兒童慢性持續(xù)性咳嗽的診療現(xiàn)狀PPT

兒童慢性持續(xù)性咳嗽的診療現(xiàn)狀優(yōu)選兒童慢性持續(xù)性咳嗽的診療現(xiàn)狀演示文稿關(guān)于咳嗽每個(gè)人都有過(guò)咳嗽的體驗(yàn)；咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀；95%的呼吸專(zhuān)科患者因咳嗽來(lái)診?？人缘淖饔每人允菣C(jī)體保護(hù)性防御機(jī)制；咳嗽促進(jìn)分泌物排出；頻繁劇烈咳嗽對(duì)患者工作、生活造成嚴(yán)重的影響，并可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南1998年美國(guó)ACCP制定咳嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南2005年我國(guó)制定的咳嗽診治指南(草案)2009年我國(guó)制定的咳嗽診治指南--2008年

兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)

咳嗽診治指南的歷史咳嗽分類(lèi)咳嗽的分類(lèi)-中國(guó)咳嗽指南2009

按時(shí)間分類(lèi)：

-急性咳嗽<3周

-亞急性咳嗽3-8周

-慢性咳嗽>8周

按性質(zhì)分類(lèi)：干咳,濕咳兒童慢性咳嗽的定義“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)”2008年《中華兒科雜志》咳嗽癥狀時(shí)間持續(xù)≥4周兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中華雜志2082月第46卷第2期兒童慢性咳嗽的定義咳嗽癥狀時(shí)間持續(xù)≥4周以咳嗽為主要或唯一癥狀胸部X線檢查無(wú)明顯異常肺通氣功能測(cè)定正常經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中華兒科雜志2082月第46卷第2期ChinJPediatr，內(nèi)容提要兒童慢性咳嗽的定義慢性咳嗽的病理生理基礎(chǔ)兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的診斷咳嗽反射的解剖通路咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺(jué)神經(jīng)末梢?？人愿惺芷鞯牟课唬汉?、氣管及一、二級(jí)支氣管，遠(yuǎn)端小氣道分布較少。呼吸性細(xì)支氣管以下不存在。咽、鼻、鼻竇、外耳道、鼓膜和胸膜。心包、胃、食管、膈肌等處均有咳嗽感受器?？人苑瓷涞慕馄释仿钥人缘牟±砩砘A(chǔ)任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或傳入神經(jīng)通路的疾病均能產(chǎn)生咳嗽。咳嗽可由多種解剖部位的疾病引起，長(zhǎng)期的反復(fù)刺激就會(huì)產(chǎn)生慢性咳嗽?xún)?nèi)容提要慢性咳嗽的定義慢性咳嗽的病理生理基礎(chǔ)兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的診斷慢性咳嗽的常見(jiàn)病因2005年指南2009年指南咳嗽變異型哮喘（CVA）咳嗽變異性哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）上氣道咳嗽綜合征(UACS，又稱(chēng)PND）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽的常見(jiàn)原因咳嗽變異型哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合癥(UACS)，又稱(chēng)鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）變應(yīng)性咳嗽(AC)兒童慢性持續(xù)性咳嗽的病因呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病其他（異物吸入、藥物性、耳源性）慢性咳嗽診斷和治療指南《慢性咳嗽診斷和治療指南》2008體會(huì)與思考雖然指南告訴了我們很多，但是，這些咳嗽中，哪類(lèi)咳嗽更加令我們討厭？感染后咳嗽UACSGERCCVAEBAC病因未必十分明確，且實(shí)在沒(méi)什么藥可用診斷手段復(fù)雜，治療起效太慢與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的慢性咳嗽診斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)PEF晝夜變異率（>20%）痰Eos（>2.5%）支氣管激發(fā)試驗(yàn)典型支氣管哮喘++++CVA-+++EB--+-AC----兒童慢性咳嗽的病因分類(lèi)一、特異性咳嗽:咳嗽伴有能夠指示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。二、非特異性咳嗽：咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸X線片檢查未見(jiàn)異常的慢性咳嗽。又稱(chēng)“狹義的慢性咳嗽”。

兒童慢性咳嗽的病因----年齡特點(diǎn)年齡

病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1～周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3～周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等內(nèi)容提要慢性咳嗽的定義慢性咳嗽的病理生理基礎(chǔ)兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的診斷呼吸道感染與感染后咳嗽

respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸X線片檢查無(wú)異常，肺通氣功能正常咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷感染后咳嗽支氣管哮喘（包括CVA）一過(guò)性氣道高反應(yīng)氣道反應(yīng)性正?；虿幻饕?guī)范哮喘治療激發(fā)實(shí)驗(yàn)氣道反應(yīng)性正?；虿幻骺赡茉颍篣ACS，EB等經(jīng)驗(yàn)性治療治療藥物：-普通止咳藥物：往往療效不佳

-第一代抗組織胺藥物

-減充血?jiǎng)┎《靖腥九c氣道高反應(yīng)病毒感染后引起的AHR持續(xù)6～8周；病毒可作為變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE,病毒感染可直接損傷氣道上皮，黏膜下感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露,喪失呼吸道正常保護(hù)作用。BusseWW.Thecontributionofviralrespiratoryinfectionstothepathogenesisofairwayhyperreactivity.Chest,1988;93:1076～1082咳嗽變異性哮喘呼吸道感染后咳嗽

病因過(guò)敏原如花粉、塵螨、動(dòng)物毛、煙霧、大氣污染的氣體、或引起過(guò)敏的食物細(xì)菌、病毒、肺炎支原體以及肺炎衣原體等病理無(wú)病原體感染現(xiàn)象，是以氣道高反應(yīng)性及嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥過(guò)程微生物感染引起，導(dǎo)致多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞）支氣管粘膜，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2004;42(2):100-106感染后咳嗽--治療1自限性通常不用抗生素肺炎支原體、肺炎衣原體感染：

-大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┪爰に乜赡苡行Э人宰儺愋韵?/p>

coughvariantasthma（CVA）

定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重30-40%的CVA可發(fā)展為典型哮喘-28-咳嗽變異性哮喘(CVA)咳嗽變異性哮喘為慢性咳嗽的病因的主要原因，約占慢性咳嗽的20%-25%，在兒童慢性咳嗽病因中占第一位?？人宰儺愋韵且饍和绕涫菍W(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一?！堵钥人栽\斷和治療指南》咳嗽變異性哮喘

coughvariantasthma，CVA臨床特征和診斷線索持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽慢性咳嗽的主要病因中國(guó)2010年流調(diào)數(shù)據(jù)慢性咳嗽總體病因分布（n=764）CVA的標(biāo)志性特點(diǎn)支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)

LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受體CVA和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞和ECP水平比較Allergy2004:59:1055–1062兩組ESO及ECP均高于對(duì)照，而且CVA與典型哮喘之間無(wú)顯著差異CVA氣道炎癥與哮喘相同NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA患者的嚴(yán)重程度評(píng)分與血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白以及組織嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)有明顯的關(guān)聯(lián)CVA氣道炎癥與哮喘相同CVA氣道炎癥與哮喘無(wú)顯著性差異Niimi,etA,etal.EurRespirJ1998;11:1064–1069NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA嚴(yán)重程度與氣道過(guò)敏性炎癥呈正相關(guān)痰中白三烯濃度(ng/ml)不同類(lèi)型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著CVA患者白三烯濃度顯著增加BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p<0.01白三烯引起咳嗽白三烯氣道水腫支氣管收縮黏液分泌增加增加速激肽釋放嗜酸性細(xì)胞聚集白三烯受體氣道炎癥和咳嗽氣道上皮損傷典型哮喘CVA癥狀喘息、呼吸困難、咳嗽?xún)H有咳嗽過(guò)敏性常見(jiàn)常見(jiàn)氣道高反應(yīng)性存在存在咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾犹凳人崃＜?xì)胞常見(jiàn)常見(jiàn)支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞常見(jiàn)常見(jiàn)氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有哮喘與咳嗽變異性哮喘的異同ChristopherE,etal.Chest2006;129;116-121

CVA與哮喘病理基礎(chǔ)和病理生理過(guò)程相同呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以?xún)?nèi)沒(méi)有典型反流癥狀，咳嗽是惟一表現(xiàn)；慢性刺激性咳嗽（白天或夜間）除外其他疾病引起的慢性咳嗽NiimiA，EurRespirJ1998;11:10641998年美國(guó)ACCP制定咳嗽診治共識(shí)呼吸性細(xì)支氣管以下不存在。這一點(diǎn)已在中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南》中得到肯定。呼吸道感染和感染后咳嗽針對(duì)性治療如抗組胺藥、減充血?jiǎng)┖桶兹┦荏w拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效胃食管反流病(GERD)的最新定義遠(yuǎn)端食道--氣管支氣管反射食道下端酸濃度起了主要作用很多慢性咳嗽病因伴隨慢性咽喉炎EurRespirJ1998;11:1064–1069ChristopherE,etal.2006;117(2,Suppl.與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的慢性咳嗽CVA可發(fā)展為典型哮喘CVA可能是典型哮喘前期或輕度哮喘；30%-40%的CAV可發(fā)展為典型哮喘；CVA向典型哮喘演變的因素：

-接觸過(guò)敏原

-氣道炎癥加重

-氣道高反應(yīng)性增高

JAsthma,

2006,

43:131-135Respiration,

2005,

72:606-611GINA2008慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘患者主要或唯一的癥狀。在兒童很常見(jiàn)，夜間尤為明顯；白天進(jìn)行評(píng)價(jià)可能正常。對(duì)這些患者進(jìn)行肺功能變異率檢查，或者氣道高反應(yīng)性檢查，以及痰嗜酸性粒細(xì)胞檢查非常重要。CVA的臨床特征和診斷線索咳嗽持續(xù)>4周（兒科慢性咳嗽指南）咳嗽持續(xù)≥8周（成人慢性咳嗽指南）常在夜間和（或）清晨發(fā)作，支擴(kuò)劑診斷性治療癥狀緩解肺通氣正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性有過(guò)敏性疾病史，過(guò)敏性試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽《慢性咳嗽診斷和治療指南》我國(guó)2008年支氣管哮喘防治指南推薦的CVA常用控制藥物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等β2受體激動(dòng)劑：常用的SABA藥物：沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA：沙美特羅、福莫特羅白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特茶堿氨茶堿、控(緩)釋型茶堿CVA的治療藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.-43-CVA（慢性咳嗽）的治療應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（美普清等）

--治療夜間陣發(fā)性咳嗽吸入皮質(zhì)激素

--減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性緩釋茶堿、抗過(guò)敏藥物因CVA與哮喘均存在氣道的慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征,其發(fā)病機(jī)制相同.CVA的治療原則與典型哮喘相同,治療時(shí)間不低于6-8周.《慢性咳嗽診斷和治療指南》白三烯與受體結(jié)合發(fā)揮作用CysLTs呼吸道上皮增加粘液分泌粘液排出減少陽(yáng)離子蛋白(上皮細(xì)胞損傷)增加速激肽的釋放C型感覺(jué)纖維平滑肌增生和收縮氣道痙攣血管水腫炎性細(xì)胞(如,肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞)白三烯受體拮抗劑的抗炎作用白三烯受體拮抗劑白三烯氣道水腫支氣管收縮黏液分泌增加增加速激肽釋放嗜酸性細(xì)胞聚集白三烯受體氣道炎癥和咳嗽JungJ,etal.JAllergyClinImmunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)40例5歲以下CVA患者為期4周的療效評(píng)估研究顯示：孟魯司特鈉對(duì)年幼CVA患者的咳嗽癥狀有效短效β2受體激動(dòng)劑間斷吸入孟魯司特鈉4mg，治療4周霧化吸入布地奈德500μgbid，治療4周評(píng)估患者夜間咳嗽和睡眠障礙的改善情況3組間年齡、性別、總IgE、總嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、咳嗽持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著差異N=15N=11GroupAcontrolN=1440例5歲以下CVA患者GroupB治療后，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽和睡眠情況有顯著改善（P<0.05）與對(duì)照組比較，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽有顯著改善（P<0.05）-47-上氣道咳嗽綜合征

upperairwaycoughsyndrome,UACS既往稱(chēng)為鼻后滴漏（流）綜合征（postnasaldrainagesyndrome,PNDs）臨床特點(diǎn)和診斷線索咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等檢查有腺樣體增大。鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著針對(duì)性治療如抗組胺藥、減充血?jiǎng)┖桶兹┦荏w拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效X線平片或CT片可見(jiàn)腺樣體肥大、鼻竇炎相應(yīng)改變上氣道咳嗽綜合征(UACS)鼻后滴流綜合征（PNDS）：

-鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部

-直接或間接刺激咳嗽感受器

-導(dǎo)致咳嗽PNDSUACS鼻后滴直接刺激？炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器？中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南（2008）》UACS與各類(lèi)咳嗽的關(guān)系急性咳嗽-最常見(jiàn)病因亞急性咳嗽-

感染后咳嗽(PIC)>UACS慢性咳嗽-最常見(jiàn)病因之一UACSCVAGER其他EBACn=194不明原因慢性咳嗽分布賴(lài)克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(2):96-99.PratterMR.ChronicUpperAirwayCoughSyndromeSecondarytoRhinosinusDiseases(PreviouslyReferredtoasPostnasalDripSyndrome):ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2006;129:63S-71S.慢性鼻-鼻竇疾病繼發(fā)UACS變應(yīng)性鼻炎常年的非變應(yīng)性鼻炎感染后鼻炎細(xì)菌性鼻竇炎變態(tài)反應(yīng)性真菌性鼻竇炎解剖學(xué)異常導(dǎo)致的鼻炎理化刺激引起的鼻炎職業(yè)性鼻炎藥物性鼻炎和妊娠鼻炎等胃食管反流性咳嗽

gastroesophagealrefluxcough，GERCGER在嬰兒中是非常正常的情況健康嬰兒GER發(fā)生率大約為40-65%出生后1-4個(gè)月為GER發(fā)生高峰期12個(gè)月時(shí)緩解遠(yuǎn)端食道--氣管支氣管反射食道下端酸濃度起了主要作用近端食道返流的微量吸入并不主要目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因[E/B]慢性咳嗽的治療慢性咳嗽的治療支氣管粘膜下大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)EB不僅是單純的病理概念，還是一種臨床診斷概念。PNDSUACS從治療上看，EB和哮喘均對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好，但病情反復(fù)是哮喘的一個(gè)特征，即便是長(zhǎng)期規(guī)范治療，仍有部分哮喘患者病情不能得到完全控制,而EB通常僅需治療2～4周癥狀即消失。-大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素支氣管粘膜下大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南》的起草者賴(lài)克方教授援引指南指出，變應(yīng)征主要是指：變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是否為陽(yáng)性；時(shí)，受到刺激就會(huì)反射引起慢性咳嗽同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外資料顯示，EB占慢性咳嗽病因的10%～30%，其作為慢性咳嗽的常見(jiàn)病因已成為共識(shí)。藥物性鼻炎和妊娠鼻炎等NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064研究還顯示，EB、CVA和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞百分率有顯著差異，縱向比較結(jié)果則提示，EB的嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥可能更局限于中心氣道，而CVA和典型哮喘表現(xiàn)為全氣道性嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。常用的SABA藥物：沙丁胺醇、特布他林上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等氨茶堿、控(緩)釋型茶堿細(xì)菌、病毒、肺炎支原體以及肺炎衣原體等首屆中日咳嗽專(zhuān)家高峰論壇網(wǎng)絡(luò)會(huì)議紀(jì)要咳嗽是一種獨(dú)立疾??？

日本金澤大學(xué)Fujimura教授于1992年首次提出變應(yīng)性咳嗽(atopiccough，AC)概念，但學(xué)界對(duì)AC的診斷一直存在爭(zhēng)議，與中國(guó)和日本

慢性咳嗽是臨床上的一種常見(jiàn)病癥，約占呼吸專(zhuān)科門(mén)診的20％一30％，臨床誤診誤治率高，已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，日益受到各國(guó)重視

熱點(diǎn)1

變異性不同，歐美并沒(méi)有明確這一概念。

在本屆論壇上，F(xiàn)ujimura教授首先指出AC最根本的特征是咳嗽反射敏感性增加，中央氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)性炎癥，無(wú)氣道高反應(yīng)性，應(yīng)用組胺拮抗劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。AC的病因?qū)W尚不明確，但部分患者可能與環(huán)境暴露或吸入過(guò)敏原（如真菌、螨蟲(chóng)、蘑菇芽孢等）有關(guān)，導(dǎo)致咳嗽反射敏感性增高。

Fujimura教授表示：AC與哮喘的發(fā)病機(jī)制不同，前者主要為機(jī)械刺激，是咳嗽敏感性有關(guān)的Aδ受體受到刺激；后者則是哮喘患者深層肌肉受刺激。

中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南》的起草者賴(lài)克方教授援引指南指出，變應(yīng)征主要是指：變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是否為陽(yáng)性；血清總IgE增高或特異性IgE陽(yáng)性；外周血液嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增高。很多患者常有過(guò)敏物質(zhì)接接觸史。最重要的是，抗組胺藥物、激素治療有效才是診斷AC最主要的特征。

鐘南山院士點(diǎn)評(píng)：雖然AC在歐美尚未被承認(rèn)，但亞洲的數(shù)據(jù)證實(shí)，AC確實(shí)是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，對(duì)其病因、病理、病程還有待于進(jìn)一步的研究。

熱點(diǎn)2

EB與AC：一種疾病or兩種疾??？

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson等首先將其定義為一種疾病，然而在中國(guó)和日本，對(duì)EB和AC是一種疾病還是兩種不同的疾病卻存在明顯不同的觀點(diǎn)。

林江濤教授認(rèn)為，倘若按照日本咳嗽研究會(huì)AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AC和EB在概念上存在較大的重疊，某種程度上包含了中國(guó)EB的概念。

Fujiruma教授指出，歐美學(xué)者將誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性者診斷為咳嗽變異型哮喘（CVA）或EB，日本學(xué)者卻將其診斷為CVA或AC。Fujiruma教授開(kāi)展的研究顯示：AC患者誘導(dǎo)痰液嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性約為80%，AC患者不伴有支氣管肺泡灌洗液(BALF)嗜酸粒細(xì)胞增高。

Fujiruma教授曾與澳大利亞的Peterson教授就此專(zhuān)門(mén)進(jìn)行討論，認(rèn)為在氣道病理學(xué)改變、氣道炎癥和咳嗽敏感性方面，EB與AC存在差異，提示EB是獨(dú)立于AC的一種疾病?！?/p>

鐘南山院士點(diǎn)評(píng)：無(wú)論從定義、病因、免疫學(xué)、病理特征、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是從治療反應(yīng)和預(yù)后，EB均有其獨(dú)特性。EB不僅是單純的病理概念，還是一種臨床診斷概念。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外資料顯示，EB占慢性咳嗽病因的10%～30%，其作為慢性咳嗽的常見(jiàn)病因已成為共識(shí)。這一點(diǎn)已在中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南》中得到肯定。

熱點(diǎn)3

AC、CVA、EB和哮喘：同一疾病，不同階段？

賴(lài)克方教授指出，EB和哮喘在誘導(dǎo)痰、BALF和氣道黏膜檢查均涉及多種炎癥細(xì)胞，包括嗜酸粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞等，但EB的氣道炎癥程度比哮喘輕，炎癥范圍更局限，以浸潤(rùn)氣道黏膜的黏膜層為主，其舌段基底膜厚度小于CVA，而CVA小于典型哮喘。研究還顯示，EB、CVA和典型哮喘誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞百分率有顯著差異，縱向比較結(jié)果則提示，EB的嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥可能更局限于中心氣道，而CVA和典型哮喘表現(xiàn)為全氣道性嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。從AC、EB、CVA到哮喘，氣道炎癥逐步加重，且復(fù)發(fā)率也逐漸升高，這與EB、CVA和典型哮喘的氣道高反應(yīng)性從無(wú)到有、從輕到重的現(xiàn)象相一致。

因此，賴(lài)教授認(rèn)為，AC、EB和CVA的本質(zhì)都屬于變應(yīng)性疾病，可能僅程度不同而已。由于目前所有診斷為EB患者均進(jìn)行了口服和吸入激素治療，必然對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，因此，對(duì)觀察EB與哮喘的關(guān)系造成了干擾日本京都大學(xué)Niimi教授與賴(lài)克方的觀點(diǎn)一致，他建議對(duì)部分高危CVA患者給予長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)防其進(jìn)展為哮喘，但還需要前瞻性的研究來(lái)證明。

Fujiruma教授則認(rèn)為AC患者不會(huì)進(jìn)展為哮喘。有資料顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感的AC患者，在3年后可發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，卻并未發(fā)展為哮喘。他認(rèn)為雖然約有三分之一CVA患者會(huì)進(jìn)展為哮喘，但不能簡(jiǎn)單地把CVA和哮喘作為一種疾病的不同階段來(lái)看待。

殷凱生教授認(rèn)為，從臨床表現(xiàn)上看，哮喘的主要癥狀是反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽，而CVA則單純表現(xiàn)為咳嗽，夜間咳嗽為重要特征，發(fā)生率可高達(dá)87％，EB夜間咳嗽不足30％；從治療上看，EB和哮喘均對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好，但病情反復(fù)是哮喘的一個(gè)特征，即便是長(zhǎng)期規(guī)范治療，仍有部分哮喘患者病情不能得到完全控制,而EB通常僅需治療2～4周癥狀即消失。

鐘南山院士點(diǎn)評(píng)：AC、EB、CVA和哮喘都存在變應(yīng)性和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但是否為同一個(gè)疾病的不同階段，就象間質(zhì)性肺炎一樣屬于一大類(lèi)疾病的不同疾病，EB是否會(huì)發(fā)展為支氣管哮喘、COPD或阻塞性肺通氣功能障礙及其相互關(guān)系，目前數(shù)據(jù)不多，需要進(jìn)一步臨床觀察和研究。

熱點(diǎn)4

經(jīng)驗(yàn)性治療首選復(fù)方制劑

2009年更新的中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南》修訂了治療流程，增加了經(jīng)驗(yàn)性治療部分。林江濤教授介紹，以病因?yàn)閷?dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因?qū)W診斷需要系列的檢查，包括X線胸片、肺通氣功能+支氣管激發(fā)／舒張?jiān)囼?yàn)及誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、鼻竇CT、24h食道pH值監(jiān)測(cè)甚至高分辨率CT、纖維支氣管鏡和心臟檢查等，很多基層醫(yī)院不具備上述相關(guān)檢查設(shè)備，因此經(jīng)驗(yàn)性治療是基層醫(yī)院處置慢性咳嗽患者非常重要的手段。

周新教授則建議基層醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)必須注意藥物的安全性，盡量選擇安全有效覆蓋多種病因的復(fù)方制劑，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)治療雖然簡(jiǎn)單有效，但不能代替病因診斷；若經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。

鐘南山院士點(diǎn)評(píng)：經(jīng)驗(yàn)性治療首先要考慮常見(jiàn)病因，而不是去考慮少見(jiàn)疾??；其次，要根據(jù)病史、癥狀等作出初步的判斷，數(shù)據(jù)顯示60%～70%慢性咳嗽患者經(jīng)驗(yàn)治療有效；最后，需要強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)驗(yàn)性治療一定需要選用覆蓋范圍廣、安全性好的復(fù)方制劑，

胃食管反流性咳嗽

gastroesophagealrefluxcough，GERC

GERC臨床特征和診斷線索陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛嬰兒還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形可以導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲胃食管反流病(GERD)的最新定義食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流癥狀（燒心、反流）反流性胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄BE食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006胃食管反流性咳嗽--發(fā)病機(jī)制微量誤吸食管-支氣管反射食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào)氣道神經(jīng)源性炎癥胃食管反流性咳嗽--臨床表現(xiàn)

胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶；沒(méi)有典型反流癥狀，咳嗽是惟一表現(xiàn)；干咳或咳少量白色黏痰；咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位。非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

non-asthmaeosinophilicbronchitis,NAEB表現(xiàn)為慢性咳嗽和痰中嗜酸細(xì)胞增多（＞3％），對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，常誤診為CVAEB患兒并無(wú)可逆性氣流受阻，也無(wú)氣道對(duì)乙酰甲膽堿的高反應(yīng)性，故支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性EB的臨床特征和診斷慢性刺激性咳嗽胸X線片正常，肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效

GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassoc