結(jié)核性胸膜炎臨床路徑

結(jié)核性胸膜炎臨床路徑（2019年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。（二） 診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017結(jié)核病分類和WS288-2017肺結(jié)核診斷。流行病學(xué)史：可有肺結(jié)核患者接觸史。臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困難。體征：有胸腔積液體征，早期患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實(shí)音，聽診呼吸音減弱至消失。影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)或CT掃描、超聲檢查顯示胸腔積液征象。胸腔積液檢查：（1） 為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。（2） 腺昔脫氨酶（ADA）升高。（3） 胸腔積液抗酸染色涂片和（或）分支桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性可確診。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）呈陽性反應(yīng)，或Y-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南?結(jié)核病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。抗結(jié)核治療，治療遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程原則，療程一般為9?12個(gè)月。胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，條件允許可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超過1000ml。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和引流的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日15—30mg，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。對(duì)癥支持治療：退熱、鎮(zhèn)咳、吸氧等。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為10?14天（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：A15.6/A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 住院期間的檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、凝血功能、D-二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺昔脫氨酶（ADA）、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（3） 痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌X3、痰分支桿菌培養(yǎng)，痰結(jié)核分子生物學(xué)檢查。（4） PPD皮試或Y-干擾素釋放試驗(yàn)。（5） 胸部正側(cè)位片或胸部CT掃描、心電圖、胸部超聲。（6） 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳酸脫氫酶（LDH）腺昔脫氨酶（ADA）、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、分支桿菌培養(yǎng)、普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液結(jié)核分子生物學(xué)檢查。2"艮據(jù)患者病情可選擇：痰普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)、痰真菌學(xué)檢查、痰找癌細(xì)胞、血腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、其他臟器影像及超聲檢查。（七） 出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。胸部X線或胸部CT掃描提示胸液明顯吸收。胸部超聲提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)V2cm，不能定位抽液?？赡褪芸菇Y(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。（八） 變異及原因分析伴有影響本病治療效果的合并癥和（或）并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致