肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，最常見的是由位于肩峰、喙肩韌帶和肱骨頭間的軟組織與肩峰、喙肩韌帶碰擊，造成這些軟組織發(fā)生無菌性炎癥并引起疼痛，有時(shí)甚至發(fā)生嵌頓。構(gòu)成本綜合癥的疾病包括肩峰下滑囊炎，岡上肌腱炎，岡上肌鈣化性肌腱炎，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，肩袖退變撕裂等多種病理變化。肩關(guān)節(jié)中的主要活動(dòng)關(guān)節(jié)，肩峰，喙肩韌和喙突的一部分構(gòu)成喙肩穹隆，其下方為肱骨頭，在二者之間為肩峰下間隙，間隙內(nèi)有肩袖和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過。導(dǎo)致撞擊綜合癥的原因可以是肩峰的形態(tài)問題，也可以是肩峰下骨贅增生引起肩峰下間隙狹窄。也有人認(rèn)為由于過多的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)或長(zhǎng)期累積性損傷，間隙內(nèi)組織發(fā)生磨損，反復(fù)磨損加劇組織炎癥性反應(yīng)，間隙內(nèi)壓力增高，加重撞擊，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥?？傊瑹o論肩峰下間隙狹窄，或肩峰下間隙內(nèi)內(nèi)容物增大，只要肩峰下間隙內(nèi)沒有足夠的空間，就會(huì)發(fā)生撞擊，從而產(chǎn)生撞擊綜合癥。2肩峰下撞擊綜合征的診斷2.1病史及臨床表現(xiàn)本征可發(fā)生于10歲以上的任何年齡，仔細(xì)詢問病史有助于診斷的確立，［7］多數(shù)患者有反復(fù)應(yīng)用肩部史，尤其是過頭運(yùn)動(dòng)，明顯的外傷史，以前治療的方式，疼痛的性質(zhì)，癥狀發(fā)展過程及持續(xù)時(shí)間等均能對(duì)診斷的確立及治療的選擇帶來幫助。［1，6，7］Neer將撞擊征分為三期，主要鑒于病理變化不同，而臨床表現(xiàn)上則差別不大，患者主要癥狀為肩部疼痛，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，上肢無力，有的出現(xiàn)疼痛弧征，即患臂上舉60°?120°范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，［1］據(jù)患者病情不同（是否合并肩袖損傷等）臨床癥狀輕重不同。2.2臨床體征據(jù)Neer分期不同，患者可有不同的臨床體征出現(xiàn)，（1）礫軋音，檢查者用手握持肩峰前、后緣，上臂作內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)及前屈、后伸運(yùn)動(dòng)可捫及礫軋音［6］聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見于III期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音；（2）肌力減弱，此乃因肩袖肌撕裂有關(guān)；⑶撞擊征，為Neer［l］描述的一種檢查方法，檢查者用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛為撞擊試驗(yàn)陽性，而在一些晚期病例中，患者不能做超過90°以上運(yùn)動(dòng)時(shí)，Hawkins［32］設(shè)計(jì)在上舉90°位時(shí)，強(qiáng)迫患臂內(nèi)旋引起疼痛為陽性，是又一種有效檢查方法；（4）撞擊試驗(yàn)，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均無肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，注射后肩痛癥狀得到暫時(shí)性完全消失，則可診斷撞擊征。若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍有關(guān)節(jié)功能障礙，則凍結(jié)肩可能性大。此法可對(duì)非撞擊綜合征引起的肩痛癥做出鑒別；［1，7］（5）肩肱節(jié)律異常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭，因此三角肌收縮時(shí)，肱骨頭沿其縱軸向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋轉(zhuǎn)所致；（6）垂臂試驗(yàn)，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主動(dòng)上舉或因疼痛上舉后不能持住上肢出現(xiàn)垂臂試驗(yàn)陽性；（7）恐懼試驗(yàn)和再復(fù)位征，是Jobe［33］提出的一種對(duì)年輕有撞擊征患者用來判斷是否為肱盂不穩(wěn)定所致撞擊的方法，于患者仰臥位，使肩外展90°，臂外旋超過90°時(shí)，由于肱骨頭開始向前方半脫位，患者出現(xiàn)恐懼試驗(yàn)陽性，然后反向施壓還位，患者恐懼減少或消失為再復(fù)位征。在Neer分期I期（水腫、出血期），主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，但無肩袖撕裂的一些典型表現(xiàn)，此期不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、撞擊試驗(yàn)等，在肩袖下注射利多卡因可使癥狀完全緩解。11期纖維化和炎癥期），則由于肩峰下軟組織進(jìn)一步病變，出現(xiàn)增厚，纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，癥狀持續(xù)較長(zhǎng)，此期可發(fā)現(xiàn)撞擊征陽性，疼痛弧征表現(xiàn)明顯，肩峰下注射利多卡因僅能暫時(shí)緩解癥狀。III期，則由于肩袖撕裂，二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂病損，各種骨改變出現(xiàn)（骨刺形成等），患者癥狀持續(xù)加重，疼痛與撞擊頻率增加，此期可有以上全部體征出現(xiàn)，但因合并肩袖撕裂大小，有無肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不同略有差異。2.3X線檢查由于肩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷肩峰下撞擊綜合征時(shí)，應(yīng)采用不同投照方法以能較徹底觀察肩峰區(qū)域病變，常規(guī)前后位X線應(yīng)包括正位，上臂內(nèi)、外旋位，以觀察肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)，從而診斷肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關(guān)節(jié)炎或不穩(wěn)（有否Bankant損害或Hill-Sachs損害）、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰發(fā)育異常以及各部位有否骨贅形成或鈣化增生，岡上肌出口X線［9,17］則有利于對(duì)肩峰骨骺未閉、肩峰肱骨頭測(cè)量以及其他肩峰發(fā)育異常的觀察，其投照方法為：患者向下牽引，使肩胛岡呈水平位，X線球管從健側(cè)往患側(cè)向下傾斜10°指向患肩肩峰下間隙投照。Flatow［8］報(bào)告肩峰肱骨頭間距正常為1?1.5cm，若<1.0cm為岡上肌出口部狹窄，而W0.5cm則提示廣泛肩袖撕裂。通過X線不同投照可發(fā)現(xiàn)前述病因?qū)W中各種不同異常，再配合臨床體征、表現(xiàn)即可做出診斷。2.4其他檢查在有肩袖撕裂的III期病人中，為了明確肩袖撕裂的情況，可進(jìn)行附加影像學(xué)檢查。關(guān)節(jié)造影是一種經(jīng)典方法，報(bào)道的準(zhǔn)確率達(dá)90?100%，［7］但是一種侵襲性方法，超聲法是近年來普遍采用的方法之一，但因個(gè)人操作，對(duì)解剖熟悉程度，儀器好壞等不同，其診斷準(zhǔn)確率易受許多因素影響，MRI因具有較高分辨率以及能對(duì)二頭肌長(zhǎng)頭肌腱和周邊組織診斷的優(yōu)點(diǎn)，近來應(yīng)用較多，［3］但價(jià)值較昂貴，不能普及，關(guān)節(jié)鏡檢查盡管準(zhǔn)確率較高，亦因?yàn)榍忠u性檢查，不適應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。總之，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖損傷的診斷，本文此處不作詳述。3肩峰下撞擊綜合征的治療3.1非手法治療肩峰下撞擊綜合征的治療處決于病因和病理分期，非手術(shù)治療適合于多數(shù)患者，［1?7］但對(duì)I期和II期無肩峰下結(jié)構(gòu)異常以及肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等明顯病因者效果最佳，Morrison［34］報(bào)告616例無肩袖撕裂的撞擊征病例，采用綜合方法（非甾體藥物、肩峰下注射，肌肉等長(zhǎng)、等張練習(xí)等）治療，67%有滿意的結(jié)果，28%不滿意是與II或III型肩峰異常相關(guān)聯(lián)。非手術(shù)方法概括包括：各種肌力的練習(xí)，運(yùn)動(dòng)方式的改變，理療。肩峰下注射皮質(zhì)激素和利多卡因，局部適當(dāng)制動(dòng)（三角巾或吊帶制動(dòng)）。關(guān)于非手術(shù)治療時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)短，文獻(xiàn)報(bào)道多在12?18個(gè)月，［1，7］在主張行關(guān)節(jié)鏡減壓的學(xué)者中認(rèn)為較短的非手術(shù)治療是恰當(dāng)?shù)?，?］正由于每例病人的要求、職業(yè)、病情不同，Bigliani［7］認(rèn)為最少6個(gè)月的非手術(shù)治療是合理的。3.2手術(shù)治療對(duì)一些非手術(shù)治療效果不理想或III期伴有肩袖撕裂或二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂等病例，手術(shù)治療為其適應(yīng)證，其手術(shù)方式依病因、病理不同而不同，可單純減壓、異常肩峰切除、骨贅和骨質(zhì)增生切除以及肩峰成形術(shù)和肩袖、二頭肌腱修復(fù)術(shù)，所應(yīng)用的具體方式依具體情況稍有差異，而肩峰前方成形術(shù)［1］是最基本的方法，不同學(xué)者提出的外側(cè)肩峰切除，肩鎖關(guān)節(jié)切除僅在少數(shù)病例中適用o［32］自Ellman［37］在1987年介紹關(guān)節(jié)鏡下肩峰前方成形術(shù)以來，導(dǎo)致手術(shù)方式目前存在兩大趨式，報(bào)道的療效總體相差不大，［7］現(xiàn)就此二種手術(shù)方式的有關(guān)問題分述如下。3.2.1開放肩峰前方成形術(shù)此方法是Neer（1972）［1］最早提出，其方法為切除喙突韌帶、增厚的肩峰下滑囊及肩峰下任何增生的組織（包括骨刺等），楔形切除肩峰前下方部分，直至臂在上舉外展時(shí)不發(fā)生撞擊為止。從而達(dá)到徹底減壓，除去導(dǎo)致撞擊的病因目的。其報(bào)告的病例手術(shù)后因沒有疼痛、過頭抬高受限小于20°，有至少75%的正常肌力、癥狀不復(fù)發(fā)最少9個(gè)月，為優(yōu)良結(jié)果作標(biāo)準(zhǔn)，有94%的達(dá)到優(yōu)良。此后許多學(xué)者報(bào)告了這種治療方法的結(jié)果，如Haery應(yīng)用肩峰前方成形術(shù)治療21例，90%在一年后隨訪結(jié)果滿意，但未說明具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Post報(bào)告72例治療結(jié)果，平均隨訪23個(gè)月，89%術(shù)后疾病減輕，運(yùn)動(dòng)和肌力明顯改善，Hawkins則報(bào)告108例，術(shù)后依Neer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，平均隨訪5年，有94例（87%）達(dá)到滿意結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)不滿意者與接受賠償狀況相關(guān)聯(lián)，［1,4，7］Rrieman［35］最近亦報(bào)告了應(yīng)用開放肩峰前方成形術(shù)治療74例的結(jié)果，平均隨訪17個(gè)月，97%達(dá)到滿意，不滿意和需較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)者與接受賠償有關(guān)。一些學(xué)者對(duì)Neer標(biāo)準(zhǔn)肩峰成形術(shù)進(jìn)行了改良，如Neer在1982年描述了所謂四步手術(shù)法，即由標(biāo)準(zhǔn)Neer肩峰成形術(shù)、喙肩韌帶切除、肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)、二頭肌腱固定術(shù)組成，報(bào)告89例治療結(jié)果，認(rèn)為所有患者都有疼痛減輕，但無客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)滿意率，Rockwood在1993年亦報(bào)告了“兩步肩峰成形術(shù)”治療37例有完整肩袖的撞擊征患者，手術(shù)首先切除肩峰的前方部分到鎖骨水平，然后行肩峰表面下滑切除，由于肩峰短縮，必須使用骨縫合方法使三角肌前方部分達(dá)到牢固連結(jié)，平均隨訪4年，89%的患者依Neer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有滿意的結(jié)果。［3，4，7］少數(shù)學(xué)者報(bào)告應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Neer肩峰成形術(shù)后結(jié)果欠佳，如Thorling報(bào)告51例,僅76%達(dá)到滿意，但在其研究樣本中有11例合并肩袖撕裂，Sahlstrand則報(bào)告52例，77%為滿意結(jié)果，但27%在休息時(shí)有中度到嚴(yán)重的疼痛，40%在活動(dòng)時(shí)有中到嚴(yán)重疼痛存在。而Tibone則報(bào)告了33例運(yùn)動(dòng)員的治療結(jié)果，盡管73%達(dá)到滿意結(jié)果，但76%仍然不易做過頭運(yùn)動(dòng)，這可能與年輕運(yùn)動(dòng)員中易出現(xiàn)肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)。［1，4，7］在開放肩峰成形術(shù)的并發(fā)癥上，總體報(bào)告發(fā)生率較低，［7］包括肩峰骨折、術(shù)后持續(xù)疼痛、肱盂僵硬、較長(zhǎng)康復(fù)期、肌無力、切口感染、三角肌分離和功能障礙，Ogilvie-Harmis［36］分析了67例出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，通過各種方法檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初診斷不正確占40%，手術(shù)損傷失誤占42%，僅少數(shù)病例當(dāng)初診斷與治療是正確的。3.2.2關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)Ellman［37］是第一個(gè)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形減壓術(shù)來治療撞擊綜合征的，其報(bào)告49例(其中10例有全厚肩袖撕裂)平均隨訪17個(gè)月的結(jié)果，88%獲得了滿意效果，隨后許多學(xué)者報(bào)告了這種方式的治療情況，如Gantsman［38］報(bào)告126(129個(gè)肩)例應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡減壓的效果，并將病例劃分為兩組，IIa為相似于Neer定義的II期病人，IIb則為有部分肩袖撕裂而無全厚撕裂病人，平均隨訪29個(gè)月，IIa組中，依據(jù)美國(guó)肩和肘關(guān)節(jié)外科的評(píng)分系統(tǒng)，有87%的獲得滿意效果，在lib組中則83%達(dá)到滿意，不滿意結(jié)果是與技術(shù)失誤，不正確診斷、漏診肱盂不穩(wěn)定、賠償狀況相關(guān)聯(lián)。而Paulos(1990)、Ryu(1992)、Adolfsson(1993)、Roye(1995)等都分別報(bào)告了79?86%的滿意治療結(jié)果。［7］報(bào)告效果最差的是Hawkins［39］，其復(fù)習(xí)了110例關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)滿意率在至少2年以上的隨訪之后僅為51%，在其樣本中32%的病人存在賠償狀況。關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)報(bào)告的并發(fā)癥亦很低，［7，37?39］最常見的為不足夠的骨切除，有時(shí)需要再次翻修，此外亦可發(fā)生肩峰骨折，神經(jīng)牽拉傷，隨著患者手術(shù)體位的改變(改為坐位)，象神經(jīng)牽拉傷已減到很小。3.2.3開放和關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)的比較不少學(xué)者試圖對(duì)二種方式進(jìn)行比較，如Norlin(1989)、VanHolsbeeck(1992)分別報(bào)道二者比較的結(jié)果，但因評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不能隨機(jī)選擇病例、隨訪時(shí)間較短等未能得出較準(zhǔn)確的結(jié)論，［7］Sachs［40］在1994年報(bào)告了其前瞻性、隨機(jī)比較的結(jié)果，兩組病例均為II期撞擊征者，術(shù)前經(jīng)最少非手術(shù)治療6個(gè)月，并于2、6、12、26、52周(術(shù)后)，對(duì)患者滿意度、疼痛情況、運(yùn)動(dòng)范圍、肌力恢復(fù)，住院時(shí)間、返回運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行比較，開放肩峰成形術(shù)中22例有21例(占95%)有完全或中度改善，1例為輕度改善，19例關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù)中17例(占89%)有完全或中度改善，1例為輕度改善，1例為差，而在開放手術(shù)組住院時(shí)間較長(zhǎng)，返回運(yùn)動(dòng)時(shí)間亦較長(zhǎng)，但疼痛恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)二者間無明顯差異，在這個(gè)比較中存在評(píng)價(jià)的客觀標(biāo)準(zhǔn)不易掌握。總之，此二種治療方式目前均為人們接受，具體比較的結(jié)論不能完全作出，可依各自的經(jīng)驗(yàn)來選擇治療方式。［4，5，7］4結(jié)束語肩峰下撞擊綜合征是近20年來逐漸引起臨床醫(yī)師重視的疾病之一，其導(dǎo)致慢性肩痛甚至肩部功能喪失是明顯的，但由于導(dǎo)致肩病的原因較多，應(yīng)仔細(xì)辨別，以免造成誤診或漏診。亦由于導(dǎo)致肩峰下撞擊征的病因復(fù)雜，在診斷中應(yīng)綜合考慮，正確選擇治療方式，以期達(dá)到理想效果。本征I、II期一般治療效果較好，且多數(shù)都無需手術(shù)，故臨床醫(yī)師早期診斷、早期治療顯得尤為重要，而III期伴有肩袖撕裂或二頭肌長(zhǎng)頭腱破裂及骨關(guān)節(jié)改變者，治療效果明顯較差，也是本文未做詳述的原因之一，因?yàn)榧缧鋼p傷或巨大撕裂目前已是一種獨(dú)立病損，可采用Mclaughlin法修補(bǔ)、肩胛下肌轉(zhuǎn)位、岡上肌推移等多種方法來治療，其病因已非獨(dú)由肩峰下撞擊所致，將另文詳述?？傊覀儜?yīng)努力使本征不發(fā)展到III期，才能達(dá)到治療的最終目的。[1?7]參考文獻(xiàn)NeerCSII.Anterioraccomioplastyforthechronicimpingementsyndromeintheshoulder.Apreliminaryreport.JBoneJointSurg,1972,54A:41?50NuttonRW,McBirnieJMTreatmentofchronicrotatorcuffimpingementbyanthroscopicsubacromialdecompression.JBoneJointSurg,1997,79B:73HerzogRJ,Magneticresonanceimagingoftheshoulder,JBoneJointSurg,1997,79A:934HabermyerP,Opensurgicaltherapyoftherotatorcuff,Orthopade,1995,24(6):512RossouwDJ,McElroyBJ,AmisAA,etal.Abiomechanicaleveluationofsutureanchorsinrepairoftherotatorcuff.JBoneJointSurg,1997,79B:4586.黃公怡，薛慶云，孫常太,等.肩峰下撞擊征42例分析.中華外科雜志，1997，35(1)：35BiglianiLU,LevineWN,Subacromialimpingmentsyndrome.JBoneJointSurg,1997,79A:1854FlatowFL,SoslowskyLJ,TickerJB,etal.Excursionoftherotatorcuffundertheacromion.Patternsofsubacromialcontact,AmJSportMed,1994,22:779NirschlRP.Rotatorcufftendinitis:basicconceptsofpathoetiology.Ininstructionalcourselectures.TheAmericanAcademyofOrthopedicSurgeons,1989,439JeroschJ,CastroWH,SonesHU,etal.ZurAtilogiedessubacromialenImpingment-Syndroms-eintbiomechanischeUntersuchung.BeitrOrthop,Traumatol,1989,36:411WichiewiczTL.GlenohumeralKinematicsinamusclefatiguemodel:aradiographicstudy.OrthopTrans,1994,18:178LerouxJL,CodineP,ThomasE,etal.Isokineticevealuationofrotationalstrengthinnormalshouldersandshoulderswithimpingmentsyndrome.ClinOrthop,1994,304,10813.McCannPD,BigliaiLU.Shoulderpainintennisplayers.SportsMed,1994,17:5314.OgataS,UhthoffHK,Acromialenthesopathyandrotatorcufftear,ClinOrthop,1990,254:3915.ItoiE,MinagawaH,SatoT,etal.Isokineticstrengthaftertearofthesupraspinatustendon.JBoneJointSurg,1997,79B:77BiglianiLU,MorrisonDS,AprilEW.Themorphologyoftheacromionanditsrelationshiptorotatorcufftears,OrthopTrans,1986,10:228MorrisonDS,BiglianiLU.Theclinicalsignficanceofvariationsinacromialmorphology.OrthopTrans,1987,11:234ToivonenDA,TuiteMJ,OrwinJF.Acromialstructureandtearsoftherotatorcuff.JShoulderandElbowSurg,1995,4:376AokiM,IshiiS,UsuiM,etal.Theslopeoftheacromionadrotatorcuffimpingement.OrthopTrans,1986,,10:228EdelsonJG.TaitzC.Anatomyofthecoraco-acromialarch.relationtodegenerationoftheacromion.JBoneJointSurg,1992,74B:589NicholsonGP,GoodmanDA,FlatowEL,etal.Theacromion:morphologyconditionandage-relatedchanges.Astudyof420scapulas.JShoulderElbowSurg,1996,5:1WuhHck,snyderSJ.Amodiffiedclassificationofthesupraspinatusoutletviewbasedontheconfigurationandtheanatomicthicknessoftheacromion.OrthopTrans,1993,16:767RochwoodCAJr,KyonsFR.Shoulderimpingmentsyndrome.JBoneJointSurg,1993,75a:409JacobsonSR,SpeerKP,MoonJT,etal.Reliabillityofradiographicassessmentofacromialmorphology,JShoulderElbowSurg,1995,4:449Glousman,RE.Instabilityversusimpingementsyndromeinthrowingathlete.OrthopClinNorthAmerica,1993,24:89PennyJN,WeishRO.Shoulderimpingement.AmJSports,Med,1981,9:11BurnsWCII,WhippleTL.Anatomicrelationshipsintheshoulderimpingementsydrome.ClinOrthop,1993,294:96FriedmanRJ,BonuttiPM,MofrayJF,etal.Clinemagneticresonanceimagingofsubcoracoidimpringement.JShoulderElbowSurg,1993,2:22EdelsonJG,ZuckermanJ,HershkovitzI.Osacromiale:anatomyandsurgicalimplications.JBoneJointSurg,1993,75b:551DavidsonPA,ElattracheNS,JobeCM,etal.Rotatorcuffandposterior-superiorglenoidlabruminjuryassociatedwithincreasedglenohumeralmotion:anewsiteofimpingement.JShoulderElbowSurg,1995,4:384WuelkerN,PlitzW,RoetmanB.Biomechanicaldataconcerningtheshoulderimpingementsyndrome.ClinOrthop,1994,303:24HawkinsRJ,KennedyJC.Impingemtntsyndromeinathletes.AmJSportsMed,1980,8:151JobeFW,KvitneRS,GiangarraCE.Shoulderpainintheoverhandorthrowingathlete.OrthopRev,1989,18:963MorrisonDS,FrogameniAD,WoodworthP.Non-operativetreatmentofsubacromialimpingementsyndrome.JBoneJointSurg,1997,79A:732FriemanBG,FenlinJMJr.Anterioracromioplasty:effectoflitigationandworker'compensation.JShoulderElbowSurg,1995,4:17536.Ogilvie-HarrisDJ,WileyAM,SattarianJ.Failedacromio-plastyforimpingementsyndrome.JBoneJointSurg,1995,4:175EllmanH,Arthroscopicsubacromialelecompression:analysisofonetothree-yearresults.Arthoscopy,1987,3:173GartsmanGM,Arthroscopicacromioplastyforlesionsoftherotatorcuff,JBoneJointSurg,1990,72a:169HawkinsRJ,SaddemiSR,MoorJT,et al.Arthroscopicsubacromialdecompression.Arthroscopy,1992,8:40940.SachsRA,StoneML,DevineS.Openvs arthroscopicacromioplasty:aprospective,randomizedstudy.Arthroscopy,1994,10:248本文來自:大眾醫(yī)藥網(wǎng)/pic/30/15/14/23/13/0028.htm肩袖撞擊綜合癥Rotatorcuffimpingementsyndrome前言肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，但是這種高度的靈活性是以犧牲一定穩(wěn)定性為代價(jià)的。幾塊骨頭及其連接的軟組織(肌肉、韌帶、肌腱)一齊工作產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。在最大運(yùn)動(dòng)極限范圍內(nèi)這些組成結(jié)構(gòu)互相作用，以保持肩關(guān)節(jié)的完整性。肩關(guān)節(jié)的每一組成成分都對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性作出貢獻(xiàn)。某些工作或運(yùn)動(dòng)對(duì)肩關(guān)節(jié)要求極高，當(dāng)超過肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)極限和/或某一組成成分載荷過度時(shí)將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷。肩部損傷在年青人、運(yùn)動(dòng)員及老年人群中均較為常見。在以上人群中，都有很多導(dǎo)致肩部疼痛的原因。在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個(gè)很常見的傷病，其一為局部刺激、炎癥，稱作肩袖撞擊綜合癥，其二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。這兩種情況可以獨(dú)立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變導(dǎo)致的。什么是肩袖撞擊綜合征？當(dāng)肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狹窄空間受到擠壓時(shí)即發(fā)生了肩袖撞擊征，此時(shí)導(dǎo)致肩袖肌腱和肩峰下滑囊腫脹和炎癥。當(dāng)手臂舉起離開軀干時(shí)這種擠壓更加嚴(yán)重，癥狀最為明顯。肩袖輕微損傷經(jīng)過一段時(shí)間可以發(fā)展為肩袖撞擊征，肩關(guān)節(jié)反復(fù)重復(fù)運(yùn)動(dòng)也可導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥。肩峰的某些特殊形態(tài)可使某些人更易患肩峰和滑囊間的撞擊征；隨著年齡變大以及發(fā)生關(guān)節(jié)炎，肩峰可形成骨刺，進(jìn)一步使肩峰下間隙狹窄。在參加運(yùn)動(dòng)或從事需要超頂(overhead)姿勢(shì)工作的老年人中，肩峰骨刺導(dǎo)致肩袖撞擊征較為常見。如果在喙肩弓韌帶之一發(fā)生鈣鹽沉積也可導(dǎo)致骨刺形成。肩袖撞擊征可以為三度:II。為肩峰下滑囊的進(jìn)行性增生和疤痕形成III。時(shí)肩袖變性、退變和撕裂較為明顯肩袖撞擊綜合征的癥狀是什么？大多情況下肩袖撞擊癥狀的發(fā)生與過度使用的一次發(fā)作有關(guān)。在多數(shù)病人中，這一發(fā)作事件發(fā)生于以前的某一時(shí)間，從此該肩關(guān)節(jié)再也沒有恢復(fù)到正常狀態(tài)。但導(dǎo)致撞擊征的原發(fā)事件常常相對(duì)輕微，記不起來。肩袖撞擊征最顯著的特點(diǎn)是肩部疼痛：?早期疼痛呈尖銳、間歇性?隨著撞擊征的進(jìn)展，疼痛變得更加持續(xù)久?撞擊征開始后肩部疼痛通常存在?一旦炎癥開始，簡(jiǎn)單地運(yùn)動(dòng)也可導(dǎo)致疼痛，超頂運(yùn)動(dòng)加重疼痛。手臂位于此位置時(shí)肩峰下滑囊活動(dòng)的空間變得更小，加重滑囊受壓?手臂在腰水平活動(dòng)不疼，因?yàn)榇藭r(shí)滑囊空間較大，受壓減小?疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎癥和腫脹加重，從而晚上疼痛加重；晚上大腦活動(dòng)減少；注意力更易集中到痛如何診斷肩袖撞擊綜合癥？經(jīng)過仔細(xì)詢問病史和體格檢查，對(duì)肩關(guān)節(jié)有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生來說，肩袖撞擊和撕裂很容易診斷。評(píng)估癥狀后，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情況。醫(yī)生可能把手臂擺于特定位置來復(fù)制描述的癥狀以明確診斷。進(jìn)一步檢查評(píng)估包括：?診斷性注射封閉能夠幫助醫(yī)生區(qū)別撞擊綜合征和肩袖全層撕裂。將局麻藥注射到有炎癥的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滯后肩部力量恢復(fù)，那么無力可是由于疼痛，而肩袖肌腱沒有撕裂。X射線能夠反映關(guān)節(jié)炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因?yàn)閄射線僅顯示骨性結(jié)構(gòu)而非軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發(fā)現(xiàn)MRI(磁共振成像)可以看到X射線看不到的肌肉及其它軟組織?肩關(guān)節(jié)造影是另一種有助于診斷肩袖撕裂的方法。?超聲波檢查亦可用于診斷肩袖撕裂，但是結(jié)果難以評(píng)估，并且對(duì)操作人員和診斷的醫(yī)生的技巧依賴性非常高肩袖撞擊綜合征的治療治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療。對(duì)該兩種傷病的治療通常均始于非手術(shù)治療。2/3以上肩袖撞擊綜合癥病人僅通過物理治療即可明顯改善癥狀。在老年人及有較大肩峰骨刺的病人，物理治療的結(jié)果會(huì)較差。1?非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人僅通過初期的非手術(shù)治療即明顯改善癥狀。運(yùn)動(dòng)鍛煉治療運(yùn)動(dòng)鍛煉治療的目的是增強(qiáng)肩袖肌腱力量、通過牽拉恢復(fù)因疼痛和炎癥喪失的活動(dòng)度、使肱骨在肩峰下的位置恢復(fù)到較好狀態(tài)以減輕滑囊的壓迫。主要的活動(dòng)方式有：A、 外旋運(yùn)動(dòng)與橡皮筋平行站立，肘關(guān)節(jié)屈曲90。置于體側(cè)，以肘關(guān)節(jié)作為軸心，手慢慢旋轉(zhuǎn)離開軀干直到臂部處于中立位。B、 交臂推（crossarmpush）手放于對(duì)側(cè)肩上，另一只手用于推橫放于胸前的肘部，直到肩關(guān)節(jié)后部感到一定的牽拉。（2） 抗炎藥物治療可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛后功能明顯改善，這對(duì)老年人和那些對(duì)肩關(guān)節(jié)要求較低的病人尤其如此、有意義。（3） 類固醇注射如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫(yī)生要可能會(huì)推薦肩峰下滑囊注射類固醇。可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用以控制疼痛和滑囊炎癥。類固醇要小心使用。數(shù)月之內(nèi)應(yīng)用2-3次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。糖尿病患者也不適合應(yīng)用類固醇注射。2?手術(shù)治療方法對(duì)肩袖撞擊綜合征的大多數(shù)患者非手術(shù)治療通常可以取得非常好的治療效果。但是，一小部分病人經(jīng)過6個(gè)月的非手術(shù)治療無效則適合手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)亦應(yīng)重新檢查、評(píng)估以排除其它病癥存在。手術(shù)治療方法為肩峰下減壓，可以擴(kuò)大肩峰與肩袖間的空間。根據(jù)醫(yī)生的喜好，可以通過關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)來完成肩峰下減壓。兩種方法均可清除疤痕組織和骨剌，如果手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩袖有撕裂,需要時(shí)亦可同時(shí)修復(fù)。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療，一個(gè)小的光纖維鏡插入到肩關(guān)節(jié)內(nèi)，通常醫(yī)生可以不作大的切口，僅通過關(guān)節(jié)鏡診斷并修復(fù)損傷。(3)手術(shù)有什么并發(fā)癥？手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的幾率通常很低。常見的并發(fā)癥有感染、大出血、神經(jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)前應(yīng)用抗生素可以減少擴(kuò)后感染的發(fā)生，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的感染率較開放手術(shù)稍低。大出血或神經(jīng)損傷的可能性極低。術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬是肩袖撞擊手術(shù)治療的主要并發(fā)癥。術(shù)后康復(fù)治療1?術(shù)后護(hù)理總的原則是：?術(shù)后2—3天保持手術(shù)切口干燥?術(shù)后7—10拆線2?肩袖撞擊的術(shù)后康復(fù)?肩袖撞擊手術(shù)后，可以馬上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：?術(shù)后第1周理療師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，持續(xù)6周?術(shù)后第6周，大多數(shù)病部分恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)肩部力量，可以在家自行完成?術(shù)后完全康復(fù)時(shí)間不盡相同，大多數(shù)病人在術(shù)后3個(gè)月明顯改善，術(shù)后6個(gè)月接近正常常見問題回答faqs(1)物理治療為何能治療肩袖的機(jī)械性撞擊?物理治療是治療肩袖撞擊的主要手段。大多數(shù)病人經(jīng)過物理治療和服抗炎藥物后功能明顯改善。強(qiáng)壯的肩袖肌肉可以壓低肱骨頭、張開肩峰下間隙以緩解撞擊癥狀。物理治療不能去除肩峰下骨刺，但是，肩袖越健康，需要手術(shù)的可能性就越小。（2）肩袖撞擊的類固醇注射治療的副作用是什么？3—5次滑囊內(nèi)類固醇注射是一種安全、有效的減輕炎癥、消除疼痛的方法。這些局部應(yīng)用的類固醇藥物沒有口服類固醇藥物的風(fēng)險(xiǎn)，但是，反復(fù)多