綜合醫(yī)院就診患者軀體疾病和抑郁焦慮障礙共病的現(xiàn)狀調(diào)查

綜合醫(yī)院就診患者軀體疾病與抑郁焦慮障礙共病的現(xiàn)狀調(diào)

查劉傳新（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，山東濟(jì)寧，272064）、段明君（成都市第四人民醫(yī)院）、李斌（四川大學(xué)華西醫(yī)院精神衛(wèi)生中心）、謝玲（四川大學(xué)華西醫(yī)院精神衛(wèi)生中心）、楊彥春*（通訊作者、四川大學(xué)華西醫(yī)院精神衛(wèi)生中心，四川成都，610041，yanchunyang@hotmaiLcom【摘要】目的：了解綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診患者軀體疾病與抑郁焦慮的共病率。方法：采用多中心、大樣本、橫斷面設(shè)計(jì)，調(diào)查2044例綜合醫(yī)院就診患者。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）和患者健康狀況調(diào)查表，陽性者進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）同時(shí)做國際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪談問卷（MINI）診斷評(píng)估。結(jié)果：經(jīng)MINI診斷發(fā)現(xiàn)軀體疾病與抑郁焦慮障礙共病率為16.24%。不同就診科室中的共病率存在差異。結(jié)論：軀體疾病與抑郁焦慮共病是綜合醫(yī)院就診者中，常見問題，不同科室就診患者共病率存在一定的差異，但正確識(shí)別和治療情況不容樂觀。【關(guān)鍵詞】抑郁；焦慮；共?。痪C合醫(yī)院Across-sectionalsurveyoftheprevalenceofdepressive-anxietydisordersamonggeneralhospitalpatientsChuanxinLiuYanchunYang，JiningMedicalUniversity,jiningShandong272064,ChinaCorrespondingauthor:YanchunYang,Email:yanchunyang@[Abstract]ObjectivesTofindtheprevalenceofdepressiveandanxietydisorderamonggeneralhospitalpatientsandtoevaluatethediagnosesandtreatmentprovidedbyphysiciansinChina.MethodsAmulti-center,hospital-basedcross-sectionalstudywasconducted.Atotalof2044subjectswerescreenedbyusingHADSandGeneralconditionsurveytogetherwithmedicalhistoryreviewlistandwerefollowedbyregularclinicalvisitprocess.Physician'sdiagnosesandmanagementwererecorded.MiniInternationalNeuropsychiatricInterview（MINI）wasusedtoevaluatebypsychiatristsafterwardsfor332subjectsscored>9onHADS.ResultsTheadjustedprevalenceratesofMINI-diagnoseddepressivedisorder,anxietydisorder,depressionandanxiety,depressionoranxietydisorderswere12.0%,8.6%,4.1%and16.5%,respectively.Theprevalenceofdepressiveand/oranxietydisorderinpatientsvisitingdepartmentofneurologyanddigestivediseaseswerehigherthanthatinpatientsvisitingdepartmentofneurologyanddigestivediseaseswerehigherthanthatinpatientsvisitingdepartmentsofcardiovasculardiseasesandgynecologywithstatisticalsignificance(P<0.0001).ConclusionsHighprevalenceandlowidentificationandtreatmentrateofdepressiveand/oranxietydisorderswerefoundinthegeneralhospitals.Inordertoimprovethestatusquo,trainingprogramforphysiciansandspecialistsotherthanpsychiatricprofessionalsingeneralhospitalsshouldbeenhancedtogetherwithpsychiatricconsulation.【Keywords］Depression;Anxiety;GeneralHospital;comorbidity軀體疾病與抑郁焦慮是綜合醫(yī)院就診患者常見的心身障礙，超過2/3的心身障礙患者在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以軀體癥狀進(jìn)行就診［1］，而由臨床醫(yī)生缺乏診斷和處理心理疾病的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，缺乏對(duì)以軀體癥狀為主訴患者的心身障礙的識(shí)別能力，常導(dǎo)致漏診、誤診和延誤治療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)2］。本研究旨在通過對(duì)有代表性的綜合性醫(yī)院和專業(yè)科室中就診患者和診療醫(yī)師的調(diào)查，了解我國綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者軀體疾病與抑郁/焦慮共病的診斷現(xiàn)狀，評(píng)估綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者心身障礙的患病率。對(duì)象和方法一、對(duì)象研究對(duì)象根據(jù)四川省綜合醫(yī)院比例，以醫(yī)院為整群，按比例分配分層整群抽樣。四川省衛(wèi)生廳可提供全省醫(yī)院的記錄。通過隨機(jī)數(shù)字表，抽得如下醫(yī)院：三等甲級(jí)：5所，三等甲級(jí)：3所，中醫(yī)院：1所。共調(diào)查9所醫(yī)院為研究點(diǎn)。根據(jù)既往研究的最低患病率(4%)測(cè)算總樣本需1505例⑶。在調(diào)查日內(nèi)，每個(gè)醫(yī)院就診的先后順序共調(diào)查例數(shù)為2044例。在調(diào)查日內(nèi)所有各研究點(diǎn)就診的年齡】8歲、意識(shí)清楚、能獨(dú)立回答問題并知情同意的就診者均為調(diào)查對(duì)象。排除因嚴(yán)重精神或軀體功能障礙不能完成調(diào)查的就診者。對(duì)于已知情同意并完成篩查，但是拒絕精神科醫(yī)生診斷性檢查的就診者按失訪處理。二、工具和方法所就診科室的醫(yī)生在完成常規(guī)診療過程的同時(shí)，需完成自行設(shè)計(jì)的一般狀況調(diào)查表，問卷主要包括患者的姓名、性別、民族、年齡、出生日期、職業(yè)和文化程度；家族史、家庭類型、家庭月經(jīng)濟(jì)收入。軀體疾病相關(guān)情況，問卷主要包括：首次發(fā)病時(shí)間、首次就診醫(yī)院、首次診斷疾病名稱、自理能力、現(xiàn)在診斷、現(xiàn)在自理能力、病休情況、近期發(fā)作情況、病情變化情況、近期生活事件。綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS）［4］：主要應(yīng)用于篩查軀體患者焦慮和抑郁癥狀。抑郁和焦慮各有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分0—3四級(jí)評(píng)分。得分N9分者為篩查陽性，進(jìn)一步進(jìn)行診斷性檢查。漢密爾頓焦慮抑郁量表HAMA和HAMD［5］：本次研究使用的是HAMA14項(xiàng)和HAMD17項(xiàng)量表。對(duì)于HAD分值N9分的被調(diào)查者，詢問后填寫HAMA和HAMD量表。HAMA得分N14分者為焦慮情緒陽性，HAMD得分N17分者為抑郁情緒陽性。國際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪談問卷（MINI）3］為一種定式診斷工具，可同時(shí)得出美國精神疾病和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM—W）和世界衛(wèi)生組織的疾病國際分類第十版（ICD—10）診斷。較既往精神科常用的DSM診斷定式臨床檢查提綱（StructuredClinicalInterviewofDSM,SCID），具有操作簡(jiǎn)單，使用方便，費(fèi)時(shí)較少的特點(diǎn)。研究顯示其信度和效度良好。MINI中文版與復(fù)合性國際診斷交談檢查量表（CIDI）和SCID的平行效度中等，在可接受范圍內(nèi)。本研究使用了MINI的抑郁和焦慮相關(guān)障礙的診斷模塊。方法：本研究為大樣本、多中心、橫斷面調(diào)查。摒棄目前常用的二階段法，采用一階段法，所有調(diào)查采用當(dāng)面訪談方式進(jìn)行。這樣大大減少了信息的損失。對(duì)合作的軀體疾病進(jìn)行講解調(diào)查目的。在知情同意的基礎(chǔ)上，對(duì)軀體患者進(jìn)行一對(duì)一的訪談。被調(diào)查者在就診前，首先進(jìn)行HADS的自評(píng)篩查，同時(shí)完成一般狀況調(diào)查表和軀體疾病相關(guān)情況調(diào)查表。完成后由協(xié)調(diào)員核查和記錄就診者HADS評(píng)分，并記錄就診者病史和主要癥狀°HADS〉9的就診者將由經(jīng)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生完成HAMA、HAMD和MINI診斷性檢查，同時(shí)精神科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者做出自己的臨床診斷。在2006年5-10月調(diào)查期限內(nèi)，選擇調(diào)查起始日。在調(diào)查日內(nèi)完成所有門診和住院患者的調(diào)查。7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析采用spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件。人口學(xué)資料應(yīng)用頻率、百分比、無數(shù)等指標(biāo)描述，不同級(jí)別醫(yī)院和科室DSM-W評(píng)定的抑郁癥和（或）焦慮癥的患病率用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。根據(jù)陽性診斷人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的百分比計(jì)算患病率。結(jié)果1.一般情況：本研究使用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表HAD對(duì)五家三等甲級(jí)醫(yī)院、三家二級(jí)醫(yī)院及一家中醫(yī)院中2044名研究對(duì)象使用HAD進(jìn)行的抑郁情緒評(píng)定，共發(fā)放調(diào)查表格2044份，回收2043份，其中1份因患者拒絕而剔除，因此共納入有效問卷2043份，有效回收率99.95%。HAD評(píng)分在9分以上的研究對(duì)象，HAD評(píng)分陽性率（16.24%），使用HAMA和HAMD進(jìn)行評(píng)分，并在此基礎(chǔ)進(jìn)行MINI診斷確定是不是患病，軀體疾病與抑郁障礙共病者占13.60%。年齡分布最小16歲，最大96歲，平均年齡51.34+18.84歲。主要集中在35歲以上（74.70%）；男性975名（42.7%），女性1069名（52.3%），抑郁癥/焦慮癥患病率男性12.11%，女性15.73%，統(tǒng)計(jì)顯示兩組間差異具有顯著性，女性高于男性（見表1）。表1.研究對(duì)象人口學(xué)特征及與抑郁障礙共病率變量例數(shù)構(gòu)成比％共病數(shù)共病率％性別男97447.7011812.11女106852.3016815.73年齡0-20914.461112844911.5336-6078538.5011414.5261-73836.2010414.092.軀體疾病患者抑郁障礙在不同等級(jí)醫(yī)院和不同科室分布情況2.1軀體疾病患者抑郁障礙在不同級(jí)別的醫(yī)院具體情況見下表：調(diào)查結(jié)果顯示：三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院軀體疾病患者與抑郁障礙的共病率相近，而中醫(yī)院患病率相對(duì)較低，但對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分析顯示：不同等級(jí)醫(yī)院差異沒有顯著性表2不同級(jí)別的醫(yī)院的軀體疾病患者抑郁障礙共病分布情況醫(yī)院等級(jí)調(diào)查數(shù)構(gòu)成比％患病數(shù)患病率％fP三級(jí)醫(yī)院138867.8318913.672.0580.151二級(jí)醫(yī)院47923.496814.20中醫(yī)院1808.832111.67注：P<0.052.2.軀體疾病患者抑郁癥/焦慮障礙不同科室分布情況（HAMD、HAMA測(cè)評(píng)）腫瘤科的抑郁癥/焦慮癥患病率最高達(dá)到25.00%，其次是內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科最低。具體見表2。表3軀體疾病患者抑郁障礙共病不同科室分布情況科室調(diào)查數(shù)構(gòu)成比％患病數(shù)患癥率％fp內(nèi)科128860.0819615.967.2710.007*外科40519.864210.37婦產(chǎn)科30715.06278.79五官科492.4000腫瘤科422.551325.00注：P<0.05討論1.軀體疾病患者中抑郁障礙共病率多項(xiàng)研究表明，軀體疾患病人中抑郁癥/焦慮癥的患病率明顯高于一般人群。[711992-93年WHO在15個(gè)國家的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中的患病率為2.6%-29.5%（平均為10.4%）；上海為4.0%。而同期中國一項(xiàng)大型精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示，一般人群情感性精神障礙的時(shí)點(diǎn)患病率為0.52%，可見，綜合醫(yī)院就診的病人群體中抑郁癥的患病率遠(yuǎn)高于一般人群。[8]本次研究發(fā)現(xiàn)所有軀體疾病患者與抑郁障礙共病率為13.60%。抑郁障礙在綜合醫(yī)院就診者非常多見，而且易于被普通臨床醫(yī)師忽視，尤其患者往往訴述軀體不適。美國國立精神衛(wèi)生研究所調(diào)查顯示，軀體疾病心理障礙患病率為41%，慢性軀體疾病患者情感障礙患病率為26%，國內(nèi)陸林等研究發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院內(nèi)科住院患者情感障礙患病率37.7%[9】。于德華等研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院住院患者中，近1/3患者出現(xiàn)抑郁負(fù)性情緒，其中焦慮癥狀陽性者占被調(diào)查人數(shù)的35.0%，抑郁癥狀陽性者占32.2%。與本次研究結(jié)果接近[10]。許晶等研究發(fā)現(xiàn)，目前綜合醫(yī)院就診的患者中15%?20%合并有精神科問題，住院病人中30%?60%有心理社會(huì)問題。［11］1.2抑郁障礙和軀體疾病的相互作用抑郁障礙和軀體疾病的共同存在可以相互作用。表現(xiàn)為增加對(duì)彼此的影響。研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)抑郁障礙的癌癥病人更可能死亡或早死。［12并且抑郁癥病人有更差的術(shù)后病程。抑郁可能誘發(fā)或促進(jìn)軀體疾病，Craig發(fā)現(xiàn)，挫折性生活事件產(chǎn)生的憂慮不安，可能導(dǎo)致冠心病、心絞痛、偏頭痛等。抑郁也可以是軀體疾病的直接后果，如甲狀腺機(jī)能減退、尿毒癥、癡呆等可直接表現(xiàn)為抑郁。軀體疾病構(gòu)成社會(huì)心理應(yīng)激，使個(gè)體產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁、焦慮或驚恐。軀體疾患病人中存在如此高的抑郁障礙的可能的原因主要有：①軀體治療藥物引起的情感障礙特別是抑郁障礙；②器質(zhì)性疾病引起的情感障礙；許多神經(jīng)性及內(nèi)分泌疾病?？梢鹎楦姓系K；③對(duì)軀體疾病反應(yīng)性情感障礙；后兩者通常難以區(qū)分。與不伴有抑郁的患者相比，抑郁患者社會(huì)功能降低。而Bolard等研究發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院醫(yī)師盡管對(duì)抑郁沒有足夠重視，但容易將其它疾病診斷為抑郁障礙，最常見為檐妄、癡呆和焦慮障礙。在應(yīng)激一情緒障礙一應(yīng)激的惡性循環(huán)理論中，不僅是應(yīng)激導(dǎo)致情緒障礙，而且情緒障礙又是一種應(yīng)激源，產(chǎn)生新的應(yīng)激，形成情緒障礙一應(yīng)激一情緒障礙的惡性循環(huán)。軀體疾病與情緒障礙也存在著同樣的關(guān)系軀體疾病作為一種生理和心理應(yīng)激，使病人產(chǎn)生的情緒障礙又可使原有軀體疾病加重甚至產(chǎn)生新軀體疾病，形成軀體疾病一情緒障礙一軀體疾病惡性循環(huán)。軀體疾病產(chǎn)生抑郁的理論設(shè)想：軀體疾病本身伴的各種生物代謝異常，這些生物學(xué)異常可以直接產(chǎn)生抑郁等情緒癥狀，或影響到與情緒障礙發(fā)生有關(guān)的生物學(xué)機(jī)制，如5-HT、NE、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常。軀體疾病也可以作為應(yīng)激源，通過個(gè)體的感知，經(jīng)過心理一生理機(jī)制，影響到神經(jīng)免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌，而導(dǎo)致情緒障礙的發(fā)生。情緒障礙產(chǎn)生或加重軀體疾病的理論設(shè)想：抑郁等情緒障礙可以誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病，在臨床實(shí)踐中比較常見，情緒障礙產(chǎn)生的緊張不安、焦慮煩悶，失眠，軀體化癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致器質(zhì)性疾病的發(fā)生，情緒障礙還可使病人對(duì)原有軀體疾病的疼痛或不適變得敏感，減弱體內(nèi)對(duì)抗疾病的免疫功能，使原軀體疾病惡化加重。目前涉及到情緒障礙生物學(xué)機(jī)制的神經(jīng)遞質(zhì)主要有：①乙酰膽堿；②單胺，如NE、腎上腺素、多巴胺、5-HT；③氨基肽類，如GABA、甘氨酸、谷氨酸等；④肽類激素，如下丘腦激素、垂體激素、腦腸肽。其中NE,5-HT,GABA與情緒障礙的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)。另外，神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域造成重大影響的神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮(nitricoxide，NO)，也可能與抑郁癥發(fā)生機(jī)制有關(guān)?？傊m然疾病發(fā)展成抑郁障礙病因多種多樣，但絕大多數(shù)針對(duì)抑郁障礙的治療都能取得不錯(cuò)的效果，[13]對(duì)合并有抑郁癥狀的患者進(jìn)行抗抑郁治療可以減少患者痛苦，縮短病程，減少因未及時(shí)治療而發(fā)展成難治性抑郁癥。參考文獻(xiàn)：.BairMJ,RobinsonRl,EckertGJ,etal.Impactofpainondepressiontreatmentresponseinprimaryacre.PsychosomMed,2004,66:17-22..KroenkeK,SpitzerRL,WilliamsJB,etal.Physicalsymptomsinprimarycare.Predictorsofpsychiatricdisordersandfunctionalimpairment.ArchFamMed,1994,3:774-779..UstunTB,SartoriusN.Mentalillnessing