淺談影響調(diào)車作業(yè)安全因素及應(yīng)對措施實用文檔

畢業(yè)設(shè)計（論文）論文題目中間站調(diào)車作業(yè)安全的思考指導(dǎo)教師設(shè)計人班級12級鐵道交通運營管理班二0一四年八月二十日華東交通大學(xué)成人教育學(xué)院目錄\h\z\u摘要iAbstractii第一章緒論1第二章安全飛行22.1安全飛行的重要性22.2影響安全飛行的相關(guān)因素4第三章影響飛行安全的因素73.1人為因素73.1.1飛行機(jī)組因素7其他因素93.2環(huán)境因素103.2.1氣象環(huán)境103.2.2社會環(huán)境113.3設(shè)備因素133.4管理因素14第四章總結(jié)與展望15參考文獻(xiàn)16致謝17第一章緒論改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)得到了快速的發(fā)展，百姓生活水平日益提高，越來越多的人們選擇飛機(jī)作為主要的交通工具，中國也正從民航大國向民航強(qiáng)國轉(zhuǎn)型。航空運輸以方便、快捷的優(yōu)勢吸引著大量的旅客。世界間的距離隨之“縮短”，朝發(fā)夕至已成為不爭的事實，然而航空安全一直是困擾著人們選擇出行的一大難題。在航空運輸發(fā)展的初期，由于科學(xué)技術(shù)較為落后，因飛機(jī)本身的機(jī)械故障而引發(fā)的飛行事故居高不下，占據(jù)主要原因。近幾十年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新材料的大量使用，飛機(jī)已是高新科技的代表作，自身的安全系數(shù)不斷提高，但人為因素而造成的航空事故比例大大增加。有人將1960年到2000年，每年的航班數(shù)，墜毀飛機(jī)數(shù)，所占百萬分之?dāng)?shù)做了一個統(tǒng)計。每年的墜毀飛機(jī)數(shù)年代越早墜毀越多，1960年墜毀了45架，1963年20架，1985年墜毀25架，2000年墜毀16架。每百萬墜毀率是，1960年為百萬分之三點五，1963年墜毀率最高，為百萬分之十二點五，1965年下降到百萬分之七，以后逐年下降，到1985年的時候不到百萬分之一。為什么？主要是因為各種類型的飛機(jī)越來越先進(jìn)，不斷消除各種容易出事的因素，自動化漸漸代替人工操作。因此，人為因素的問題成為制約航空安全的最大障礙。這一現(xiàn)象已引起業(yè)內(nèi)專家的高度重視，于是逐漸探索出通過加人為因素管理，從而有效降低人為因素的不安全隱患，達(dá)到提高航空安全水平的目的。本文將從以飛行安全為主題，考慮影響飛行安全的人為因素，氣象因素。從而降低飛行事故，提高飛行安全系數(shù)，做到真正的飛行安全。第二章安全飛行2.1安全飛行的重要性“保證安全第一，改善服務(wù)工作，爭取飛行正?！笔侵芏鱽砜偫砩皩γ窈焦ぷ鞯闹匾尽Ｋ赋隽嗣裼煤娇帐聵I(yè)的工作核心，揭示了民用航空事業(yè)的發(fā)展規(guī)律，是搞好民用航空事業(yè)的基本原則。同時，也提出了安全飛行的重要性。在民航工作的眾多矛盾中，安全是主要矛盾。在整個民航矛盾體系中，它起著支配和決定的作用。正是安全的支配和決定作用，要求民航工作必須抓住它，否則找不到重點、把握不住中心，眾多矛盾也就無法順利和有效的解決。保證飛行安全是一個十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到的人、機(jī)、環(huán)境因素相當(dāng)多。隨著科學(xué)的發(fā)展飛機(jī)系統(tǒng)越來越先進(jìn)，飛機(jī)，環(huán)境產(chǎn)生的飛行事故越來越少，反而倒是先進(jìn)的飛機(jī)系統(tǒng)減少了飛行員的大部分工作壓力，時間久了就會使飛行員產(chǎn)生依賴心理，越來越多的飛行員依靠自動駕駛，導(dǎo)致飛行員的決斷遲鈍，隨著時間的推移，飛行員也是正在喪失他們的駕駛技術(shù)。最明顯的例子就是，有一家國航的飛機(jī)從上海飛往舊金山，途中有一架發(fā)動機(jī)失效，飛行員沒有采取正確的操作程序，而是讓自動駕駛?cè)ソ鉀Q這個問題，自動駕駛就是想按照預(yù)定的路線繼續(xù)飛，機(jī)組成員沒有想想為什么發(fā)動機(jī)失效。幾分鐘后情況繼續(xù)惡化，飛機(jī)即將進(jìn)入螺旋狀態(tài)，這時機(jī)長才采取措施斷開自動駕駛。幸運的是最終機(jī)長解決了這個問題！這個例子充分證明飛行人員過度依賴自動駕駛導(dǎo)致航空決斷延遲。同時也會喪失他們的飛機(jī)駕駛技術(shù)。從飛行員自身放面來講，要保證飛行安全，就要做到以下三個方面：一、飛行作風(fēng)建設(shè)。飛行員要加強(qiáng)自己的作風(fēng)，要做到毋以善小而不為，勿以惡小而為之。意思就是要改掉自己的不良生活習(xí)慣，一個小小的不好的習(xí)慣，有可能導(dǎo)致一場大的災(zāi)難。做事不能馬馬虎虎，要想我們做檢查單一樣。每一次都要確保萬無一失，如果我們認(rèn)為那樣就行，那樣應(yīng)該差不多，這是一個很不好的習(xí)慣。飛行作風(fēng)的強(qiáng)弱直接關(guān)系到飛行安全，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)也是安全生產(chǎn)的必備條件。細(xì)節(jié)決定成敗，一個看似不經(jīng)意的細(xì)節(jié)，卻往往對結(jié)果有著舉足輕重的作用。試想如果飛機(jī)上缺少一個螺絲釘，幾張認(rèn)為這個無關(guān)緊要，可是如果飛機(jī)在高空中飛機(jī)的速度有那么大，很有可能導(dǎo)致一場災(zāi)難的發(fā)生。從飛行前一天的了解任務(wù)，到飛行前準(zhǔn)備，直接準(zhǔn)備，飛行實施，航后講評，無不體現(xiàn)出飛行作風(fēng)的好壞。大的方面如按時進(jìn)行航前機(jī)組協(xié)作，標(biāo)準(zhǔn)程序和標(biāo)準(zhǔn)喊話的執(zhí)行，在飛行的每一個階段運用正確合理的操縱方法，這是好的飛行作風(fēng)的直接體現(xiàn)。同時，很多看似細(xì)小的事，卻也能影響一個航班的正常執(zhí)行，如飛行前一天機(jī)組之間的交流，應(yīng)該確保機(jī)組每個成員都熟悉各自的任務(wù)，了解其他成員的動態(tài)，就可以避免誤班和遲到等情況。要培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)，就必須從點點滴滴的小事抓起。作為飛行員來說，飛行作風(fēng)是飛行安全的最基本保證，沒有飛行作風(fēng)飛行技術(shù)也就是無稽之談，沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，技術(shù)和其他能力就不可能達(dá)到較高的高度，更難以保證安全的飛行。任何一名優(yōu)秀的飛行員他都有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳钭黠L(fēng)。飛行作風(fēng)也是一個集體的整體面貌，它是由老到新，薪火相傳，一個單位傳承的素質(zhì)體現(xiàn)。它必須相互傳教，相互監(jiān)督，才能形成。近朱者赤，近墨者黑。而飛行作風(fēng)好的集體，安全成績必然就好，飛行作風(fēng)差的集體，自然也就難以保證安全。因此飛行作風(fēng)的建設(shè)不但能影響個人，還能影響到整個集體，是保證飛行安全的重中之中。專業(yè)理論學(xué)習(xí)。有扎實的飛行理論基礎(chǔ)和對所飛機(jī)型手冊的全面掌握。作為一名飛行設(shè)備管理者，對飛行原理及所飛機(jī)型知之不多、理解不深，即使是天天在做程序飛行也是源于死記硬背，安全隱患在所難免，遇到復(fù)雜問題、緊急情況必然不知所措。對于年輕的飛行員來講，飛行原理的記憶應(yīng)該是優(yōu)于他人的，剛剛參加工作正是把所學(xué)知識應(yīng)用在實際當(dāng)中的最好時期。對于在飛行中所采取的各種措施，所做的各種動作及操縱都要上升到理論的境地去思考，這樣不僅有利于更好地掌握飛行技能，而且有利于良好飛行習(xí)慣的養(yǎng)成。對于現(xiàn)有手冊的學(xué)習(xí)一定要不厭其煩，隨著飛行經(jīng)歷的積累，對手冊所述內(nèi)容的理解便會有更進(jìn)一步的提高。同時學(xué)習(xí)要有主有次，對于飛機(jī)設(shè)備重要的線路圖一定要印在腦海里。良好的理論基礎(chǔ)將促使飛行員在程序飛行中更穩(wěn)健、更有信心，進(jìn)而更準(zhǔn)確迅速地去做每個動作。日常安全管理。安全管理是一項系統(tǒng)工程，教育先行是必要的，也是必須的。安全管理就是要時時講，天天講，月月講，年年講，不厭其煩地講。每年，都要開展很多活動，目的就是要讓大家時時繃緊安全這根弦，防止松懈麻痹思想的產(chǎn)生。長期穩(wěn)定的安全形勢，極有可能造成人們思想上的松懈，有很多不安全的因素，也有可能成為一種固化思維潛伏下來，這種情況多發(fā)生在老飛行員身上，因為他們駕駛了很多年的飛機(jī)也沒出事故，內(nèi)心的自信心強(qiáng)大過了頭，認(rèn)為空難不可能發(fā)生在他們上。克服這種情況的最好辦法，就是進(jìn)行安全教育，在教育的同時讓大家相互交流，創(chuàng)造一種檢查自身，發(fā)現(xiàn)錯誤的氛圍。只有對安全有了足夠的認(rèn)識，才能談得上如何保證飛行安全。影響飛行安全的因素相當(dāng)多，有的甚至難以預(yù)料和想象，因此，保證飛行安全也就成了一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。但人在各種因素之中始終還是占據(jù)著主導(dǎo)的位置，只要以人為本，提高人的安全意識，完善人的安全水平，加強(qiáng)人的安全教育，就可以最大限度的保證飛行安全。2.2影響安全飛行的相關(guān)因素圖2.15M模型如圖所示，影響飛行安全的主要因素有人，機(jī)，環(huán)境。以下就對這些內(nèi)容具體分析。民航是典型的高風(fēng)險行業(yè)，其高風(fēng)險在于航空活動是高速、高空的位移，稍有不慎，就會機(jī)毀人亡，給國家和人民生命財產(chǎn)造成不可挽回的損失。飛行事故一直伴隨著民航事業(yè)的發(fā)展。目前，新中國民航已經(jīng)發(fā)生了42起運輸飛行事故和96起通用飛行事故，損失運輸飛機(jī)42架、通用飛機(jī)97架，死亡人數(shù)達(dá)1559人。因此，行業(yè)性質(zhì)決定了飛行安全是民航的永恒主題，確保飛行安全是民航工作的重中之重，沒有安全，民航的一切都無從談起。當(dāng)今，威脅民用航空安全主要有三大因素：很難預(yù)測的突發(fā)天氣等自然因素。飛機(jī)在飛行中無時無刻不受氣象條件的影響。例如：云量的多少、云底的高低、厚薄、直接影響飛行視程和飛機(jī)的起降；飛機(jī)在空中飛行時，飛機(jī)積冰、顛簸或遭受雷擊可能危及飛行安全，氣溫超過一定限度，將影響飛機(jī)的載量，惡劣的能見度直接影響飛機(jī)的起飛和著陸。風(fēng)會改變飛機(jī)的上升、下滑率和滑跑距離，冰雹會打壞飛機(jī)和其他地面設(shè)施等。據(jù)東北地區(qū)民航各航站飛機(jī)放行情況統(tǒng)計，僅天氣原因所造成的航班延誤就占航班延誤總數(shù)的41％，可見天氣因素對飛行的影響是很大的。影響飛行的主要天氣因素有雷雨云、低云、大風(fēng)、雷暴、冰雹、空中中度以上顛簸、云中中度以上積冰、低空風(fēng)切變及低能見度等。那么這些天氣因素究竟是如何形成的？對飛行有什么樣的影響呢？簡單地說，由于大氣在運動過程中受熱不均或緯度不同，大氣中的冷暖空氣會產(chǎn)生相對的垂直運動和水平運動，特別是當(dāng)有大規(guī)模系統(tǒng)性垂直運動時，造成大氣的對流性不穩(wěn)定。當(dāng)水汽條件具備，就會產(chǎn)生強(qiáng)大的雷雨云系。這種云中有大量的正負(fù)電荷，形成巨大的正負(fù)電場，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的放電現(xiàn)象，當(dāng)飛機(jī)進(jìn)入這一區(qū)域航行時就有遭到雷電轟擊和雹砸的可能。強(qiáng)烈的上升下降氣流，可使飛機(jī)產(chǎn)生左右搖擺，前后沖擊，上下顛簸和機(jī)身震抖的現(xiàn)象，強(qiáng)大的氣流更甚至?xí)w機(jī)上下拋動五十米以上。這些情況輕則會干擾飛行員正常操縱，影響飛行任務(wù)的完成;嚴(yán)重時還會損壞飛機(jī)，使飛機(jī)結(jié)構(gòu)改變，甚至解體，危及飛行安全。尤其是當(dāng)飛機(jī)低空近進(jìn)或著陸飛行時，會發(fā)生因飛機(jī)動態(tài)失速而墮地，造成不可挽回的損失。另外當(dāng)飛機(jī)穿越冷卻云層時，有產(chǎn)生飛機(jī)積冰的可能。對于沒有自動除冰設(shè)備的中小型飛機(jī)來說，如果積冰嚴(yán)重，飛機(jī)暴露部位的機(jī)械部件會因冰覆蓋而失去功能，使得飛機(jī)的空氣動力性能改變，飛行員無法控制飛機(jī)，這是極其危險的。第一，由于飛機(jī)本身故障的因素。第二，從事民用航空工作人員的工作失誤、安全意識薄弱等人為因素。民航人為因素研究，是與民航飛行員職業(yè)安全意識密切相關(guān)的一個研究領(lǐng)域，是當(dāng)今世界民航界的一個熱門研究領(lǐng)域。1986年，國際民航組織(InternationalCivilAviationOrganization)作出了“關(guān)于飛行安全與人的因素”的A26-9號決議[1]。之后，國內(nèi)外民航界積極地對航空活動中相關(guān)的人，尤其是飛行員、空管人員及機(jī)務(wù)人員進(jìn)行研究。通過研究人與硬件、軟件、環(huán)境以及其他人之間的相互關(guān)系，研究人自身的優(yōu)勢和局限，研究人的錯誤的性質(zhì)、類型和來源，以尋求航空活動中人與硬件、軟件、環(huán)境以及其他人等要素的最佳匹配，尋找預(yù)防與克服人的錯誤的措施，最終達(dá)到提高安全系數(shù)、保障飛行安全的目的。隨著科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，飛機(jī)的可靠性不斷提高，民航飛行安全的本質(zhì)安全化水平將進(jìn)一步提升，人為因素在未來的飛行安全中起著更加重要的作用，民航飛行安全水平將更多地取決于航空工作人員所采取的安全行為，而員工的安全行為又往往取決于其職業(yè)安全意識的強(qiáng)弱。從飛行安全角度，預(yù)防和控制民航工作人員不安全行為的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防飛行事故的發(fā)生，對保證民航飛行安全有著重要的現(xiàn)實意義。人是飛行安全的主導(dǎo)。在影響飛行安全的人、機(jī)、環(huán)境三個要素中，“人”處于主導(dǎo)和支配的地位。設(shè)備、技術(shù)、規(guī)章都是保障航空安全的重要因素，但是只有這些并不能保證飛行的安全，還必須要求使用設(shè)備、掌握技術(shù)和執(zhí)行規(guī)章的人具有良好的安全意識和高度的責(zé)任感。機(jī)組資源是一個系統(tǒng)，需要充分利用系統(tǒng)原理，使安全管理系統(tǒng)化，同時時刻保持機(jī)組的積極性和主動性，才能保證安全管理系統(tǒng)的良性發(fā)展。第三章影響飛行安全的因素3.1人為因素3.1.1飛行機(jī)組因素根據(jù)資料記載，飛行事故中人為因素占到總事故率的58%～97%[2]，這與飛行員心理因素有著密切關(guān)系，因此我們必須重視飛行員的心理健康水平，加強(qiáng)飛行員心理能力的訓(xùn)練。飛行能力是各種心理品質(zhì)的綜合，要提高飛行能力，就要從心理品質(zhì)的訓(xùn)練抓起，以減少因心理因素造成的飛行事故，保障飛行安全。以飛行員為基準(zhǔn)進(jìn)行劃分，大致可以分成外部和內(nèi)部因素。內(nèi)部因素：生理因素的制約——如缺氧、載荷過載、失壓、錯覺、振動及噪音等，使得飛行員的體力消耗過大，進(jìn)而導(dǎo)致精力分散，從而影響了飛行員正常的飛行技能；飛行員的情緒波動制約——如由于某些外部因素（跟親人發(fā)生爭執(zhí)、職位的變動等等）而誘導(dǎo)的飛行員在情緒上的波動；技術(shù)因素的制約——例如剛剛休假回來，長時間不操作飛機(jī)導(dǎo)致飛行技能下降等等；外部因素：環(huán)境因素的制約——這里的環(huán)境包括了高度、溫度、濕度、噪音、天氣（能見度、風(fēng)向風(fēng)速，云等等）、空中交通管制和組織管理等要素的變化的制約；飛機(jī)本身的制約——飛機(jī)的故障概率不是一個定數(shù)或常量，任何一個系統(tǒng)和部件的故障都會對飛行安全產(chǎn)生影響，并影響飛行員的工作狀態(tài)。從總體來說，內(nèi)因決定著事情的最終結(jié)局，某些外因可以被內(nèi)因解除，這是不爭的事實。然而一個訓(xùn)練有素的飛行員應(yīng)該是：在各種內(nèi)部和外部的因素的制約下，能夠迅速的尋找一個平衡的支撐點，從而迅速解決問題。然而要想成為這樣的飛行員的必須要素之一就是：良好的心理素質(zhì)。飛行活動中飛行員的一般心理活動可以簡單扼要概括為：完成任務(wù)的動機(jī)和目的→知覺與發(fā)現(xiàn)→信息處理→判斷或決斷→執(zhí)行→反饋→評估[3]。上述的心理活動在正常飛行過程中對大多數(shù)的飛行員都是可以實現(xiàn)的。但是，飛行中一旦出現(xiàn)特殊情況時，這才是挑戰(zhàn)飛行員的心理素質(zhì)的處境，因為人在高空時，尤其是聽到飛機(jī)發(fā)動機(jī)轟鳴的聲音心里就會緊張起來，心里一緊張就會導(dǎo)致一系列問題，比如飛行技能下降，做錯誤的決定。通過研究，安全專家發(fā)現(xiàn)一個很耐人尋味的問題：一旦飛行中某些不期而遇的困境出現(xiàn)時，有些飛行員首先丟失了完成任務(wù)的動機(jī)和目的，而有些飛行員則很清醒從容。殊不知，在特殊情況下，一個訓(xùn)練有素的飛行員的心理活動流程，仍然是建立在正常飛行心理活動的基礎(chǔ)上的。當(dāng)然，飛行中的有些特殊情況是屬于“前無古人，后無來者”（有些夸張的說）的處境，但是，任何事物和事件之間多多少少存在這樣和那樣的聯(lián)系，我們可以通過不斷的類比、分析、評估和判斷，總能改善一些處境。因此，優(yōu)秀的飛行員應(yīng)對這種處境時，應(yīng)該是冷靜的和理智的，而不是單純在駕駛艙里大呼：“哦！天呀！怎么回事？發(fā)生什么事情了？”“Oh!Mygod!”這種毫無意義的感嘆只是對有限時間的浪費。有很多的不安全的事件，可以證明飛行員的心理素質(zhì)對處理飛行中遇到的不利出境的影響是如何的關(guān)鍵。這里，僅列舉一個很正面的例子。1958年10月17日，隸屬于前蘇聯(lián)Aeroflot航空公司的TupolevTu-104A(飛機(jī)注冊號sssr-42362)飛機(jī)從北京飛往莫斯科[4]，途經(jīng)Omsk（前蘇聯(lián)境內(nèi)）時，由于飛機(jī)設(shè)計上的缺陷（在高高度時，在遇到氣流擾動的情況下，自動駕駛不能有效的控制飛機(jī)的坡度，而且，飛機(jī)對人工操縱的控制輸入反應(yīng)非常的有限和極其滯后，而且，飛機(jī)的姿態(tài)儀在大仰角時不能正確指示），飛機(jī)遭遇到嚴(yán)重顛簸后失事，機(jī)上80名旅客罹難（包括9名機(jī)組成員）。驚人的類似的災(zāi)難，在兩個月前（1958年8月15號），同樣發(fā)生在同一家航空公司的同一種機(jī)型(飛機(jī)注冊號sssr-42349)身上，但是42362的機(jī)長在事發(fā)的關(guān)鍵時刻，已經(jīng)意識到了自己面對了一個自己無能為力的處境，他沒有驚慌，他已經(jīng)明確知道這種處境和兩個月前的災(zāi)難的處境是屬于同一種境遇。所以他通過所有可能的途徑向地面管制并在CVR（駕駛艙語音記錄儀）上盡可能的描述了墜機(jī)前所發(fā)生的所有現(xiàn)象，并描述了自己試圖恢復(fù)對飛機(jī)的控制而采取的措施以及飛機(jī)的反應(yīng)。直到在墜地前的一秒，該機(jī)長甚至完成了一個最完美的人生告別語。該機(jī)長所提供的信息對后來查明飛機(jī)設(shè)計上的缺陷起到了至關(guān)重要的作用?？梢?，該機(jī)長的卓越的心理素質(zhì)是令同行敬佩的。我國著名醫(yī)學(xué)心理學(xué)家丁瓚曾指出：“人類的心理適應(yīng)，最主要的就是對人際關(guān)系的適應(yīng)。”[5]人際關(guān)系緊張可致心理障礙，通過刺激引起下丘腦內(nèi)分泌功能的紊亂，進(jìn)而引起一系列復(fù)雜的生理變化，導(dǎo)致心身疾病。人際關(guān)系直接影響飛行員的心理健康狀況。群體對飛行員的心理健康起著不可低估的影響，成員間的相互關(guān)系尤為重要，每個成員總要參加到幾個不同的群體中，隨著情境的變化要經(jīng)常變換角色，按照特定的要求調(diào)節(jié)自己的行為模式。如果對社會角色變換不適應(yīng)，扮演不成功，就會遇到各種矛盾、困難，危及心理健康，一旦飛行員人際關(guān)系出現(xiàn)問題，飛行受到影響，易出現(xiàn)飛行事故。3.1.2其他因素機(jī)組資源管理(CrewResourceManagement，CRM)指機(jī)組有效地利用所有可以利用的資源(信息設(shè)備以及人力資源)以達(dá)到安全、高效飛行目的的過程。航空事故調(diào)查表明，運行人員的不安全行為在所有航空事故與事故征候的原因中，所占的比例在60%～80%之間[6]。國內(nèi)外的研究表明，這些事件之間具有共同的特征，通常涉及到CRM失效。即，在多組員的駕駛艙中，飛行機(jī)組所遭遇的問題經(jīng)常和不良的團(tuán)隊決策、無效的溝通、不當(dāng)?shù)念I(lǐng)導(dǎo)以及飛行任務(wù)或資源管理不當(dāng)?shù)葐栴}聯(lián)系在一起。這個問題在中國尤其嚴(yán)重，因為我國的文化就是這樣，要尊老愛幼。大多數(shù)機(jī)長比副駕駛要年齡大一些，資歷老一些。所以機(jī)長一般不會聽從副駕駛的意見。而且副駕駛也害怕機(jī)長的權(quán)威，明明犯了錯誤也不敢當(dāng)面說出來。所以我認(rèn)為我國應(yīng)該加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。研究發(fā)現(xiàn)，中國民航2001—2004年發(fā)生的89起機(jī)組原因事故征候中，94.4%的事故征候存在CRM失效問題。就運輸飛行事故而言，我國民航1992-2001年事故的主要原因卻是機(jī)組，所占比例為73.33%[7]，這與國際上的統(tǒng)計資料也比較相符[7]。就此可以看出，飛行事故與事故征候的主要原因有著很大的區(qū)別，出現(xiàn)這種差異的原因，目前還難以得知。其中的一個原因可能與傳統(tǒng)上認(rèn)為飛行員是飛行安全的最后一道防線有關(guān)，在事故發(fā)生后可能趨向歸因于機(jī)組?？梢酝普摚陲w行事故中，CRM失效與飛行不安全行為所占的比例會更高。溝通失效在此項研究中所占的比例為40.4%，與違規(guī)之間存在顯著的關(guān)聯(lián)，前者預(yù)測后者的正確比例為17.6%。CRM強(qiáng)調(diào)機(jī)長與副駕駛之間的協(xié)作、配合，溝通是協(xié)作與配合的橋梁。因此，在CRM訓(xùn)練中，溝通是最重要的內(nèi)容。機(jī)組成員之間相互的提醒、喊話以及質(zhì)詢等都屬于溝通范疇，飛行中最常見的違規(guī)情況當(dāng)屬有意不遵守、忽視或偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序或各類運行規(guī)章制度。溝通失效與違規(guī)之間的關(guān)聯(lián)說明了提醒、喊話，或質(zhì)詢等對于減少違規(guī)發(fā)生的重要性。在中國文化背景中，副駕駛對機(jī)長進(jìn)行及時提醒、喊話或質(zhì)詢并不容易。一些研究者認(rèn)為：高權(quán)力距離國家的飛行員，如中國與東南亞國家，副駕駛較少質(zhì)疑機(jī)長的決策與操作行為，即使其決策并不適當(dāng)，表達(dá)意見時較為猶豫，擔(dān)心會冒犯機(jī)長而受到懲罰，較多單向交流。顯然，當(dāng)機(jī)長偏離標(biāo)準(zhǔn)程序或運行規(guī)章時，這些溝通方面的問題不利于減少違規(guī)、決策錯誤的發(fā)生。另外，溝通涉及到機(jī)組成員間信息的分享，在缺少溝通或溝通不當(dāng)?shù)那闆r，有可能導(dǎo)致決策所需的重要信息缺失，從而出現(xiàn)決策錯誤。因此，保持或提高飛行過程中的情景意識有助于減少決策錯誤。決策過程涉及到機(jī)組成員就解決方案進(jìn)行評估、建立并溝通安全底線以及對其他機(jī)組成員明確陳述操作決策并進(jìn)行分工等，也就是說機(jī)組成員之間應(yīng)圍繞決策方案充分溝通與協(xié)作，以確保形成較佳的決策方案并正確實施，否則會導(dǎo)致冒險決策或決策不當(dāng)。機(jī)組的合理搭配，將有助于安全水平的大幅提高。在進(jìn)行機(jī)組搭配時要充分考慮機(jī)長的權(quán)威性和副駕駛的直陳性，以及機(jī)長和副駕駛的管理風(fēng)格、技術(shù)和經(jīng)驗水平。3.2環(huán)境因素3.2.1氣象環(huán)境跟其他因素相比，氣象因素在現(xiàn)代飛行事故中占的比例越來越小，因為隨著科技的日益發(fā)達(dá)，飛機(jī)能夠飛行的條件越來越低，甚至都可以達(dá)到盲降。氣象因素是一種更為客觀的自然環(huán)境因素，它僅僅是一種觸發(fā)事故的外部條件，并不一定都會造成飛行事故。就拿風(fēng)來說，現(xiàn)代的飛機(jī)越來越大，能夠適應(yīng)的側(cè)風(fēng)著陸也越來越大。科學(xué)家們也一直在努力，盡可能的把這種因素降到最低。以最大限度地降低氣象條件對飛行的影響。影響飛行安全的主要天氣:低能見度、低云在飛行過程中，我們飛行員需要觀察障礙物，并分辨出他們的種類，判斷出它們的位置。要分辨出目標(biāo)物，最基本的條件是要看清目標(biāo)物的輪廓。所以，航空中能見度的定義為：視力正常的人在晝間看清目標(biāo)輪廓的最大距離和在夜間看清燈光發(fā)光點的距離。低能見度天氣對飛機(jī)起降有著很大的影響。雨、云、雪、沙塵暴、浮塵、煙、霧和霾等都會使能見度降低，影響飛行。世界上最大的空難也與低能見度有關(guān)，1977年3月28日，兩架波音747大型噴氣飛機(jī)在加那利群島機(jī)場跑道上迎頭相撞，由此導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)574人[8]。當(dāng)然導(dǎo)致這場飛行事故的最主要因素并不是低能見度，而是由于方方方面面的因素。陸空對話也是重要的因素。還有就是幾張在沒有得到允許的情況下，強(qiáng)行起飛，這是導(dǎo)致這場事故的最主要因素。低云通常是指云底距地高度2000m以下的云，其中云底距地高度低于300m以下的云對飛行影響最大。機(jī)場云底過低時，飛機(jī)在最低安全高度的前提下，仍在云中或云上飛行，駕駛員無法看清地面目標(biāo)，飛機(jī)無法著陸，如果心存僥幸，強(qiáng)行著陸，很容易發(fā)生飛行事故。另外，低云中的積雨云，其云體內(nèi)有強(qiáng)烈的上升或下沉氣流，云體內(nèi)還可能發(fā)生積冰、雷電、強(qiáng)烈的顛簸等不利于飛行安全的條件，因此這種云被視為飛行“禁區(qū)”，飛機(jī)應(yīng)避免靠近和進(jìn)入這種云。若誤入其中，因雷電干擾極易造成機(jī)毀人亡的嚴(yán)重事故。在飛行事故調(diào)查中，氣象原因占了很大比例，根據(jù)美國民用航空局1962~1988年氣象原因飛行事故統(tǒng)計，與雷暴有關(guān)的事故達(dá)到23起，占總數(shù)的47.9%，這足以說明雷暴是目前影響飛行安全的重要氣象因素。3.2.2社會環(huán)境在自然環(huán)境的基礎(chǔ)上，人類通過長期有意識的社會勞動，加工和改造了的自然物質(zhì)，創(chuàng)造的物質(zhì)生產(chǎn)體系，積累的物質(zhì)文化等所形成的環(huán)境體系，是與自然環(huán)境相對的概念。人跟人組成了社會，社會活動必然會對人產(chǎn)生影響。有時夫妻之間產(chǎn)生了矛盾，這必然會影響飛行員的心情，如果飛行員帶著這種心情去執(zhí)行飛行任務(wù)，那么必然會影響他的航空決斷。社會環(huán)境是指人類生存及活動范圍內(nèi)的社會物質(zhì)、精神條件的總和。廣義包括整個社會經(jīng)濟(jì)文化體系，如生產(chǎn)力、生產(chǎn)關(guān)系、社會制度、社會意識和社會文化。狹義僅指人類生活的直接環(huán)境，如家庭、勞動組織、學(xué)習(xí)條件和其它集體性社團(tuán)等。社會壞境對人的形成和發(fā)展進(jìn)化起著重要作用，同時人類活動給予社會環(huán)境以深刻的影響，而人類本身在適應(yīng)改造社會環(huán)境的過程中也在不斷變化。社會環(huán)境的構(gòu)成因素是眾多而復(fù)雜的，但就對傳播活動的影響來說，它主要有四個因素：政治因素、經(jīng)濟(jì)因素、文化因素、信息因素。工作環(huán)境：一是關(guān)于人的：辦公條件，交通、通訊工具，還應(yīng)包括單位風(fēng)氣，領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)，和諧程度等；待遇不僅限于工資、獎金、福利，還應(yīng)包括榮譽獎勵、激勵晉升等；二是關(guān)于其他的：工作環(huán)境是指儀器或產(chǎn)品正常工作時周圍的環(huán)境，主要包括：環(huán)境溫度和環(huán)境濕度，也有一些特殊環(huán)境的，比如空氣中含有鹽、油、氯等等帶腐蝕性物質(zhì)的環(huán)境。這兩只種因素對飛行安全都有一定的影響。表3.1全球各地區(qū)民用航空百萬次離港事故率及其變化率地區(qū)1992~2001百萬次離港事故率1994~2003百萬次離港事故率變化率（％）非洲14.012.4-11.30亞洲（除中國外）2.61.7-34.62中國1.20.5-58.33歐洲0.70.70.00JAA0.60.60.00非JAA3.01.2-60.00拉丁美洲及加勒比海地區(qū)3.92.3-41.03中東2.73.114.81大洋洲0.20.20.00美國及加拿大0.40.40.00全部1.31.0-23.08如表3.1所示，在1992年至2003年間，除中東地區(qū)以外，全球各地區(qū)民用航空事故率均大幅降低，全球民用航空事故率平均降低了23.08%[9]。數(shù)據(jù)顯示，大洋洲的民用航空百萬次離港事故率最低，為0.2。非洲地區(qū)民用航空百萬次離港事故率最高，其1992年至2001年百萬次離港事故率為14.0，1994年至2003年民用航空百萬次離港事故率雖下降了11.30%，但仍然高達(dá)到12.4。從該表亦可以得知，各地區(qū)民用航空安全形勢與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、科學(xué)技術(shù)水平的高低以及當(dāng)?shù)氐恼尉謩菖c社會穩(wěn)定息息相關(guān)。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，科技水平越高，社會越安定，則該地區(qū)的民用航空系統(tǒng)更加安全。非洲地區(qū)各項發(fā)展水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他地區(qū)，其民用航空事故率高于其他地區(qū)數(shù)十倍甚至上百倍。中東地區(qū)時局動蕩，戰(zhàn)火紛飛，其民用航空事故率也成增長趨勢。這都與社會環(huán)境有著密切的關(guān)系。民用航空安全在當(dāng)前大體穩(wěn)定的局面下也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。隨著科技的進(jìn)步與制造技術(shù)的跨越式發(fā)展，民用航空器數(shù)量近年來也快速增長，全世界各類航班數(shù)量也不斷增加，但近20多年事故率的減少卻日漸緩慢。按照20世紀(jì)90年代中期數(shù)據(jù)外推預(yù)測，到2021年每周將有1架噴氣機(jī)失事。為使世界民用航空事故率進(jìn)一步減少，使得民用航空這一交通運輸方式更加高效、安全、可高，全世界民用航空機(jī)構(gòu)都在積極努力。ICAO制定了全新的安全標(biāo)準(zhǔn)，開展民用航空安全評估與審計，積極推廣民用航空安全新技術(shù)，并在各國開展推進(jìn)民用航空安全的培訓(xùn)。美國FAA提出向零事故挑戰(zhàn)的口號，并制定了將事故率在2021年降低80%的具體措施，并提出了“更安全的天空”計劃、CAST工作計劃等一系列旨在提高民用航空安全的計劃。在歐洲，JAA也努力采取各項措施，使民用航空更為安全。3.3設(shè)備因素人如何操縱好飛機(jī)？熟練使用設(shè)備，就是人與硬件的關(guān)系。飛行員在學(xué)習(xí)飛行和改裝訓(xùn)練的主要目的是要建立良好的人與硬件的關(guān)系，必須深入了解飛機(jī)與機(jī)載設(shè)備的性能和操縱方法，通過訓(xùn)練，使所有機(jī)組人員都能熟練地操縱所有設(shè)備，協(xié)同一致。根據(jù)中國民航有關(guān)統(tǒng)計，近50年來發(fā)生二等和重大以上的133起飛行事故中，飛行員負(fù)直接責(zé)任的占65%，這些事故的主要原因是機(jī)長素質(zhì)低，經(jīng)常犯一些低級錯誤，這些錯誤一般不會發(fā)生在新飛行員身上。國際民航發(fā)生有人員死亡的飛行事故中，也有60%是飛行員的原因造成的。另外在實際運行過程中，確保飛機(jī)和設(shè)備的工作性能良好，也是確保良好人與硬件交流的關(guān)鍵?？傊?，人與硬件的關(guān)系是航空安全的重要條件之一。西方國家已著手改善新一代飛機(jī)上的顯示格式，比如關(guān)鍵數(shù)據(jù)(如起飛高度)輸入錯誤，可以用重要的告警信號來引起飛行人員的注意。用計算機(jī)來進(jìn)行系統(tǒng)的綜合檢查也是一個方法。比如，把高度值和速度值對應(yīng)起來檢查，看看是否符合預(yù)先算出的飛行曲線。把多個輸入?yún)?shù)進(jìn)行比較，看看邏輯關(guān)系是否合理。比如，飛機(jī)在10000英尺以下自動飛行，即便你人工推油門，當(dāng)你松開手的時候，它還是會自動收回，保護(hù)飛機(jī)在最大空速250節(jié)（10000以下的限制空速）的限制以內(nèi)，這對于10000英尺以下的超速現(xiàn)象起到了很大的防護(hù)作用。其實還可以通過提高飛行設(shè)備的精度來減少錯誤的發(fā)生率。世界各國的航空專家正尋求更完美的解決方案。美國國家航空航天局、聯(lián)邦航空管理局、小型飛機(jī)制造商以及大學(xué)里的研究人員正在共同實施一系列雄心勃勃的計劃，其共同目標(biāo)就是讓飛機(jī)駕駛起來更簡便、安全，這些技術(shù)的核心在于采用新的導(dǎo)航控制系統(tǒng)、部件和設(shè)計方案，新的技術(shù)可以代替飛行員完成大量工作，如增加有聲報警、避免與其他飛行器碰撞、自動補償風(fēng)力影響、協(xié)助著陸、可視化圖像以及三維飛行計劃顯示等等。新一代的自動化系統(tǒng)會更加智能化，人機(jī)界面將更加友好。以上方法都可以幫助飛行員及時發(fā)現(xiàn)錯誤，并加以補救。3.4管理因素國際民航安全管理理論發(fā)展大致分為三個階段，第一個階段是20世紀(jì)70年代前的機(jī)械致因理論，那個時期管理的主要特點是對機(jī)械設(shè)備等硬件的改進(jìn)，隨著新工藝、新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，硬件設(shè)備可靠性大幅提高，航空事故率也隨之明顯降低。第二個階段是人因研究階段，從70年代中期，很多航空安全專家注意到，人失誤顯然能夠擊敗涉及最精良的技術(shù)性安全防護(hù)手段，人因砸破城的航空事故已經(jīng)取代了機(jī)械致因因素上升到70%~80%[10]。航空界對人失誤機(jī)理開始研究，人愛用改進(jìn)人機(jī)界面，建立人員培訓(xùn)機(jī)制，完善各種規(guī)章和程序、營造良好的安全文化氛圍等措施減少人出現(xiàn)不安全行為的可能。第三個階段從90年代開始，安全管理進(jìn)入了SMS(SafetyManagementSystem)時代，事故深層原因表明，人只是導(dǎo)致事故發(fā)生這一關(guān)系鏈上的最后一環(huán)，因此人為因素只是師故調(diào)查和預(yù)防的著手點而非終止點，應(yīng)從系統(tǒng)安全的角度來處理人-機(jī)-環(huán)三大因素，單獨強(qiáng)調(diào)某一元素的優(yōu)化，并不能確保系統(tǒng)整體的安全、高效。我國民航安全管理是從20世紀(jì)80年代進(jìn)入人因研究階段，但那時只是側(cè)重于環(huán)境對空勤人員生理、心理方面的研究。90年代中期，各航空公司和研究單位在飛行員，管制員，機(jī)務(wù)維修培訓(xùn)中引入了人因概念，開始對人失誤等人因進(jìn)行研究，隨著對人因認(rèn)識的深入，90年代末，民航總局制定了人因研究規(guī)劃，開始在全民航開展航空人因研究?，F(xiàn)在國內(nèi)各大航空公司的人因數(shù)據(jù)還不健全，培訓(xùn)體制，規(guī)章制度建設(shè)上也有缺陷，人員違章問題也比較突出，所以我國民航安全管理水平整體上處于國際民航安全管理水平的第二個階段。但是，可以肯定的是國內(nèi)現(xiàn)有大型民航企業(yè)的運行體系是具備SMS的基本框架的。多年來我國航空界一直倡導(dǎo)“安全關(guān)口前移”、“預(yù)防為主”，其目的與SMS相同，但遺憾的使很多航空公司嘗試前移了關(guān)口卻找不到具體的法定監(jiān)管責(zé)任人，不得不回頭繼續(xù)依靠“最后一環(huán)”，沒能真正地從組織上、系統(tǒng)上體現(xiàn)“風(fēng)險預(yù)防”的本質(zhì)。這樣的問題如果能通過民航總局這次的SMS建設(shè)得到實質(zhì)性的解決，那么將是民航安全閉環(huán)管理的重大收獲。第四章總結(jié)與展望