糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版

糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版學(xué)消渴病痹癥〔糖尿病周圍神經(jīng)病變〕中醫(yī)診療方案〔2021年版〕一、診斷〔一〕疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?糖尿病中醫(yī)治指南?〔華中藥會(huì)糖病會(huì)，國(guó)醫(yī)藥，2007年出版〕?！?〕病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史?！?〕主要病癥：四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無(wú)力和萎縮等。〔〕主要體征：震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué) 小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等?！病齿o助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QS和NC中至少兩項(xiàng)異常。〔〕排除了引起這些病癥和或體征的其他神經(jīng)病變。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)照中醫(yī)會(huì)糖病分會(huì)2021年發(fā)布的?中國(guó)2型糖病防指南??！?〕明確的糖尿病病史?！?〕在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。〔〕臨床病癥和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。〔〕有臨床病癥〔疼痛、麻木、感覺(jué)異常等〕者，以下項(xiàng)檢查〔踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)〕中任1常無(wú)臨病者，項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。〔〕排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變〔神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變〕、腦堵塞、格林巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變〔靜脈栓塞、淋巴管炎〕等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。〔〕糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DS的臨床診斷主要依據(jù)臨床病疼痛麻木感覺(jué)異等。床診有疑問(wèn)，可做神傳導(dǎo)功檢查。〔〕診斷分層：見(jiàn)下表wo美整理版糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版學(xué)確診 有DS病癥或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常有DS病癥及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)病癥但有2項(xiàng)以上臨床診斷

〔含2〕征陽(yáng)性疑似 有DS病癥但無(wú)體征或無(wú)病癥但有項(xiàng)體征陽(yáng)性亞臨床無(wú)病癥和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常〔二〕證候診斷1氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。2陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚枯燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。3寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末痛得溫減遇痛增下為著，夜更；疲乏，寒怕，清溏，尿浮腫舌暗淡有點(diǎn)，白滑脈細(xì)澀。4痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有處足如棉肢困倦頭如裹，蒙不，多肥，粘乏，悶呆，脹適，便滯。質(zhì)暗，體胖有痕，白膩，沉或澀。5肝腎虧虛證：肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽(yáng)痿不舉，松搖，暈鳴，質(zhì)，苔或苔脈沉無(wú)。6濕熱阻絡(luò)證：肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心口，面晦，大黏，便黃，紅苔膩脈滑。法治1氣虛血瘀證治法：氣血、瘀痹薦方：陽(yáng)還湯減。黃、歸尾赤、川、龍、仁、花、殼川牛等或具同成的中藥如川嗪射液黃注射〕。針灸治：取穴：、氣海、足三陰交；手：捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次，1日為1療程。2陰虛血瘀證治法：陰血、筋急推薦方：藥甘湯桃紅物加。生白芍炙甘、地黃當(dāng)、芎、木、懷膝炒枳等或有同成的中藥如生注劑〕。wo美整理版糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版學(xué)針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次。1日為1程。3寒凝血瘀證治法：經(jīng)寒、絡(luò)痛薦方：歸四湯減。當(dāng)、赤、枝、辛通草干、制香、沒(méi)、制烏先煎〕、甘等。灸治：穴：關(guān)曲池腎、門、陽(yáng)、環(huán)跳 、陽(yáng)陵、絕、照、臨泣手：施轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，有脹感度出針加。每日1，1次療程。4痰瘀阻絡(luò)證治法：痰血、痹絡(luò)薦方：迷茯丸活絡(luò)靈加。茯、半夏枳、生仁、歸、參制乳、沒(méi)藥蒼、芎、、甘草。具有類效的成藥如塞通膠、丹注劑〕。灸治：穴：谷曲池脾、三里三俞、陰、豐、解溪、太；法：捻平補(bǔ)瀉以酸脹為，出后灸。日 1次，14次為1程。5肝腎虧虛證治法：補(bǔ)腎、髓肉推薦方：骨丸減龜板黃、母、地、山肉白芍鎖、膝、歸炒枳等。針灸治：穴：俞脾俞腎、三里三交、山扶兔手：等刺，補(bǔ)法以酸脹為，針后灸每日1次，1日為1療程。6濕熱阻絡(luò)證治法：熱濕，血絡(luò)薦方：妙散減黃柏蒼、膝、苡、苦、連、芩、桃仁、薢澤瀉。灸治：熱阻證穴大、陵、曲、、合、陰交、太溪、老。手：捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉以有脹為度出后加。日 1次，1次為1個(gè)療程?！舶娜⊙ㄌ?、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太沖、行間等，用于氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證?！场捕称渌嗅t(yī)特色療法1熏洗〔蒸〕法wo美整理版.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版.學(xué)適應(yīng)癥：適用于各種證型，對(duì)寒凝血瘀證尤為適宜。禁忌癥：過(guò)敏體質(zhì)、皮膚有破損者。不良反響：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。應(yīng)對(duì)措施：①控制水溫、熏洗時(shí)間；②停止使用；③燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；④皮膚瘙癢者可抗過(guò)敏治療；⑤對(duì)于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。 共為細(xì)末，每日1～2次，每次100，用1200毫升溫開(kāi)水溶解后浸洗患處，溫度 4℃，浸泡20～30分鐘，1日為1療程?？蛇x用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。2耳針?。焊纹⒛I、、骨神、、神、感每次選 2穴～穴。手法：中強(qiáng)刺激，留針1～3分鐘，以有酸脹感為度。1日1次，14次為1療程。3電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽(yáng)陵泉。手法：用2號(hào)長(zhǎng)針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進(jìn)針～寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴，進(jìn)針～寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針～寸，陽(yáng)陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電1～20分鐘，每日1次，1次為1個(gè)療程。根據(jù)病情需要和臨床病癥，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能治療儀等。4離子導(dǎo)入治療用于種型。據(jù)個(gè)證，以用不成的中，煎濃，取藥液行頻子導(dǎo)治。5推拿療法適應(yīng)癥適于各證。肢麻：肩井、捏臂、三、合部筋，點(diǎn)肩髃、曲等，搓揉肩來(lái)數(shù)遍每按摩間2～3分鐘，每日～2，1次為1療程?！惭ㄎ缓褪址ǚ珠_(kāi)描述〕下肢麻：承、昆肌，揉、承門部筋點(diǎn)腰陽(yáng)關(guān)、跳足三里、中、承山解交搓腓腸數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。每次按摩時(shí)間2～3分鐘，每日～2次，1次為1療程。禁忌癥合嚴(yán)重科疾等適合拿。wo美整理版糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版學(xué)〔三〕西藥治療根據(jù)?中國(guó)2型糖指?〔221年〕應(yīng)神經(jīng)修復(fù)、抗化激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物，合理選用口服降糖藥及胰島素，使血控制在正?；蚪咏?。〔四〕護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1心理護(hù)理：關(guān)心開(kāi)導(dǎo)病人，使病人對(duì)己病情一正的認(rèn)，解除必要恐、焦和極悲情，立戰(zhàn)疾的信，極配治，控制血糖減此病發(fā)及開(kāi)。可采用耳埋豆、足底壓法善理癥。2密切觀察病情：觀察有無(wú)雙疼及感異，夜間是否重有無(wú)肉力和縮四肢端無(wú)呈套襪樣感，時(shí)做體，看無(wú)反射減或消，有以病，及報(bào)醫(yī)，給對(duì)治療防疾病展。3加強(qiáng)足部護(hù)理①足部查每天察足～2次，注意部膚顏、度改；查間、甲足底膚無(wú)水、眼紅腫甲炎、瘍壞死；估足感覺(jué)退麻木刺的程；背脈搏有減弱皮是否燥。可用震覺(jué)查儀。促進(jìn)部液循：天注保暖防止使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)。可選用頻譜儀。③選擇適宜的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。④保持足部清潔，防止感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫不超過(guò)37，時(shí)間2～3分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。預(yù)防傷指導(dǎo)人要赤或拖走路以扎傷足有疾，應(yīng)及時(shí)治。、療評(píng)價(jià)〔一〕價(jià)準(zhǔn)1證侯判定標(biāo)準(zhǔn)參考?糖尿病中醫(yī)防治指?〔中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年〕。臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿病癥、體征消失或根本消失，證候積分減少≥90。效：體、涼疼、病、體明改善證積分少≥ 70。效：體、涼疼、病、體均好轉(zhuǎn)證積分少≥ 30。無(wú)效：體、涼疼、病、體均明顯善甚或重證候分wo美整理版糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版 減少缺乏30。注：計(jì)算公式〔尼莫地平法〕為：〔治療前積分－治療后積分〕÷治療前積分×100%。2病癥判定標(biāo)準(zhǔn)參考?糖尿病中醫(yī)防治指?〔中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年〕?！?〕單項(xiàng)病癥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療前患有的病癥明顯改善，積分減少≥70。好轉(zhuǎn)：治療前患有的病癥減輕，積分減少≥30。無(wú)效：治療前患有的病癥未減輕或加重，積分≤30%〔2〕中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考?糖尿病中醫(yī)防治指南?〔中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，200年〕。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)〔〕=[療前積分療后積分〕÷療前積分×100%臨床痊愈：病癥、體征消失或根本消失，積分減少≥90。顯效：床癥、征明改，積減≥70。效：床癥、征有好，分少≥30。效：床癥、征無(wú)明改，或加，分減缺乏 30?！捕硟r(jià)法肌電圖價(jià)神經(jīng)反射評(píng)價(jià)可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分〔MD。1臨床病癥積分〔一〕臨床病癥積分表〔表1病癥 輕 中 重偶爾疼痛，每日2次經(jīng)疼痛每日4次持續(xù)疼痛，日次四肢疼痛以下，每次10分鐘以以下，每次3分鐘以以上，每次3分鐘以四肢發(fā)涼

偶爾發(fā)涼，近衣被即可緩解

上，甚者不能緩解經(jīng)常發(fā)涼，近衣被30持續(xù)發(fā)涼，近衣被60分鐘-0鐘可緩解分鐘以上不能緩解主肢軟無(wú)力

行走無(wú)力，上2即感下肢發(fā)軟

層樓行走無(wú)力，上樓即感下肢發(fā)軟

行走無(wú)力，平地步行即感下肢發(fā)軟要癥

感覺(jué)減退

肢體感覺(jué)遲鈍，尼龍絲驗(yàn)性

10g肢體感覺(jué)遲鈍，尼龍絲驗(yàn)性

10g肢體感覺(jué)遲鈍，針刺驗(yàn)才感覺(jué)狀 偶爾麻，日2次經(jīng)麻木每日4次持續(xù)麻木，日次肢軟麻木以下，每次10分鐘以以下，每次3分鐘以以上，每次3分鐘以上，甚者不能緩解wo美整理版神疲懶言次次糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案神疲懶言次次肌肉萎縮氣短乏力

行走無(wú)力，平地步行肌肉輕度萎縮即感下肢發(fā)軟日?；顒?dòng)中偶有 介于兩者之間日?；顒?dòng)中偶有 介于兩者之間

肌肉中度萎縮稍有活動(dòng)就感氣短乏力稍有活動(dòng)就有五心煩熱次 偶有〔每周1-2〕經(jīng)?！裁恐艽我陨戏磸?fù)〔每天都有發(fā)作要肢體困重稍有，不影響活動(dòng)癥 偶有感覺(jué)狀 腰膝酸軟稍有，不影響活動(dòng)

較明顯，活動(dòng)減少介于兩者之間較明顯，活動(dòng)減少

病癥明顯，不欲活動(dòng)需加衣覆蓋，比常人穿衣多病癥明顯，不欲活動(dòng)頭暈耳鳴偶感〔每周1-2〕經(jīng)?！裁恐?次以上〕〔每天有發(fā)作〕舌質(zhì)舌苔舌舌體脈舌下脈絡(luò)

淡紅暗紅紫暗紅暗淡其〔如實(shí)錄〕薄白薄黃白膩黃膩其〔如實(shí)錄〕胖大胖大，邊有痕其〔如實(shí)錄〕青紫沉遲弦弦滑脈象 弦數(shù)結(jié)代澀其〔如實(shí)錄〕注主要病積分方為輕：2分，：分，重：分；次要病癥積分方為輕：1分，：2分，：分。2〕表2：Tor分系統(tǒng)病癥分反射分 感覺(jué)試驗(yàn)分足部疼痛膝反射針刺覺(jué)發(fā)麻踝反射溫度覺(jué)wo美整理版糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版學(xué)針刺感 輕觸覺(jué)無(wú)力震動(dòng)覺(jué)共濟(jì)失調(diào)位置覺(jué)上肢病癥注：病癥分：出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，為0；射分每側(cè)反消失2，減退1分，正常0分，最高分分；感覺(jué)試驗(yàn)分：每出現(xiàn)一次異常記1無(wú)異常0分；得分高，經(jīng)能受越重。分高19分。3肌電圖評(píng)價(jià)神經(jīng)反射評(píng)價(jià)密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分〔MDNS療效判定標(biāo)準(zhǔn)：〔參考?神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表?，王擁軍主譯制定，200年〕密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評(píng)分〔 MDNS1臨床體格檢查：覺(jué)拇振覺(jué)，10絲的觸覺(jué)，拇指的針刺覺(jué)。肌力：手指展開(kāi)，拇指伸展，踝關(guān)節(jié)背屈。反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，股四頭肌反射〔膝反射〕，跟腱反射。臨床體格檢查 臨床病癥 得分正常 0右拇指振動(dòng)覺(jué) 減退 1消失 2正常0減退1左拇指振動(dòng)覺(jué) 消失 2正?！?0次中感覺(jué)～10次〕 0右拇指10絲測(cè)試 減退〔10次中感覺(jué)～次〕 1消失〔10次中感覺(jué)0次〕 2正?！?0次中感覺(jué)～10次〕 0左拇指10絲測(cè)試 減退〔10次中感覺(jué)～次〕 1消失〔10次中感覺(jué)0次〕 2右拇指背側(cè)的針刺覺(jué)左拇指背側(cè)的針刺覺(jué)右手指伸展肌肌力

有疼痛感0無(wú)疼痛感2有疼痛感 0無(wú)疼痛感 2正常 0輕到中度無(wú)力 1重度無(wú)力 2不能運(yùn)動(dòng) 3wo美整理版糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2018版正常 0左指肌力右指肌力左指肌力右髁背屈肌肌力左髁背屈肌肌力右側(cè)肱二頭肌反射左側(cè)肱二頭肌反射右側(cè)肱三