肉芽腫性乳腺炎的診斷與處理原則

肉芽腫性乳腺炎的診斷與處理原則王頎楊劍敏于海靜《中國實用外科雜志》2016，36（7）：734-738【摘要】肉芽腫性乳腺炎不常見，但文獻報告增加。臨床特征為育齡經(jīng)產(chǎn)婦突發(fā)乳腺腫塊，膿腫形成，繼發(fā)竇道和潰瘍，可反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈。棒狀桿菌感染可使病程變得復(fù)雜。經(jīng)皮活檢是主要的確診方法，病理特征為以小葉為中心組織細胞的上皮樣和多核巨細胞浸潤的非干酪樣肉芽腫伴微膿腫，需排除性診斷。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)檢查和病理檢查進行分類，隨后可行手術(shù)、激素治療后手術(shù)和抗分支桿菌治療以及免疫抑制劑治療等分類處理。【關(guān)鍵詞】肉芽腫性乳腺炎棒狀桿菌診斷激素治療手術(shù)抗分支桿菌藥物GranulomatousMastitis:DiagnonsisandTreatmentWANGQi，YUHal-jing,YANGJian-mi.BreastcenterofGuangdongWomenandChildrenHospitalAbstractGranulomatousmastitisisanuncommonconditioon,butincreasingfromarticlespublished.Inparouwomenofreproductiveage,clinically,itcanpresentasbreastmass,abcessformationwithfeatures,andprogressiontosinusorskinulcerthatmayrelapseandprolongedunhealed.Corynebacteriuminfectioncanresultinmorecomplicatedtheprocess.Percutaneousbiopsyisthemaindiagnosticmethodsofgranulomatousmastitiswhichischaracterisedhistopathologicllybythepresencelobulecentrednon-caseatinggranulomasurroundedbyepithelioidhistiocytesandmultinucleatedgiantcells,andmicroabscessformation.Otherdiseasesmustbeexcluded.Onthebasisofthedifferentalpresentation,microbiologyandbiopsyevalution,wecouldclassifygranulomatousmastitis.Subsequently，conventionalsurgery,surgicalexcisionaftersteroidtherapy,andant-mycobacteriumdrugandimmunosuppressivetreatmentregimencanbecarriedoutindividualtreatment.KeywordsGranulomatousmastitisCorynebacteriumDiagnosisSteroidstherapySurgeryAnt-mycobacteriumdrug非哺乳期乳腺炎盡管并不如哺乳期乳腺炎常見，但文獻報告逐年增多，本病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，治療棘手。而導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductalmastitis,PM)和肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)是非哺乳期乳腺炎中最常見的兩種炎癥。GM的發(fā)病情況并不清楚，但在所有乳腺活檢病例中，其中肉芽腫性病變不到1%［1］，不過從文獻報告分析，2000年前GM報告基本是個案，但以后除個案報告增多外，已經(jīng)有不少數(shù)十例的臨床報告［2-5］，呈明顯發(fā)病增多趨勢，原因不明。GM是一種以非干酪樣上皮樣和多核巨細胞肉芽腫伴小葉微膿腫為病理特征的乳腺炎性病變,臨床特征表現(xiàn)為育齡經(jīng)產(chǎn)婦突發(fā)乳腺腫塊，繼后膿腫、潛行皮下膿腫形成，膿腫破潰或切開后演變?yōu)楦]道或潰瘍，持續(xù)不愈或反復(fù)發(fā)作；因病變以小葉為中心又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，由于病因不明也稱特發(fā)性肉芽腫性小葉乳腺炎，早期更有稱哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、產(chǎn)后小葉肉芽腫性乳腺炎等［2-3］。GM由Kessler和Wolloch于1972年首先報告并認為是一個獨立的疾病，但需要排除結(jié)核、結(jié)節(jié)病、真菌感染和韋格納(Wegener^s肉芽腫等［3,6］，還需排除炎性乳腺癌。1996年Binelli等從GM患者膿液中分離培養(yǎng)出棒狀桿菌，后續(xù)的研究表明棒狀桿菌與肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［3,7］。肉芽腫也出現(xiàn)在某些PM，也可能是兩病共存，所以此時的GM診斷存有爭議，但隨著研究的進展，對GM診治的看法有了一些共識［3,6-8］。現(xiàn)就我們的研究和經(jīng)驗并結(jié)合文獻，對GM的診斷與處理進展進行分享。1肉芽腫性乳腺炎的診斷與鑒別診斷GM的平均發(fā)病年齡為28-36歲（20-50歲），多發(fā)生于育齡經(jīng)產(chǎn)婦女，未生育婦女一般不發(fā)病，除非長期服用利培酮類抗精神病藥物或高泌乳素血癥者［3,6］。在新西蘭，GM的發(fā)病有種族差異，奧克蘭人、毛利人和太平洋島居民發(fā)病要高于有歐洲血統(tǒng)的人群［3］，我國沒有這方面的研究，但就臨床所見仍是漢族人患病為主。盡管GM病因不明，但GM可能的因素包括棒狀桿菌感染、哺乳障礙史、乳汁瘀滯、外傷、化學(xué)刺激溢乳［3,6］和4型超敏反應(yīng)［1］。1.1臨床特征GM病變常位于單側(cè)，以乳腺外周部位為多，發(fā)病初期腫塊位于乳腺實質(zhì)內(nèi)，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀，不過GM伴棒狀桿菌感染出現(xiàn)發(fā)熱或/和中性粒細胞增高（71%vs37%）及雙乳發(fā)?。?8%vs0%）風險較高［3］；少數(shù)病例可能伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，提示4型超敏反應(yīng)［1］；GM常在短期內(nèi)病灶迅速增大，治療不當常反復(fù)發(fā)作，膿腫或潰瘍或皮下膿腫竇道形成（伴棒狀桿菌感染發(fā)生率71%vs32%）是后期的常見并發(fā)癥，所以多數(shù)作者認為這些并發(fā)癥棒狀桿菌感染所致［3,7,9］。影像學(xué)檢查有助于評估病變范圍，術(shù)前定位病部位和數(shù)目，避免手術(shù)遺漏。超聲檢查圖像特點為低回聲腫塊或混合回聲腫塊，可觀察到膿腫波及范圍和皮下膿腫特點以及導(dǎo)管擴張等征像。在乳腺X線下可表現(xiàn)為片狀或結(jié)節(jié)狀，不規(guī)則影，可有長毛刺或索條狀影，有時與乳腺癌的表現(xiàn)十分相似，鑒別困難。核磁共振檢查則可因有成像時間信號強度弧線測量可以提供超聲像和乳腺X線影像不能提供的發(fā)現(xiàn)，然而超聲檢查、乳腺X檢查和MRI均不能區(qū)別分乳腺癌和GM［2］。1.2.血液檢驗和細菌培養(yǎng)血液檢驗對診斷意義很小，主要用于判斷患者的免疫狀態(tài)，是否伴有其它自身免疫性疾病和監(jiān)測激素治療反應(yīng)，常用的評估指標有血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜以及IgA，IgG，IgM，補體C3和補體C4。血清泌乳素檢測很重要，而且要多次檢測，因為高泌乳素血癥是GM的一個誘發(fā)因素［3,6］，必須同時治療，必要還應(yīng)做垂體MRI診斷是否有垂體微腺瘤。同時要注意監(jiān)測肝腎功能，伴自身免疫性疾病如紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性紅斑等，以及激素、抗生素和免疫抑制劑的應(yīng)用都會影響肝腎功能。細菌培養(yǎng)重點是棒狀桿菌（Corynebacterium），應(yīng)多次取膿液培養(yǎng)提高陽性率，棒狀桿菌是親脂性的，需復(fù)雜營養(yǎng)生長且要延長培養(yǎng)時間。Taylor等報告［3］GM患者膿液培養(yǎng)棒狀桿菌陽性約27.4%。采用質(zhì)譜儀或16SrRNA基因測序鑒定出C.kroppenstedtii（克羅彭施特棒狀桿菌,C.K）占58.8-62.5%,其它如C.tuberculostearicum（結(jié)核硬脂酸棒狀桿菌）和C.glucuronolyticum（解葡萄糖醛酸棒狀桿菌）等［3,7］。Bercot等研究提示GM患者NOD2基因的SNP改變致使NOD2功能缺失后，不能再被細菌激活，致使中性粒細胞反應(yīng)出現(xiàn)缺陷，對細菌清除過程都脫敏，進而容易被棒狀桿菌感染致病［10］。Dobinson等［7］棒狀桿菌藥敏試驗提示，C.tuberculostearicum等多種棒狀桿菌對B-內(nèi)酰胺類多種耐藥，所以經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素不宜選用青霉素和頭孢類抗生素，可選擇喹諾酮和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如氧氟沙星和阿奇霉素，但最有效且不耐藥的抗生素仍然是利福平、利奈唑胺和萬古霉素等。棒狀桿菌與分支桿菌分類學(xué)上親緣性較近（同是革蘭氏陽性桿菌）對抗分支桿菌藥物也敏感［3,7］，但要注意的是C.K因缺少分枝菌酸［11］，而異煙肼是通過抑制分枝菌酸的合成，影響分枝桿菌細胞壁的結(jié)構(gòu)起抗菌作用［12］，采用三聯(lián)抗分支桿菌藥物治療時，異煙肼可能對C.K無效［13］，必要時可調(diào)整為毗嗪酰胺。GM患者膿液的細菌培養(yǎng)也有分離鑒定出普通細菌如大腸桿菌、不動桿菌、肺炎桿菌和金葡球菌等3］，這些普通細菌感染治療并不難。1.3病理學(xué)檢查與診斷GM診治的過程中，早期有約一半的臨床診斷為惡性腫瘤［4,6］。細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNA）不能鑒別炎癥與乳腺癌，2003年前曾有7例因FNA將GM診斷為乳腺癌而行根治性乳腺切除和化療的報告［2,4］。所以，GM確診和與其他疾病的鑒別主要靠病理學(xué)檢查，首選經(jīng)皮活檢，如空芯針穿刺活檢（CNB），也有用真空輔助切除活檢（VAB）［4］，不推存手術(shù)活檢。病理學(xué)檢查可見切面彌漫分布粟粒至黃豆大小的暗紅色結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)中心可見小囊腔。鏡下表現(xiàn)根據(jù)疾病進程分為早期（炎癥期），中期（肉芽腫期），后期（膿腫期）。早期病變病理特點以終末導(dǎo)管小葉結(jié)構(gòu)炎癥反應(yīng)，小葉萎縮，末梢導(dǎo)管有分泌物，周圍間質(zhì)淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，可見少許中性粒細胞和組織細胞；中期病灶區(qū)域逐步擴大，小葉導(dǎo)管結(jié)構(gòu)不清，病灶中央出現(xiàn)上皮樣組織細胞增生且漿細胞增多，見多核細胞肉芽腫中央可見微膿腫形成；后期壞死區(qū)域逐步擴大，小葉結(jié)構(gòu)融合，膿腫更明顯，膿腔形成累及脂肪與皮膚。病理檢查同時應(yīng)進行抗酸染色（Z-N染色）和過碘酸-希夫染色（PAS染色）鑒定分支桿菌和真菌。據(jù)有報告GM的組織Z-F染色陽性約22.6%，PAS染色陽性則極少［3］。Taylor等［3］根據(jù)CNB和FNA的組織標本病理表現(xiàn)將GM的病理分為5類，對臨床有指導(dǎo)意義。1類是肉芽腫性小葉乳腺炎，主要是以小葉為中心的肉芽腫炎癥，上皮樣組織細胞伴或不伴巨細胞明顯聚集，呈化膿性脂肪肉芽腫，無干酪樣壞死，伴淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞等慢性炎癥浸潤。2類肉芽腫性乳腺炎伴乳管擴張，明顯的導(dǎo)管和小葉周圍炎癥，約各占一半，均顯示急性炎癥包括化膿性肉芽腫和化膿性脂肪肉芽腫，至少有輕度導(dǎo)管擴張伴導(dǎo)管內(nèi)泡沫組織細胞和凝結(jié)的脂質(zhì)碎片，大多數(shù)患者有導(dǎo)管擴張的影像學(xué)和/或手術(shù)時的臨床證據(jù)。3類急性乳管擴張伴化膿性肉芽腫，主要是導(dǎo)管周圍炎癥比小葉周圍炎癥明顯，至少輕度導(dǎo)管擴張伴導(dǎo)管內(nèi)泡沫組織細胞和凝結(jié)的脂質(zhì)碎片，有些伴導(dǎo)管周圍纖維化和彈性組織變性，低倍鏡下很容易發(fā)現(xiàn)均有明顯急性炎癥浸潤，伴化膿性肉芽腫和化膿性脂肪肉芽腫，通常肉芽腫在急性炎癥區(qū)域。4類待分類的肉芽腫性炎癥，組織中可見通常的各種化膿性肉芽腫證據(jù)，但因乳腺組織實質(zhì)不夠，不能確定炎癥主要是在以小葉為中心還是以導(dǎo)管為中心，這類包括一些FNA肉芽腫證據(jù)，而無組織學(xué)證據(jù)患者，這類患者的肉芽腫數(shù)量比1-3類變異大。5類待分類炎癥，這類患者是FNA或CNB有急性和慢性炎癥證據(jù)，但無肉芽腫，也沒有足夠的乳腺實質(zhì)組織確定炎癥是以小葉還是導(dǎo)管為中心，通?；颊咧挥幸粭l組織標本檢查。根據(jù)這個病理分類和Z-N染色及棒狀桿菌培養(yǎng)結(jié)果又可將GM分成伴細菌感染和不伴細菌感染兩類，指導(dǎo)臨床治療。另外，當病理為4類和5類結(jié)合臨床仍不能確診，且治療需要時，應(yīng)再次CNB。1.4鑒別診斷GM以腫塊為表現(xiàn)時酷似乳腺炎，只有通過病理學(xué)檢查，可明確鑒別GM與乳腺癌，排除其他肉芽腫性疾病及其他可能疾病。但對于同屬非哺乳期乳腺炎的PM，因臨床表現(xiàn)與病理學(xué)檢查均有部分重疊，其鑒別診斷存有爭議（表1）［6,13］。但從臨床特征和病變部位仍有區(qū)別，PM可見于各階段婦女,未生育婦女也可發(fā)病，以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，常伴可有乳頭內(nèi)陷，病變?nèi)缒[塊、膿腫和竇道一般位于乳暈2CM以內(nèi)。腫塊常位于乳暈下，其長軸多與乳腺導(dǎo)管走行一致。多數(shù)腫塊病史較長，變化緩慢，可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或數(shù)年，亦有突然增大或縮小者,但絕少有消失者。大部分患者局部會出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛，但化膿期無明顯跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形成通向輸乳孔的痿管,經(jīng)久不愈或反復(fù)潰破，有可能是非結(jié)核分支桿菌（Mycobacterium）感染造成，用抗分支桿菌三聯(lián)藥物治療或克拉霉素、利奈唑胺、亞胺培南等有效［8,14-15］。但應(yīng)注意病理上PM也可有肉芽腫改變。表1GM和PM的鑒別診斷要點肉芽腫性乳腺炎（GM）導(dǎo)管周圍乳腺炎（PM）

病因哺乳障礙史和乳汁瘀滯細菌感染：棒狀桿菌；高泌乳素血癥［6，17］；外傷和化學(xué)刺激溢乳；4型超敏反應(yīng)［1,16］。乳頭畸形導(dǎo)管阻塞；細菌感染：厭氧菌、鏈球菌、非結(jié)核分支桿菌（NTM）年齡平均年齡28-36歲的育齡經(jīng)產(chǎn)婦，未生育婦女一般不發(fā)病，除非服抗精神病藥物或其他致高泌乳素血癥者［6］。各階段，未生育婦女也可發(fā)病。表現(xiàn)病變多位于周邊，皮下膿腫呈地道式蔓延全乳卜腫塊切除、膿腫破潰或切開后流后常形成潰瘍或竇道，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作?？膳囵B(yǎng)出棒狀桿菌［3,7,9］。特點：反復(fù)多發(fā)皮下膿腫、潰瘍或竇道。病變以乳軍為中心，與乳軍后大導(dǎo)官關(guān)系密切，腫塊切除、膿腫破潰或切口引流后可形成竇道或痿管，反復(fù)發(fā)作?？膳囵B(yǎng)出NTM［14-15］。特點：反復(fù)乳暈?zāi)撃[、竇道或痿管病理以小葉為中心，化膿性非干酪樣肉芽腫伴微膿腫，排除性診斷?？顾釛U菌染色可陽性。較大導(dǎo)官的周圍炎，膿腫，后期可有肉芽腫改變，排除性診斷。另外，結(jié)節(jié)病也可發(fā)生在乳腺，與GM臨床表現(xiàn)相似，但結(jié)節(jié)病一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，是一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢。還需與較為罕見的乳腺放線菌病、肉芽腫性血管脂膜炎、脂肪壞死性肉芽腫、感染性肉芽腫和狼瘡性乳腺炎等進行鑒別。2肉芽腫性乳腺炎的分類處理盡管GM的處理仍存有爭議，目前傳統(tǒng)單純手術(shù)切除方法約占一半，復(fù)發(fā)率高達20-30%，類固醇激素治療后手術(shù)可降低復(fù)發(fā)率［2-3,18］，激素加免疫抑制劑治療、抗分支桿菌治療也有明顯效果［7、19］。GM以腫塊為主要表現(xiàn)時酷似乳腺癌［20］，所以現(xiàn)在意見基本統(tǒng)一認識，應(yīng)在CNB或手術(shù)活檢確診以后，對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上才實行分類處理,主要根據(jù)病因、病情嚴重程度、泌乳素水平、是否伴棒狀桿菌感染,以及病變累及的范圍和伴隨其他疾病等按腫塊型、膿腫型（含腫塊加膿腫）和難治性GM處理，膿腫型GM又可分為伴棒狀桿菌感染和不伴棒狀桿菌感染進行個體化治療［5,7,19］。由于GM的治療時間長，治療復(fù)雜及多種副作用，因此GM治療過程中要根據(jù)對治療的反應(yīng)和藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向病人詳細解釋方案的效果與風險，在與病人充分交流并取得合作之后實施。2.1腫塊型GM的治療臨床檢查無明顯膿腫屬此型，多見于GM的早期，約占38-43%［18］。盡管激素治療有爭議，但類固醇激素治療是腫塊型GM治療中的基礎(chǔ)治療或重要的輔助治療，病灶縮小或消失后應(yīng)手術(shù)切除病灶或病灶區(qū)域，是GM治療效果較好的類型。類固醇激素首選甲基潑尼松［10］，起始劑量按0.5mg/Kg/d給藥（經(jīng)驗劑量20mg/d），每天早晨8點飯后服，半小時后服法莫替丁等抑制胃酸藥物，晚上服維D鈣預(yù)防骨痛，用藥2-4周。也可按潑尼松0.75-1mg/Kg/d（經(jīng)驗劑量60mg/d起始）給藥，達到癥狀緩解、病灶縮小后，開始逐漸緩慢減量至可手術(shù)，推薦至少治場-8周，注意快速減量會導(dǎo)致早期病情進展。病變縮小并穩(wěn)定2-4cm左右時（也可根據(jù)乳房大小，估計病灶切除后不影響乳房美觀時手術(shù)）行病灶切除術(shù)，手術(shù)后緩慢減量維持至停藥，一般要低劑量（如甲基潑尼松龍2-4mg/日）維持1-3個月。同時要注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)如柯興氏綜合征和多毛癥（7%）、高血壓和糖耐量，有病毒性肝炎者用激素要慎重，并加上抗病毒藥物治療。Akbulut等［22］收集1972-2010年的文獻報告587例GM病例，108例激素治療占20.1%，治療時間從7天到22個月不等，潑尼松劑量5-60mg/d，完全緩解率72.2%，復(fù)發(fā)20.3%，2例誘發(fā)糖尿病，2例耐藥,9例因治療無反應(yīng)停藥。Hasan和Pandey報告激素治療平均總有效率75%［18］和100%［21］，完全臨床和影像緩解率63%［18］和80%［21］，單純激素治療復(fù)發(fā)率達23-30%，隨后手術(shù)切除復(fù)發(fā)率降至0-6.7%，術(shù)后美容效果良好率為95%［5,18,21］。2.2膿腫型GM的治療膿腫型約占22-27%，可伴竇道或潰瘍13-16%［18］。若細菌培養(yǎng)和抗酸染色條件好的單位，膿腫型GM可分為伴棒狀桿菌感染與不伴感染的治療，不伴棒狀桿菌感染的膿腫型GM，可采用穿刺抽膿或膿腫自破加上類固醇激素治療（按腫塊型治療），隨后手術(shù)切除病灶。伴棒狀桿菌感染的膿腫型GM，或伴急性炎癥的普通細菌感染者，則需要根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用抗生素。急性期采用穿刺抽膿，不宜切開引流，經(jīng)驗用性抗生素宜用氧氟沙星或加阿奇霉素治療1-2周觀察效果，有效繼續(xù)用1月，無效換為抗分支桿菌三聯(lián)藥物治療或利奈唑胺、克拉霉素等6-12月，青霉素類和頭孢類抗生素常無效［7,13］?？股貞?yīng)用時間的數(shù)據(jù)有限，一般參考抗結(jié)核治療時間?；颊哐装Y明顯時可同時加用激素治療［3,7］。炎癥消退后有基礎(chǔ)病變者（如乳頭內(nèi)陷）則需行手術(shù)治療。2.3難治性GM的治療難治性GM可定義為：（1）激素無效：激素治療超過2-4周，疾病仍無緩解；（2）激素依賴：①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量；②在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)；（3）病變廣泛（全乳或2/3），腫塊肺知識# 5+膿腫+/-竇道復(fù)雜型（占19-22%）［18］并不宜手術(shù)者，或手術(shù)后反復(fù)發(fā)作，傷口經(jīng)久不愈且病灶廣泛者；（4）一側(cè)乳腺GM,另一側(cè)乳腺PDM，藥物治療有禁忌者；（5）膿腫型伴棒狀桿菌感染和/或高泌乳素血癥者。對于激素無效或激素依賴GM患者，可加用甲氨蝶吟（MTX）等免疫抑制劑。有研究證明［22-23］這類免疫抑制劑與激素合用對控制病情進展有協(xié)同作用，在維持癥狀緩解下減少激素用量，可在激素緩慢減量至停藥或維持治療同時選擇甲氨蝶吟單藥治療。Akbulut等報告加用MTX治療占2.2%，效果滿意率為83.3%，但病例數(shù)太少。文獻推薦劑量［24］：MTX7.5-15mg倜，期間可增加劑量至20mg/w，癥狀緩解后逐漸減量為起始劑量維持治療，療程可持續(xù)1年,更長療程的療效和安全性、國人的劑量和療程目前尚無共識，視病人具體情況而定。當GM病變又廣泛、多以皮下膿腫或形成竇道為主要表現(xiàn)、且又不宜手術(shù)時，或不宜激素、免疫抑制劑治者，可用抗分支桿菌三聯(lián)藥物治療9-12月治愈可避免全乳切除［13］，但要慎重選擇，告知相關(guān)嚴重副作如肝損害、視力下降等。對于高泌乳素血癥者要同時予漠隱亭口服治療。服用利培酮等抗精神病藥物引起的GM，首先將引起泌乳素增高的藥物調(diào)整為氯氮平后病情即可明顯緩解或治愈，必要時才手術(shù)切除。2.4GM的手術(shù)時機與注意事項。目前手術(shù)切除病灶爭議不大，但手術(shù)時機去看法不一定相同，我們認為手術(shù)的目的是切除病灶，同時應(yīng)考慮預(yù)防并發(fā)癥毀損乳房并達到良好的美容效果。所以，應(yīng)注意以下幾點：（1）經(jīng)激素治療后，病變縮小至2cm左右時；或依據(jù)乳房大小病灶縮小達到手術(shù)后不影響美觀即可手術(shù)；（2）若病灶不能捫及，也要做超聲檢查或MRI定位病灶后手術(shù)；（3）藥物治療效果不佳或/和藥物不良反應(yīng)已嚴重影響生存質(zhì)量者，也可考慮行病灶分割切除手術(shù)，因這類病灶分散獨立，采用一個或兩個切口分別分割切除病灶，而不是將分散病灶區(qū)域整塊切除，因此對乳房外形影響較小；（4）手術(shù)切除病灶的相對禁忌癥：GM伴急性感染癥狀或處于疾病進展期患者；GM病變范圍廣泛（全乳或2/3）、皮損面積較大按一般原則需要全乳切除患者；或妊娠期GM患者。GM病灶切除手術(shù)沒有固定的方式，主要根據(jù)手術(shù)范圍、部位和乳頭病變情況決定方式，手術(shù)原則是一般采用乳暈切口或破潰口進入，在脂肪層和腺體間游離達到術(shù)前超聲定位的病灶，盡量保留正常脂肪和腺體，注意切除擴張導(dǎo)管和潴留物病灶或積乳囊腫等，一般患者乳頭內(nèi)也有病灶，所以要一并剔除，乳頭基底雙層荷包縫合使乳頭外突以避免術(shù)后內(nèi)陷，要矯正乳頭繼發(fā)性或先天性內(nèi)陷。缺損大時采用自由腺體瓣移位充填減少乳房外形改變。根據(jù)術(shù)中情況放置引流管或引流條預(yù)防過多積液。患者隨訪和飲食控制與調(diào)理除了分類治療以外，仍需要對患者進行長期的隨訪管理，以監(jiān)測肉芽腫性乳腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)，便于早期處理。因GM其中一個誘因是化學(xué)刺激溢乳，而且隨訪也見不少因飲食刺激而復(fù)發(fā)，為預(yù)防再發(fā)或復(fù)發(fā)，應(yīng)同時進行飲食控制與調(diào)理，包括對其進行飲食指導(dǎo)，要盡量避免刺激飲食（如煎炸、麻辮和海鮮類飲食）和催乳食品（如筍、豬蹄和魚湯等）1-2年，宜“粗茶淡飯”，某些水果榴蓮、概枝也要盡量避免。術(shù)后定期隨訪，尤其是術(shù)后第1年內(nèi)，但也有幾年后才復(fù)發(fā)者。參考文獻BineshF,ShiryazdiM,BagherOwliaM,etal.Idiopathicgranulomatousmastitis,erythemanodosumandbilateralanklearthritisinanIranianwoman.BMJCaseReports.2013.doi:10.1136/bcr-2012-007636KokKYY,TelisinghePU.2010.Granulomatousmastitis:presentation,treatmentandoutcomein43patients.Surgeon8:197-201.TaylorGB,PaviourSD,MusaadS,etal.Aclinicopathologicalreviewof34casesofinflammatorybreastdiseaseshowinganassociationbetweenCorynebacteriainfectionandgranulomatousmastitis.Pathology2003;35:109-19。KubaS,YamaguchiJ,OhtaniH,etal.Vacuum-assistedbiopsyandsteroidtherapyforgranulomatouslobularmastitis:reportofthreecases.SurgToday2009;39:695-699.于海靜，王頎，楊劍敏，等.肉芽腫性乳腺炎的臨床病理特征及其綜合治療[J/CD].中華乳腺病雜志：電子版,2013,7(3)：174-178.Going 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