急診急救-急性腹瀉的診療

急診急救第八節(jié)急性腹瀉正常人一般每天排便一次，個(gè)別人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常糞便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘時(shí)，由于糞便堵塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加，且伴有里急后重感，不能稱之為腹瀉?！靖攀觥扛篂a是一種常見癥狀，可因一種或多種病因引起。

腹瀉多指排便次數(shù)多于平時(shí)，每天排便3次以上，糞便量和性狀發(fā)生變化，糞便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的時(shí)間有頻繁水樣便，每天排糞便總量超過300克，有時(shí)便中脂肪增多，帶有不消化食物，或含有黏液、膿血。根據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分病程2周以內(nèi)為急性腹瀉病程在2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉病程在2個(gè)月以上為慢性腹瀉腹瀉還可依病因不同分為感染性和非感染性腹瀉特異性感染病毒輪狀病毒、諾瓦克病毒感染等細(xì)菌如霍亂、致病性大腸桿菌、變形桿菌、沙門氏菌感染、細(xì)菌性痢疾、全身的感染如傷寒、副傷寒、敗血癥等。原蟲如阿米巴、血吸蟲等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹瀉非特異性腸粘膜損傷菌群失調(diào)某些新生物（絨毛瘤、腹部淋巴瘤等）非結(jié)合性膽汁酸的存在瀉藥以外的某些藥品某種脂肪酸離子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、發(fā)芽馬鈴薯中毒、魚膽中毒、進(jìn)食大量動(dòng)物肝等。變態(tài)反應(yīng)性疾病、對(duì)蛋、乳、海產(chǎn)品過敏；過敏性紫癜。分泌胺及肽類的新生物腹瀉

病史，便檢查感染非感染毒食物中集體發(fā)病病毒細(xì)菌寄生蟲真菌菌群失調(diào)乙狀結(jié)腸鏡鋇灌腸纖維腸鏡

結(jié)腸炎克羅恩病腸易激綜合征

尿毒癥放射性糖尿病

腹瀉的診斷程序內(nèi)分泌甲狀腺腎上腺胰腺1、病史有腹瀉的癥狀和引起腹瀉的病因；病史、起病情況與病程；伴隨癥狀和體征；詢問過敏史、服藥史2、體征注意下列變化體溫、血壓、精神狀態(tài)、皮膚鞏膜、皮膚脫水情況、體重變化、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等3、病程病程短、起病急，應(yīng)考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒；起病慢、病程長(zhǎng)，消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良而腹瀉次數(shù)相對(duì)教少者，多見于慢性炎癥性腸病、腸道慢性感染（如腸結(jié)核、血吸蟲病）、吸收不良或腫瘤。若腹瀉已持續(xù)2年以上，則結(jié)腸癌的可能性小。夜間無腹瀉可考慮功能性腹瀉。4、伴隨癥狀伴高熱常見于感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤；伴低熱者見克羅恩病或非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、霉菌性腸炎。有里急后重、便意頻繁、糞便有粘液和膿血、腹部壓痛，或下腹、或左下腹壓痛，病變考慮在直腸或乙狀結(jié)腸?？紤]細(xì)菌性菌痢。腹瀉與進(jìn)某種食物有關(guān)者，多與食物過敏有關(guān)。進(jìn)食牛奶后腹瀉見于乳糖不耐受癥；服藥后腹瀉見于某藥物不良反應(yīng)。集體發(fā)生的腹瀉，多為食物中、化學(xué)藥物中毒、毒蕈中毒。某種疾病常伴有腹瀉。如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、盆腔放射性治療后—放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒癥性腸炎、神經(jīng)官能癥伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引起的腹瀉屬于假性腹瀉，如宮外孕、盆腔炎、直腸周圍膿腫等。胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生腹瀉，應(yīng)想到有傾倒綜合征的可能。小腸或結(jié)腸大部切除術(shù)后可能發(fā)生腹瀉。經(jīng)過一般檢查，除外常見疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤，肝源性、膽源性、胰源性及胃源性疾病等少見病。5、糞便性狀：

水樣大便見于腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米湯樣大便見于霍亂、副霍亂血水樣或洗肉水樣大便見于嗜鹽桿菌腸炎、O157、H7等膿臭血水樣大便見于急性壞死性小腸炎黏液而無病理成份便見于腸道激惹綜合征、結(jié)腸絨毛瘤白陶土樣便并有泡沫見于脂肪泄，慢性胰腺炎海水樣藍(lán)或蛋花樣便見于偽膜性腸炎糞便暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎癥性腸病血便考慮肛裂、痔瘡出血、結(jié)腸、直腸癌糞便的特殊臭味見于脂肪瀉、煙酸缺乏癥、乳糖酶缺乏癥伴有關(guān)節(jié)炎可見于Whipple病、Crohn病、克羅恩病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等伴有貧血可見于腸結(jié)核、Crohn病、淋巴病、結(jié)腸癌伴有腹脹可見于腸結(jié)核、Crohn病、部分腸梗阻、非熱帶吸收不良綜合征年齡：年輕慢性腹瀉患者，多見于炎癥性病變。而老年患者則考慮為結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎等。腹瀉和便秘交替，常見于腸結(jié)核、腸道激惹綜合征、結(jié)腸不完全梗阻等。腹瀉和飲食，飯后立即發(fā)生腹瀉者，見于腸道激惹綜合征、腸結(jié)核。少見腹瀉，如以腹瀉為首發(fā)或主要癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡；淀粉樣變等。6、其他實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查周圍血白細(xì)胞增多及中性白細(xì)胞增多提示感染糞常規(guī)：白細(xì)胞增多或吞噬細(xì)胞找見提示腸道炎癥糞便細(xì)菌培養(yǎng)及寄生蟲卵和霉菌檢查，有助于病原診斷應(yīng)選擇的檢查(1)做鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查；直腸鏡檢查(2)小腸吸收功能、胰腺功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能、肝功能等。(3)考慮菌群失調(diào)：在作大便檢查時(shí)注意細(xì)菌球桿比例；在作大便細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)。

(4)如果考慮病毒性腹瀉，作血清血檢查和糞便病毒分離。

細(xì)菌性痢疾的診斷

一、疑似病例腹瀉有膿血便或黏液便或水樣便，或有里急后重癥狀，難以出外其它原因腹瀉者。

二、確診病例1、急性發(fā)作之腹瀉（除外其他原因腹瀉伴發(fā)熱腹痛，里急后重，膿血便或黏液便左下腹有壓痛）2、糞便鏡檢白血球（膿細(xì)胞）每高倍（400倍）視野15個(gè)以上，伴有少量紅血球3、糞便細(xì)菌培養(yǎng)志賀氏菌屬陽性。

臨床診斷：具備1-2項(xiàng)。

試驗(yàn)確診：具備1-3項(xiàng)。

▲在菌痢診斷中值得注意的幾個(gè)問題（1）不典型菌痢典型的菌痢診斷并不難，但有的病人突然發(fā)熱，意識(shí)障礙甚或休克，而腸道癥狀輕或沒有消化道癥狀，遇到這種情況需全面了解病史和詳細(xì)查體，結(jié)合季節(jié)，應(yīng)想到中毒性菌痢，用肛試標(biāo)本或以生理鹽水灌腸取材作涂片，鏡檢和作細(xì)菌培養(yǎng)來幫助診斷。（2）大便培養(yǎng)準(zhǔn)確可靠，新鮮大便可提高陽性率。（3）休克早期在臨床工作中出現(xiàn)煩燥不安，口渴唇干，四肢冰冷時(shí)，雖血壓正常，當(dāng)為休克的早期表現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)抓緊治療。僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無發(fā)熱，無明顯脫水飲食宜軟食或流食、半流食、易消化食物。如飲食不好，口服補(bǔ)液鹽。如低熱或不燒，有黏液濃血便，便常規(guī)有炎癥表現(xiàn)，可用微生態(tài)制劑，或加用抗生素，如沒有病原學(xué)證據(jù)可不加抗生素，也可給黃連素治療對(duì)大便次數(shù)多，水樣便，要給予足夠水分，出現(xiàn)水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者，給予及時(shí)糾正針對(duì)病原治療，如為細(xì)菌感染則抗菌治療急診處理對(duì)癥治療感染性腹瀉一開始不用止瀉藥，而感染性腹瀉出現(xiàn)發(fā)熱者非但不止瀉，還要用瀉藥，用新清寧瀉熱湯濟(jì)（大黃15克、芒硝9克、元參15克、甘草6克制成100ML）。對(duì)非感染性腹瀉無病原菌感染，腹瀉可考慮用止瀉藥。腹痛者用654-210mg中醫(yī)中藥治療（1）寒溫泄瀉：霍香正氣，胃苓湯治之（2）濕熱泄瀉：葛根芩連湯為主方（3）傷食泄瀉：保和丸重癥感染性腹瀉或痢疾治療中的幾個(gè)問題①運(yùn)用通用的法則，以通腑治療本癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是用元參15克、芒硝9克、大黃15-30克，甘草6克，每日1-2劑。②使用中藥可達(dá)到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管張力，如用川芎嗪注射液160mg加入液體中靜脈注射。③使用中藥生脈飲注射液其成份人參、麥冬、五味子具有升壓，抗休克和改善微循環(huán)作用。④中藥灌腸，大黃30克水煎100-200毫升，凡高熱不退、大便不暢、里急后重時(shí)用之。⑤對(duì)高熱者可用牛黃清熱散、紫雪散，神志不清可用安宮牛黃丸，還可用0.1%黃連素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗腸,用在高熱煩躁、神志恍惚、神志不清者。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用主要表現(xiàn)休克，微循環(huán)障礙所以快速補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗菌治療①用氨芐青霉素8-10克/日靜脈滴注或磷霉素6-10克/日靜脈滴注與喹諾酮類合用，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直腸給藥：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化納中20-50毫升分兩次肛注。對(duì)癥治療①神志障礙腦水腫，脫水劑20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通暢，呼吸衰竭、驟?？刹捎脵C(jī)械呼吸，氣管插管等。防治多臟器功能障礙或多臟器功能衰竭門診急性腹瀉標(biāo)本輪狀病毒檢出率23.8%其中12-17月齡52.3%9-11月齡51.7%6-8月齡42.4%18-23月齡46.0%病毒性腹瀉目前尚無肯定的特效治療方法。▲一般療法

▲抗病毒治療如廣譜抗病毒藥物利巴韋林（病毒唑）及干擾素等，但對(duì)病毒性腹瀉的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)，也有報(bào)道病毒唑麗珠腸樂等有一定療效。有研究用抗輪狀病毒牛初乳治療嬰幼兒輪狀病毒感染性腹瀉取得一定效果。疫苗的研究（特別是輪狀病毒）獲得突破性進(jìn)展，通過一些人的應(yīng)用獲得一定的保護(hù)率。

病毒性腹瀉的治療▲中醫(yī)藥治療▲針灸治療▲推拿療法腸易激綜合癥的治療▲一般治療▲藥物治療（1）匹維溴胺（得舒特）50mg，每日3次，6-28天為一療程。以及硝苯地平、維拉帕米。（2）吲哚美辛25mg，每日4次（3）止瀉藥，減少腸蠕動(dòng)和收斂作用

地勞諾酯（苯乙哌啶）2.5mg～5mg每日2-3次；

復(fù)方地勞諾酯（止瀉寧）1-2片，每日2-3次；

絡(luò)哌丁胺（苯丁哌胺，易蒙停）2-4mg每日2-3次；

（4）試用可待因15mg每日3次；（5）維生素：葉酸10mg，泛酸鈣20mg，煙酸50-100mg，每日3次，4周為一療程，能有效緩解腹瀉。菌群失調(diào)治療

（1）消除造成腸道正常微生物群生態(tài)失調(diào)原因（2）輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（3）使用微生態(tài)制劑

微生態(tài)制劑應(yīng)用適應(yīng)癥1、不明原因引起的菌群失調(diào)癥2、抗生素相關(guān)性腹瀉或抗生素相關(guān)性腸炎3、對(duì)一些反復(fù)檢測(cè)無特異性病原體引起腹瀉。（或由病毒感染引起的腹瀉）4、對(duì)習(xí)慣性便秘防治6、對(duì)腸易激綜合癥防治7、對(duì)乳糖不耐癥防治8、對(duì)0157、H7致病大腸桿菌的防治9、調(diào)整水、鹽電解質(zhì)平衡5、對(duì)于旅游者腹瀉最好的防治藥物除上述情況下首選微生態(tài)制劑外，還有一些疾病輔助治療。如食物過敏性腸炎；HP的輔助治療；新生兒黃疸的防治中的輔助治療；在腫瘤防治中的輔助治療；對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎防治中的輔助治療；對(duì)肝臟疾病治療中的輔助性治療等。微生態(tài)制劑除口服外，還可用來灌腸。微生態(tài)制劑存放在4℃冰箱保存，活菌制劑一般不與抗生素合用。死菌制劑有乳酸菌素片，可與抗生素合用。(1)金雙歧球菌0.5/片(雙歧三聯(lián)活菌片)主要成分：長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌;每次4片（0.5億長(zhǎng)雙歧桿菌活菌/片）每日2-3次。(2)四聯(lián)活菌片主要成分：雙歧桿菌、乳酸桿菌、鏈球菌、蠟樣芽孢桿菌每片0.5成人2-4片/次2次/日(3)培菲康適用名雙歧三聯(lián)活菌膠囊主要成分：長(zhǎng)雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌21