預(yù)防接種單位信息卡

附件1預(yù)防接種單位信息卡被監(jiān)督單位：ＸＸＸ鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)地址：辦公地址：行政區(qū)劃代碼：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：￡?duì)I利性R非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)性質(zhì)：R公立□民營(yíng)類別：R預(yù)防接種門診（R兒童預(yù)防接種門診、R狂犬病暴露預(yù)防處置門診、R成人預(yù)防接種門診、□其他）□預(yù)防接種點(diǎn)（□村/站接種點(diǎn)、□產(chǎn)科接種點(diǎn)、□校內(nèi)接種點(diǎn)、□企業(yè)接種點(diǎn)、□延伸接種點(diǎn)、□成人疫苗預(yù)防接種點(diǎn)、□臨時(shí)接種點(diǎn)）被監(jiān)督單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)登記號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期：年月日事業(yè)單位法人證書統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：主要負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：經(jīng)過縣級(jí)人民政府衛(wèi)生健康主管部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人數(shù)：4人，其中醫(yī)師4人，護(hù)士0人，鄉(xiāng)村醫(yī)生0人。疫苗接種范圍：R免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種（填寫疫苗具體名稱）乙肝疫苗百白破疫苗脊灰疫苗A群流腦多糖疫苗麻腮風(fēng)疫苗A+C群流腦多糖疫苗乙腦減毒疫苗甲肝減毒疫苗白破疫苗三、R非免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種（填寫疫苗具體名稱）口服輪狀病毒疫苗23價(jià)肺炎疫苗ACW135群腦膜炎多糖疫苗四價(jià)流感疫苗人用狂犬疫苗甲型肝炎滅活疫苗B流感嗜血桿菌疫苗腸道EV71滅活疫苗四、□其他五、冷鏈設(shè)備：六、信息化設(shè)備：報(bào)告單位：ＸＸＸ鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人：報(bào)告日期：備注：免疫規(guī)劃疫苗包括：乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、脊灰滅活疫苗、脊灰減毒活疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、A群流腦多糖疫苗、A群C群流腦多糖疫苗、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗、出血熱疫苗、炭疽疫苗、鉤體疫苗。非免疫規(guī)劃疫苗包括：重組乙型肝炎疫苗、口服五價(jià)重配輪狀病毒減毒活疫苗、口服輪狀病毒活疫苗、13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗、23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗、b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗、無細(xì)胞百白破b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗、吸附無細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗、A群C群腦膜炎球菌多糖結(jié)合疫苗、ACYW135群腦膜炎球菌多糖疫苗、流感疫苗、腸道病毒71型滅活疫苗、乙型腦炎滅活疫苗（Ver