職能部門如何做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作

職能部門如何做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作廣東省茂名農(nóng)墾醫(yī)院醫(yī)務(wù)科吳榮輝2015年10月26日一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)概述二三四評(píng)審階段性工作設(shè)計(jì)評(píng)審資料的準(zhǔn)備要求主要內(nèi)容2023/9/202新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)一新一輪醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)2023/9/203醫(yī)院評(píng)審周期為4年醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)2023/9/204《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院評(píng)審情況給予降級(jí)或撤消等級(jí)處理，同時(shí)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分2023/9/205《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級(jí)醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。2023/9/206二級(jí)醫(yī)院功能定位新評(píng)審體系——“4321”4個(gè)維度：書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)3個(gè)持續(xù)改進(jìn)的階段：醫(yī)院自評(píng)自建、評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審和醫(yī)院整改提高2個(gè)角度：主觀評(píng)價(jià)和客觀的數(shù)據(jù)分析1個(gè)中心：“以病人為中心”醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)2023/9/207評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)概述二2023/9/208（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類2023/9/209評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分布2023/9/2010名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333評(píng)審結(jié)果表達(dá)2023/9/2011A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效(直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料）B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目項(xiàng)目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評(píng)審結(jié)果判定2023/9/2012A級(jí)百分比：=A級(jí)的數(shù)/（583-E）*100%B級(jí)百分比：=A+B級(jí)的數(shù)/（583-E）*100%C級(jí)百分比：=A+B+C級(jí)的數(shù)/（583-E）*100%等級(jí)計(jì)算百分比方法2023/9/2013（一）【C】條款：1、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有計(jì)劃目標(biāo)、有實(shí)施方案等；2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；4、有質(zhì)量管理的計(jì)劃、方案和實(shí)施、整改過程；5、有各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果；6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)?；緲?biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2023/9/2014綜述：有沒有、做沒做（二）【B】條款：1、對(duì)【C】條款的補(bǔ)充、更新、完善；2、對(duì)【C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；4、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改的過程；5、職能部門對(duì)上述工作的督查、反饋、改進(jìn)措施；6、有了初步的質(zhì)量管控機(jī)制和效果。

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2023/9/2015綜述：管沒管（三）【A】條款：主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系統(tǒng)運(yùn)行效果。1、對(duì)【B】條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)；2、比較規(guī)范運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)，對(duì)提高科室質(zhì)量有了明顯的效果；3、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果（滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)等）

基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2023/9/2016綜述：好不好突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要理念2023/9/2017做你所想想你所做改你所做做你所改有沒有做不做管不管好不好評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的概括2023/9/2018三評(píng)審階段性工作設(shè)計(jì)2023/9/2019從何處開始著手準(zhǔn)備等級(jí)評(píng)審？1如何現(xiàn)場(chǎng)迎接等級(jí)評(píng)審？2大家最關(guān)心的問題如何又快又好地完成評(píng)審準(zhǔn)備？3怎樣開展評(píng)審工作2023/9/2020對(duì)時(shí)間安排估計(jì)不足，低估了復(fù)審存在的問題和困難，或者是開始時(shí)拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時(shí)間不夠。平時(shí)不燒香，臨時(shí)抱佛腳：平時(shí)不認(rèn)真準(zhǔn)備，到復(fù)審時(shí)忙于資料補(bǔ)充、補(bǔ)記。工作要長(zhǎng)期制度化、規(guī)范化。二甲復(fù)審存在的問題及對(duì)策2023/9/2021把二甲復(fù)審當(dāng)成是評(píng)審辦或醫(yī)院的事，與自己沒有關(guān)系。實(shí)際上醫(yī)院和評(píng)審辦只是統(tǒng)領(lǐng)、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成。各職能部門根據(jù)本部門要求，制訂相關(guān)規(guī)范、制度、流程、模板。同時(shí)指導(dǎo)科室完成二甲評(píng)審材料的準(zhǔn)備。宣傳不到位：部分員工漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關(guān)己，高高掛起。宣傳動(dòng)員，將二甲復(fù)審與每個(gè)職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。二甲復(fù)審存在的問題及對(duì)策2023/9/2022職工抱怨情緒增加：在開始時(shí)工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)確引導(dǎo)，多鼓勵(lì)、關(guān)心，多關(guān)注職工工作。及時(shí)開會(huì)，支持鼓勵(lì)。獎(jiǎng)懲不力：對(duì)不能按時(shí)完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對(duì)干得好，沒有獎(jiǎng)勵(lì)甚至是鼓勵(lì)，職工積極性受影響。制訂相關(guān)獎(jiǎng)懲辦法，做到獎(jiǎng)懲分明。二甲復(fù)審存在的問題及對(duì)策2023/9/2023院科兩級(jí)管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹?yīng)付日常醫(yī)療工作，對(duì)院部發(fā)出的指令不能及時(shí)完成。合理安排人員，制訂相關(guān)科室工作日程和計(jì)劃、方案，合理分配時(shí)間，做到醫(yī)療及評(píng)審工作二不誤。文件照搬照抄，沒有轉(zhuǎn)化成為自己的東西。各科有各科特點(diǎn)，要結(jié)合本科室、本部門的特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際完成資料。二甲復(fù)審存在的問題及對(duì)策2023/9/2024醫(yī)護(hù)人員對(duì)法律法規(guī)、核心制度、三基知識(shí)、搶救流程、技術(shù)操作等應(yīng)知應(yīng)會(huì)東西掌握不全。由醫(yī)院及科室組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)（比如利用晨會(huì)），編制應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，加強(qiáng)培訓(xùn)，進(jìn)行定期考核。二甲復(fù)審存在的問題及對(duì)策2023/9/2025記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確不及時(shí)記錄無內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄尊重事實(shí)，及時(shí)記錄，保留原始記錄二甲復(fù)審存在的問題及對(duì)策2023/9/2026監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)制定方案申請(qǐng)?jiān)u審解讀標(biāo)準(zhǔn)（多輪次）領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團(tuán)隊(duì)協(xié)作改進(jìn)基本條件要點(diǎn)?。ㄡt(yī)院、部門、科室）PCAD醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)過程2023/9/2027學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)實(shí)施步驟2023/9/20281、建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署成立迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。成立評(píng)審辦。定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開動(dòng)員大會(huì)，逐級(jí)簽訂責(zé)任狀。制定迎評(píng)工作實(shí)施方案設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)。

學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2023/9/2029二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)2023/9/2030評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)審辦公室醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生科護(hù)理部院辦人事科財(cái)務(wù)科院工會(huì)總務(wù)科設(shè)備科各臨床、醫(yī)技、后勤科室醫(yī)技、設(shè)備及信息化機(jī)關(guān)后勤組醫(yī)療組（含院感）護(hù)理組2、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。（吃透標(biāo)準(zhǔn)、讀薄標(biāo)準(zhǔn)）參觀考察，專家指導(dǎo)。（他山之石可以攻玉--節(jié)省時(shí)間）細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項(xiàng)分解，明確每項(xiàng)條款的負(fù)責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室，明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)所涉及條款的具體落實(shí)。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負(fù)責(zé)分管科室進(jìn)度的督導(dǎo)。對(duì)核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。

學(xué)習(xí)動(dòng)員細(xì)化分工階段2023/9/20312023/9/2032負(fù)責(zé)職能部門協(xié)助職能部門評(píng)審條款需要的支撐材料自查梳理：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求建立與完善：確立1個(gè)牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等

自查梳理整改完善階段2023/9/20331、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場(chǎng)追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場(chǎng)追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實(shí)相結(jié)合：要到人、到事、到點(diǎn)醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進(jìn)抓好落實(shí)、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，保證100%知曉工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃2023/9/2034設(shè)計(jì)原則：萬丈高樓平地起，一口吃不成胖子。對(duì)照評(píng)審實(shí)施細(xì)則要求完成文檔準(zhǔn)備從簡(jiǎn)單、易完成部分做起，完成一個(gè)大類資料再做下一個(gè)分類。從核心條款做起，再完善基本標(biāo)準(zhǔn)資料。先確保所有條款達(dá)到C級(jí)，再逐漸強(qiáng)化到B級(jí)及A級(jí)，逐級(jí)完成。如果需要持續(xù)改進(jìn)的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作設(shè)計(jì)與規(guī)劃2023/9/2035首先完成，要求大部分“C”要求2023/9/20361修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會(huì)討論完善3審定黨政聯(lián)席會(huì)審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程其次在完善文檔基礎(chǔ)上進(jìn)—達(dá)到“B”甚至“A”的要求建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭2023/9/2037檢查督導(dǎo)痕跡落實(shí)整改措施監(jiān)管文檔資料評(píng)審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估分析，制定整改措施醫(yī)療、護(hù)理制度制度匯編重新修訂，新的《制度匯編》分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度491項(xiàng)。手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度等。制度匯編2023/9/20382023/9/2039先針對(duì)核心條款支撐材料參照職能部門目前的制度，是否齊全？是否完善？是否需要重新修訂？2023/9/2040然后再針對(duì)基本標(biāo)準(zhǔn)條款支撐材料目錄要求進(jìn)行整理、完善、修訂相關(guān)制度。單有制度，面沒有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級(jí)。因此制度制訂之后必須使其落到實(shí)處。2023/9/2041臨床科室根據(jù)職能部門制訂及下發(fā)的制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實(shí)相關(guān)制度和流程，而且有資料反應(yīng)出落實(shí)情況，那么這條條款就能達(dá)到“C”級(jí)。2023/9/2042在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進(jìn)行整改。那么這就能達(dá)到“B”級(jí)?？剖疫\(yùn)用相關(guān)管理工具進(jìn)行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進(jìn)行整改，取得了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)！那么這就能達(dá)到“A”級(jí)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具：切實(shí)做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強(qiáng)應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容）

建立模板全面推開階段2023/9/2043醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實(shí)；按照迎評(píng)辦月調(diào)度要求，各部門、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、督導(dǎo)；對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；對(duì)科室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的項(xiàng)目報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)迎評(píng)辦解決。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)2023/9/2044持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具2023/9/2045常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖持續(xù)監(jiān)測(cè)過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較 指定部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可靠、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)同步進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)2023/9/20461、模擬檢查，分析改進(jìn)：4大組專家→自評(píng)→完善→提升條款級(jí)別C-B-A2、績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)罰分明：責(zé)任到科室，責(zé)任到人，誰出問題誰負(fù)責(zé)人3、外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：借助第三雙眼睛，對(duì)查出的問題立即整改

模擬檢查整改提升階段2023/9/20474、全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)：建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí)-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)》每月考核、績(jī)效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋督查組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)相結(jié)合：分析問題、制定措施、方法實(shí)施、效果評(píng)價(jià)2023/9/2048全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)所有活動(dòng)要有痕跡管控目標(biāo)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估改進(jìn)分解落實(shí)實(shí)施執(zhí)行效果追蹤通過以上4個(gè)階段，期待建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制長(zhǎng)效機(jī)制期望結(jié)果2023/9/2049四評(píng)審資料的準(zhǔn)備要求2023/9/20502012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)評(píng)審資料的主要依據(jù)2023/9/2051二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求2023/9/2052以醫(yī)院、部門、科級(jí)層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院迎評(píng)辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院評(píng)審辦負(fù)責(zé)院級(jí)層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門負(fù)責(zé)部門層面的準(zhǔn)備資料；并及時(shí)解決科級(jí)與職能部門有關(guān)的評(píng)審資料3.科室或部門負(fù)責(zé)科室或部門評(píng)審資料的組織工作。各級(jí)資料建設(shè)落實(shí)到人。評(píng)審資料體系構(gòu)架2023/9/2053評(píng)審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立2023/9/2054（四）評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立2023/9/2055

評(píng)審資料關(guān)鍵性要求2023/9/2056評(píng)審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號(hào)仿宋體內(nèi)容：仿宋小三號(hào)；與標(biāo)題空一行距頁腳：格式為-頁碼-，字體為小四號(hào)宋體紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印頁面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm，頁腳為15mm內(nèi)容標(biāo)題為：一、(一)、1、(1);版式：默認(rèn)提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處凡涉及照片資料存儲(chǔ)的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡(jiǎn)短的文字說明詳細(xì)以下發(fā)到各科室的文件要求為準(zhǔn)一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽為做好二甲迎評(píng)工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對(duì)資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽（統(tǒng)一為寬5cm×高18cm）

資料盒的制作醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理方案實(shí)施MKY4-2-1-1醫(yī)療質(zhì)量管理手術(shù)治療管理MKY4-6-8-3★院微一級(jí)目錄目錄編碼整理資料科室核心條款資料盒名稱2023/9/2057重癥醫(yī)學(xué)科外一科資料盒的制作-標(biāo)簽及編碼標(biāo)簽填寫說明：（1）一級(jí)目錄標(biāo)題：填寫一級(jí)目錄標(biāo)題，如MKY1填寫“醫(yī)院功能任務(wù)”、MKY2填寫“醫(yī)院服務(wù)”MKY1、醫(yī)院功能任務(wù)MKY2、醫(yī)院服務(wù)MKY3、醫(yī)療安全MKY4、醫(yī)療質(zhì)量管理MKY5、護(hù)理質(zhì)量管理MKY6、醫(yī)院管理MKY7、監(jiān)測(cè)指標(biāo)MKY8、醫(yī)院績(jī)效MKY9、其他文檔2023/9/2058資料盒的制作-標(biāo)簽及編碼2023/9/2059標(biāo)簽填寫說明：（2）二級(jí)目錄標(biāo)題：以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)文檔：編碼為MKY4-1（3）三級(jí)目錄標(biāo)題：以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)文檔：編碼為MKY4-1-1資料盒的制作-標(biāo)簽及編碼2023/9/2060（4）四級(jí)目錄標(biāo)題：以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)第三條條款文檔：編碼為MKY4-1-1-1（5）五級(jí)目錄標(biāo)題以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)第三條條款C級(jí)文檔：編碼為MKY4-1-1-1C資料盒的制作2023/9/2061標(biāo)簽填寫說明：（6）如多個(gè)同一級(jí)標(biāo)題目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：MKY4-1-2-(3～5)；如一個(gè)標(biāo)題目錄資料需裝多個(gè)資料盒，在四級(jí)或五級(jí)目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：MKY4-1-2-3C①、MKY4-1-2-3C②。如一個(gè)資料盒可裝下整個(gè)二級(jí)目錄資料，則只寫二級(jí)目錄，如：MKY4-1（7）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。（8）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立2023/9/20622、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長(zhǎng)8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽填寫：一、二、三級(jí)目錄標(biāo)題、條款資料名稱、科室名稱、年度。醫(yī)療質(zhì)量管理MKY4-3-（1~5）醫(yī)