建設(shè)工程危險性較大的分部分項工程清單申報表

附件四：《建設(shè)工程危險性較大的分部分項工程清單申報表》工程名稱：杭州市第三社會福利院建設(shè)項目室內(nèi)裝修、幕墻及鋼結(jié)構(gòu)工程表1序號需編制安全專項施工方案的危險性較大的分部分項工程目錄本工程是否存在1開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、降水工程是□否□2開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程是□否□3各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程是□否□4混凝土水平構(gòu)件模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程是□否□5承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系是□否□6采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程是□否□7采用起重機械進行安裝的工程以及起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸是□否□8搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程是□否□9附著式整體和分片提升腳手架工程是□否□10懸挑式腳手架工程是□否□13吊籃腳手架工程是□否□14自制卸料平臺、移動操作平臺是□否□15新型及異型腳手架工程是□否□16建筑物、構(gòu)筑物拆除工程以及采用爆破拆除的工程是□否□17建筑幕墻安裝工程以及鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程是□否□18人工挖擴孔樁工程以及地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程是□否□19預(yù)應(yīng)力工程是□否□20采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程是□否□施工企業(yè)確認企業(yè)蓋章年月日監(jiān)理公司確認企業(yè)蓋章年月日建設(shè)單位確認企業(yè)蓋章年月日《建設(shè)工程超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單申報表》工程名稱：杭州市第三社會福利院建設(shè)項目室內(nèi)裝修、幕墻及鋼結(jié)構(gòu)工程表2序號需組織專家論證審查的危險性較大的分部分項工程目錄本工程是否存在1開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）支護、降水工程是□否□2開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜，或影響毗鄰建筑安全的基坑（槽）支護、降水工程是□否□3各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模等是□否□4混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m2及以上是□否□5承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上是□否□6采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程是□否□7起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程是□否□8搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程是□否□9提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程是□否□10架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程是□否□11采用爆破拆除的工程是□否□12碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程是□否□13可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程是□否□14文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程是□否□15施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程是□否□16跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程是□否□17開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程是□否□18地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程是□否□19采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程是□否□施工企業(yè)確認企業(yè)蓋章年月日監(jiān)理公司確認企業(yè)蓋章年月日建設(shè)單位確認企業(yè)蓋章年月日建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申報表建設(shè)單位丹陽中南錦騰房地產(chǎn)開發(fā)工程名稱中南·悅府園一期、二期項目工程地址丹陽市華南路東側(cè)、振新路北側(cè)項目編碼江蘇省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制丹陽市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站：我單位建設(shè)的中南·悅府園一期、二期項目工程按照國務(wù)院《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《江蘇省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)到你站申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)，請予注冊登記。附：一、工程概況及申報資料表二、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位（蓋章）：年月日聯(lián)系人：丁海浩一、工程概況及申報資料表工程概況工程分類民用建筑工程√居住建筑（√商品房□保障性住房□其他）□辦公建筑□旅館酒店建筑□商業(yè)建筑□居民服務(wù)建筑□文化建筑□教育建筑□體育建筑□衛(wèi)生建筑□科研建筑□交通建筑□人防建筑□廣播電影電視建筑□其他工業(yè)建筑工程□廠房（機房）□倉庫□輔助附屬設(shè)施構(gòu)筑物工程□工業(yè)構(gòu)筑物□民用構(gòu)筑物□水工構(gòu)筑物土木工程（市政基礎(chǔ)設(shè)施工程）□道路工程□軌道交通工程□橋涵工程□隧道工程□架線與管溝工程□泵站□污水處理廠□廣場□垃圾處理廠站□排水工程□其他園林工程及古建筑修繕工程□園林綠化□園路、廣場地面鋪裝□園林小品□假山、疊石、置石□園林理水□園林安裝□古建筑修繕□其他√1、新建；□2、擴建；□3、改建□1、政府投資項目；√2、非政府投資項目；□3、外資項目建筑面積268769㎡地上204882㎡；地下63887㎡（其中人防面積13600㎡）園林工程總面積㎡其中：綠化面積㎡，園林附屬工程面積㎡結(jié)構(gòu)類型框剪結(jié)構(gòu)層次六層、七層、三十四層地基基礎(chǔ)類型樁筏基礎(chǔ)工程造價154681.1萬元計劃開工日期2021年5月10日計劃竣工日期2021年6月20日申報資料申報資料名稱文件（證書、合同）號辦理日期施工圖設(shè)計文件審查合格證書監(jiān)理中標通知書監(jiān)理合同施工中標通知書施工合同申報需說明的情況二、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位名稱中南·悅府園一期、二期項目地址丹陽市華南路東側(cè)、振新路北側(cè)資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表徐小兵聯(lián)系身份證號碼項目負責(zé)人焦來宏聯(lián)系身份證號碼企業(yè)組織機構(gòu)代碼91321181MA1NLE7E17勘察單位名稱江蘇省地質(zhì)工程勘察院地址南京市安德門大街11號資質(zhì)等級綜合甲級資質(zhì)證書號B132045122法人代表施春華聯(lián)系身份證號碼項目負責(zé)人張安銀聯(lián)系身份證號碼企業(yè)組織機構(gòu)代碼57141971-0設(shè)計單位名稱江蘇筑森建筑設(shè)計股份地址常州市新北區(qū)太湖中路11號資質(zhì)等級甲級資質(zhì)證書號A132021396-611法人代表單國偉聯(lián)份證號碼項目負責(zé)人符光宇聯(lián)系身份證號碼企業(yè)組織機構(gòu)代碼監(jiān)理單位名稱江蘇高智項目管理地址鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)國合軟件產(chǎn)業(yè)園1號樓資質(zhì)等級甲級資質(zhì)證書號E132001388法人代表王頌陽聯(lián)系身份證號碼企業(yè)組織機構(gòu)代碼總監(jiān)理工程師竇小龍執(zhí)業(yè)資格證書號32021678聯(lián)系身份證號碼監(jiān)理工程師鄧全懷執(zhí)業(yè)資格證書號32021050聯(lián)系身份證號碼監(jiān)理工程師黃榮平執(zhí)業(yè)資格證書號蘇建工（揚）監(jiān)工第1002754號聯(lián)系身份證號碼監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書號聯(lián)系身份證號碼施工單位總承包單位名稱常州第一建筑集團地址常州市鐘樓區(qū)銀花路4號資質(zhì)等級建筑工程施工總承包壹級資質(zhì)證書號D132021242企業(yè)組織機構(gòu)代碼13716195-6法人代表芮永昇聯(lián)份證號碼技術(shù)負責(zé)人顧國忠聯(lián)份證號碼項目經(jīng)理姓名肖忠軍聯(lián)系身份證號碼建造師等級注冊一級建造師資格證書號00326609項目部技術(shù)負責(zé)人洪銀龍專業(yè)技術(shù)職稱工程師身份證號碼質(zhì)檢員查建新專業(yè)土建崗位證書號身份證號碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號身份證號碼分包單位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號企業(yè)組織機構(gòu)代碼承包范圍法人代表聯(lián)系身份證號碼技術(shù)負責(zé)人聯(lián)系身份證號碼項目經(jīng)理姓名聯(lián)系身份證號碼建造師等級資格證書號項目部技術(shù)負責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱身份證號碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號身份證號碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號身份證號碼分包單位名稱地址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號企業(yè)組織機構(gòu)代碼承包范圍法人代表聯(lián)系身份證號碼技術(shù)負責(zé)人聯(lián)系身份證號碼項目經(jīng)理姓名聯(lián)系身份證號碼建造師等級資格證書號項目部技術(shù)負責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱身份證號碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號身份證號碼質(zhì)檢員專業(yè)崗位證書號身份證號碼申報須知一、申報程序1、建設(shè)單位到當?shù)毓こ藤|(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)領(lǐng)取本表，按單位工程一式三份填報。在領(lǐng)取施工許可證前辦理工程質(zhì)量監(jiān)督注冊手續(xù)。2、辦理工程質(zhì)量監(jiān)督注冊時，申報資料應(yīng)提供原件審查。3、辦理工程質(zhì)量監(jiān)督注冊后，工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)發(fā)出《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督通知書》。二、填報說明1、建設(shè)單位按本表的要求，逐項填寫，內(nèi)容應(yīng)真實、齊全（非房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)“資質(zhì)等級”、“資質(zhì)證書號”欄目無需填寫）。2、建設(shè)單位須加蓋法人章，各質(zhì)量責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱。3、工程分類應(yīng)符合國家標準《建設(shè)工程分類標準》GB/T50841-2021的規(guī)定。4、結(jié)構(gòu)類型：房屋建筑工程：框架、框架—抗震墻、抗震墻、部分框支抗震墻、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墻、砌體結(jié)構(gòu)、排架、鋼結(jié)構(gòu)、木結(jié)構(gòu)、裝配式結(jié)構(gòu)等；市政基礎(chǔ)設(shè)施工程：梁式橋、拱式橋、斜拉橋、鋼構(gòu)橋、懸索橋、組合體系橋、瀝青混凝土+二灰結(jié)石、瀝青混凝土+水穩(wěn)碎石、水泥混凝土+二灰結(jié)石、水泥混凝土+水穩(wěn)碎石、鋼筋混凝土擋墻、塊石擋墻等。5、地基基礎(chǔ)類型：天然地基、復(fù)合地基（深層攪拌樁、擠密樁、碎石樁、石灰樁）等、樁基礎(chǔ)、條基、整板基礎(chǔ)、獨立基礎(chǔ)、箱型基礎(chǔ)等。6、“申報需說明的情況”一欄主要填寫辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)時，已施工工程進度情況，如工程未施工，本欄填“無”。7、《建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表》中聯(lián)系均填本人號碼。8、“項目編碼”采用項目立項部門賦予的項目編碼。建設(shè)工程消防驗收申報表工程名稱××綜合樓建設(shè)單位××房地產(chǎn)開發(fā)公司（印章）填表日期××年×月×日中華人民共和國公安部制建設(shè)單位××房地產(chǎn)開發(fā)公司李××聯(lián)系1391111111工程名稱××綜合樓驗收聯(lián)系人李××聯(lián)系1391111111工程地址北京市××區(qū)××街使用性質(zhì)類別eq\o\ac(□,√)新建□擴建□改建（□裝修□建筑保溫□改變用途）《建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書》或《施工圖設(shè)計文件審查合格書》或《建設(shè)工程消防設(shè)計備案憑證》文號××審核日期×年×月×日單位類別單位名稱資質(zhì)等級聯(lián)系人聯(lián)系設(shè)計單位××設(shè)計公司×級王××劉××1391111112施工單位××建筑公司×級張××楊××1391111113監(jiān)理單位××監(jiān)理公司×級王××楊××1391111110單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下××綜合樓鋼筋混凝土一級18155470007000儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（□外□內(nèi)）□固定頂罐□臥式罐球形罐（□液體□氣體）可燃氣體儲罐（□干式□濕式）□其他儲存形式儲存物質(zhì)名稱堆場儲量儲存物質(zhì)名稱□建筑保溫材料類別eq\o\ac(□,√)A□B1□B2保溫層數(shù)×層使用性質(zhì)綜合樓原有用途□裝修工程裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途竣工驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況eq\o\ac(□,√)建筑類別符合要求eq\o\ac(□,√)室內(nèi)消火栓系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)總平面布局符合要求eq\o\ac(□,√)自動噴水滅火系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)平面布置符合要求eq\o\ac(□,√)其他滅火設(shè)施符合要求eq\o\ac(□,√)消防水源符合要求eq\o\ac(□,√)防煙排煙系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)消防電源符合要求eq\o\ac(□,√)安全疏散符合要求eq\o\ac(□,√)裝修防火符合要求eq\o\ac(□,√)防煙分區(qū)符合要求eq\o\ac(□,√)建筑保溫符合要求eq\o\ac(□,√)消防電梯符合要求eq\o\ac(□,√)防火分區(qū)符合要求□防爆eq\o\ac(□,√)室外消火栓系統(tǒng)符合要求eq\o\ac(□,√)滅火器符合要求eq\o\ac(□,√)火災(zāi)自動報警系統(tǒng)符合要求□其他：設(shè)計單位確認：符合設(shè)計要求，同意驗收。（設(shè)計單位印章）××年×月×日施工單位確認：符合設(shè)計要求，滿足使用功能，同意驗收。（施工單位印章）××年×月×日監(jiān)理單位確認：符合設(shè)計及現(xiàn)行施工驗收規(guī)范要求,同意驗收。（監(jiān)理單位印章）××年×月×日建設(shè)單位確認：符合設(shè)計要求，滿足使用功能，同意驗收。（建設(shè)單位印章）××年×月×日同時提交的材料：eq\o\ac(□,√)1．工程竣工驗收報告；eq\o\ac(□,√)2．有關(guān)消防設(shè)施的圖紙（2021年5月1日前申報建設(shè)工程消防設(shè)計審核、備案的項目提供工程竣工圖紙；2021年5月1日后申報的多審合一的項目提供施工圖審查機構(gòu)審查通過的施工圖紙），數(shù)量：壹份（大寫）；eq\o\ac(□,√)3．消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；eq\o\ac(□,√)4．具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證，數(shù)量：壹份（大寫）；eq\o\ac(□,√)5．消防設(shè)施檢測合格證明文件；eq\o\ac(□,√)6．施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；