活動提供技術(shù)支持，促進患者慢性病防治管理的自主參與，推廣社區(qū)糖尿病同伴教育。7．信息化建設(shè)：基于"上海健康云"平臺為全市所有區(qū)提供糖尿病早發(fā)現(xiàn)和并發(fā)癥篩查信息化服務(wù)，建立糖尿病視網(wǎng)膜病變遠程篩查系統(tǒng)，建設(shè)二、三級醫(yī)療機構(gòu)適用的糖尿病專病系統(tǒng)，建設(shè)糖尿病綜合管理信息平臺，實現(xiàn)糖尿病隨防管理信息、診療信息、篩查信息和自主管理信息的共享和綜合利用，為患者提供服務(wù)結(jié)果線上查閱。四、初步成效1．提升基層能力：目前全市所有社區(qū)參加過市級培訓考核通過的糖尿病防治骨干人員超過人其中到市糖尿病預(yù)防和診治中心接受3個月進修培訓的超過100人糖尿病相關(guān)檢驗合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從項目初期不足上升到7全市已具備了開展同質(zhì)化糖尿病相關(guān)檢驗的能力全市所有社區(qū)掌握糖尿病慢性并發(fā)癥篩查技術(shù)，開展糖尿病視網(wǎng)膜病變遠程篩查[15]。2．疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療：2015至2017年完成了對101.1萬人群的糖尿病風險評估對32.5萬人開展了糖尿病篩查工作，發(fā)現(xiàn)了糖尿病患者和糖尿病前期患者共計8.5萬人對于目前社區(qū)管理的糖尿病患者為萬人群開展了慢性并發(fā)癥篩查，約占社區(qū)管理患者的1/3。通過疾病的早期發(fā)現(xiàn)和后續(xù)管理，可以顯著減少糖尿病前期患者向糖尿病轉(zhuǎn)變；糖尿病患者則可以不得或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。3．醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動，促進分級診療：個區(qū)共指定了30家二三級醫(yī)療機構(gòu)作為區(qū)糖尿病規(guī)范化診療中心，開展標準化建設(shè)，并與社區(qū)建立指導關(guān)系。篩查發(fā)現(xiàn)的新患者及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)進行診斷和規(guī)范化診療。通過并發(fā)癥篩查，發(fā)現(xiàn)了需及時轉(zhuǎn)診的糖尿病腎臟病變患者2萬余例嚴重的視網(wǎng)膜病變的患者有余，7％的重度視網(wǎng)膜病變患者已經(jīng)轉(zhuǎn)診得到及時救治。4．實時全程信息管理：推送，促進患者的社區(qū)管理；實現(xiàn)了糖尿病及其并發(fā)癥篩查工作進度和結(jié)果的實時查詢在全市社區(qū)部署了健康自測設(shè)備通過上海健康云APP市民可以進行糖尿病高危人群評估，接受早發(fā)現(xiàn)及并發(fā)癥篩查的市民可以查閱到篩查結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計，已有14.2萬市民注冊使用健康云APP，11.2萬接受并發(fā)癥篩查的市民使用社區(qū)健康自測設(shè)備進行自我管理。建立了全市糖尿病眼病遠程篩查系統(tǒng)，社區(qū)只需完成眼底攝片，由定點醫(yī)院進行遠程閱片。五、思考與討論2015年以來圍繞分級診療體系建設(shè)，上海構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療制度，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了標化工作量的精細化管理，簽約居民享有慢性病長處方、延續(xù)上級醫(yī)院處方、藥品配送、優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診等優(yōu)惠服務(wù)[16]。目前顯現(xiàn)的初步成效得益于上海衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合改革與糖尿病預(yù)防和服務(wù)診治體系建設(shè)雙重效應(yīng)。糖尿病防治是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)容，目前上海已簽約糖尿病患者76萬人。全市的糖尿病基本公共衛(wèi)生服務(wù)至少一半以上由家庭醫(yī)生團隊承擔，在診療服務(wù)中完成。糖尿病基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約制度的政策設(shè)計、流程和指標體系應(yīng)當力求渾然一體，最大程度實現(xiàn)整合和合理利用各方資源，疊加改革效應(yīng)。建立醫(yī)防融合的體系與服務(wù)模式是提升社區(qū)能力的必然選擇無論從技術(shù)手段還是供給模式，疾病預(yù)防控制和臨床都無法割裂。比如生活方式干預(yù)是預(yù)防手段同時也屬于非藥物治療，藥物治療應(yīng)當在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上才能獲得良好效果。上海通過服務(wù)體系建設(shè)，醫(yī)防融合的效果開始顯現(xiàn)，檢驗數(shù)據(jù)的標準化進一步夯實了疾病管理的基礎(chǔ)，并發(fā)癥的篩查使得糖尿病患者的管理包括用藥飲食護理等更加個性化增加管理黏性。預(yù)防為主是全程健康管理的核心策略我國糖尿病社區(qū)服務(wù)資源主要投入在患者管理。而從疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵措施是要投入更多資源開展以控制危險因素為主的健康教育和疾病篩查服務(wù)。通過糖尿病篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期患者，可以通過生活方式干預(yù)減少向糖尿病的轉(zhuǎn)歸；糖尿病患者可以及早診斷和治療。糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查對降低糖尿病致殘率和早死率、節(jié)約醫(yī)療費用有關(guān)鍵作用。以社區(qū)為基礎(chǔ)的篩查工作不僅增加了患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的滿意度，更引來二、三級醫(yī)療機構(gòu)積極參與，做好指導和銜接，及時接診到需要轉(zhuǎn)診的患者。篩查工作增加了糖尿病患者獲得衛(wèi)生服務(wù)的公平性，短期會造成衛(wèi)生服務(wù)利用增加，長期可以節(jié)約大量醫(yī)療費用。預(yù)防和診治服務(wù)的標準化是糖尿病防治顯效的關(guān)鍵糖尿病防治每個環(huán)節(jié)均應(yīng)遵循防治指南的要點。目前社區(qū)糖尿病管理人數(shù)快速上升，而知曉率控制率等防治效果指標未相應(yīng)提高糖尿病預(yù)防和診治服務(wù)的內(nèi)容、操作、流程、信息的標準化是服務(wù)質(zhì)量的保障，需由行政管理和專業(yè)技術(shù)人員共同重視，通過糖尿病預(yù)防和診治的全流程標準化建設(shè)，形成量效齊升的局面，才能真正實現(xiàn)人群糖尿病疾病的控制。在面臨居民需求增加和衛(wèi)生人力資源不足的情況下基層衛(wèi)生工作人員的工作量逐年遞增。應(yīng)對措施既包括體制機制的探索，如基于標化工作量的績效激勵機制、政府購買服務(wù)、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)等，也包括適宜技術(shù)的選擇與整合。有必要對現(xiàn)有的防治措施進行投入產(chǎn)出評估，根據(jù)循證依據(jù)，篩選并推薦投入產(chǎn)出好