糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案(2017年版)

消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，中國(guó)中醫(yī)藥出版社2007年出版。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。（3）主要體征：震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺(小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。（4）輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變QST和NCS中至少兩項(xiàng)異常。（5）排除了引起這些癥狀/或體征的其他神經(jīng)病變。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2013年發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南。（1）明確的糖尿病病史。（2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。（4下5、任1項(xiàng)常臨者5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異，斷病神。（5）排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根林-血毒確。（6）糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。（7）診斷分層：見下表確診臨床診斷疑似亞臨床

有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性或無癥狀但有2項(xiàng)以（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常（二）證候診斷1.氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。2.陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，欲。.，，。.，，。.痿。.不。法治.證痹、射。針灸治療：取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次，14日為1療程。2.陰虛血瘀證治法：滋陰活血、柔筋緩急推薦方藥芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減生白芍炙甘草干地黃當(dāng)歸、。：日1。4為1。.證痛推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏（先煎、甘草等。跳、絕每日1，4。.證絡(luò)、效。解日1，4為1。.證肉、。：日14為1。.證絡(luò)、。針灸治療：濕熱阻絡(luò)證取穴大椎、陰陵泉、曲池、內(nèi)庭、合谷、三陰每日1，4為1。太）法.法適應(yīng)癥：適用于各種證型，對(duì)寒凝血瘀證尤為適宜。禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。外合。、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。共為細(xì)末，每日1～2次，每次100，用1200毫升溫開水溶解后浸洗患處，溫度4℃，浸泡2～30分鐘14日為1療程?？蛇x用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。2.耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選2穴3穴。手法：中強(qiáng)刺激，留針15～30分鐘，以有酸脹感為度1日1次，14次為1療程。3用6號(hào)針3～4針3～4；針3～4，電5～0日1，4為1。平療。.療取。.法。，間20～30日1～24為1。）腰十間0～0日1～24為1。。（三）西藥治療國(guó)2型糖尿病防治指南（2013應(yīng)糖。點(diǎn).，除控。.肉射。.理足1～2查足可。②促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚液。、彈。溫過7間0～0。應(yīng)。價(jià)準(zhǔn).準(zhǔn)(分，7。少≥%?！??！?。分減少不足30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分－治療后積分）÷治療前積]×100。2癥狀判定標(biāo)(參《糖尿病中醫(yī)防治指南（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2007年。（1）單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少70。好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少30。無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分30。（2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》)（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2007年。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)n）=（療前積分-療后積分）÷療前積]×100%臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。（二）評(píng)價(jià)方法肌電圖評(píng)價(jià)-神經(jīng)反射評(píng)價(jià)可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分（MDN。1臨床癥狀積分（一）臨床癥狀積分表（1）主要癥狀

癥狀四肢疼痛四肢發(fā)涼力感覺減退肢軟麻木

輕偶爾疼痛，每2次以下每次10分鐘以內(nèi)偶爾發(fā)涼，近衣被即可緩解上2樓軟肢體感覺遲鈍，10g尼龍絲試驗(yàn)陰性偶爾麻木，每日2次以下每次10分鐘以內(nèi)

中經(jīng)常疼痛，每4次以下每次30分鐘以內(nèi)被0鐘0解上1樓軟肢體感覺遲鈍，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性經(jīng)常麻木，每日4次以下每次30分鐘以內(nèi)

重持續(xù)疼痛，每4次以上每次30分鐘以上，甚者不能緩解被0解行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟肢體感覺遲鈍，針刺試驗(yàn)才有感覺持續(xù)麻木，每日4次以上每次30分鐘以上，甚者不能緩解次要癥狀

肌肉萎縮氣短乏力神疲懶言五心煩熱肢體困重畏寒肢冷腰膝酸軟

行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟日常活動(dòng)中偶有日?；顒?dòng)中偶有偶有（每周1-2次）稍有，不影響活動(dòng)偶有感覺稍有，不影響活動(dòng)

肌肉輕度萎縮介于兩者之間介于兩者之間經(jīng)常（每周2次以上較明顯，活動(dòng)減少介于兩者之間較明顯，活動(dòng)減少

肌肉中度萎縮稍有活動(dòng)就感氣短乏力稍有活動(dòng)就有反復(fù)（每天都有發(fā)作癥狀明顯，不欲活動(dòng)需加衣覆蓋，比常人穿衣多癥狀明顯，不欲活動(dòng)頭暈耳鳴舌質(zhì)舌苔舌舌體脈舌下脈絡(luò)脈象

偶感（每周1-2次）經(jīng)（每周2次以上）反（每天都有發(fā)作）淡紅暗紅紫暗紅暗淡其他（如實(shí)記錄）薄白薄黃白膩黃膩其他（如實(shí)記錄）胖大胖大，邊有齒痕其他（如實(shí)記錄）青紫沉遲弦弦滑弦數(shù)結(jié)代澀其他（如實(shí)記錄）注：主要癥狀積分方法為輕2分，中4分，重6分；次要癥狀積分方法為輕1分，中2分，重3分。2.Toronto臨床評(píng)分（表2）表2：Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)癥狀分 反射分 感覺試驗(yàn)分足部疼痛 膝反射針刺覺發(fā) 麻 踝反射 溫度覺針刺感 輕觸覺無 力震動(dòng)覺共濟(jì)失調(diào)位置覺上肢癥狀注：癥狀分：出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，無為0分；反射分：每一側(cè)反射消失2分，減退1常0分4記1異常0高9。.價(jià)-價(jià)密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分（MDNS）療效判定標(biāo)準(zhǔn)（參考《神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表，王擁軍主譯制定2005年）密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分MDN）1臨床體格檢查：感覺：拇指的振動(dòng)覺10g絲的觸覺，拇指的針刺覺。肌力：手指展開，拇指伸展，踝關(guān)節(jié)背屈。。查 狀 分常 0覺 退 1失 2常0退1覺 失 2指g試指g試覺覺力

（0覺8～0） 0（0覺1～7） 1（0覺0） 2（0覺8～0） 0（0覺1～7） 1（0覺0） 2感0感2感 0感 2常 0力 1力 2動(dòng) 3左手指伸展肌肌力右拇指伸展肌肌力左拇指伸展肌肌力右髁背屈肌肌力左髁背屈肌肌力右側(cè)肱二頭肌反射左側(cè)肱二頭肌反射右側(cè)肱三頭肌反射左側(cè)肱三頭肌反射右側(cè)股四頭肌反射左側(cè)股四頭肌反射

正常 0輕到中度無力 1重度無力 2不能運(yùn)動(dòng) 3正常 0輕到中度無力 1重度無力 2不能運(yùn)動(dòng) 3正常 0輕到中度無力 1重度無力 2不能運(yùn)動(dòng) 3正常 0輕到中度無力 1重度無力 2不能運(yùn)動(dòng) 3正常 0輕到中度無力 1重度無力 2不能運(yùn)動(dòng) 3存在 0亢進(jìn) 1消失 2存在 0亢進(jìn) 1消失 2存在 0亢進(jìn) 1消失 2存在 0亢進(jìn) 1消失 2存在 0亢進(jìn) 1消失 2存在 0亢進(jìn) 1消失 2右側(cè)跟腱反射左側(cè)跟腱反射

存在 0亢進(jìn) 1消失 2存在 0亢進(jìn) 1消失 21.計(jì)算方法：感覺損傷得分=左右兩側(cè)感覺檢查項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和肌力得分=左右兩側(cè)肌力檢查項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和反射得分=左右兩側(cè)反射檢查項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和體格檢查得分=感覺損傷得分+肌力得分+反射得分2.臨床體格檢查部分：最低得分0