防范患者跌倒工作手冊(cè)內(nèi)容

坪山新區(qū)人民醫(yī)院跌倒防止匯報(bào)處理制度（修訂）▲指導(dǎo)：本制度結(jié)合我院狀況有修訂。一、跌倒防止制度1、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于65歲以上、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等有跌倒高危原因的患者，啟用《跌倒護(hù)理單》（見《臨床護(hù)理文書規(guī)范》）。跌倒風(fēng)險(xiǎn)使用《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。▲指導(dǎo)：①所有患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，必須按照《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將評(píng)提成果記入初次護(hù)理評(píng)估中。護(hù)理部根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳《臨床護(hù)理文書規(guī)范》中的《跌倒護(hù)理單》，制定了我院《跌倒評(píng)估及護(hù)理工作指導(dǎo)單》。護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)通過查房評(píng)估審核管床護(hù)士對(duì)跌倒評(píng)估及護(hù)理措施的有效性，并記錄在護(hù)理記錄單上。（1）對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分≥45分的高?；颊撸醮卧u(píng)估后每天評(píng)估一次，并記錄在護(hù)理記錄單上?？偡帧?4分或住院期間未發(fā)生跌倒事件者，暫不需要持續(xù)評(píng)估；其他患者視詳細(xì)狀況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)生跌倒事件，應(yīng)重新評(píng)估并記錄。（2）入院時(shí)對(duì)所有患者及家眷進(jìn)行防止知識(shí)教育，做好防備措施防止跌倒發(fā)生?！笇?dǎo)：①各科室均要在患者入院時(shí)，進(jìn)行防跌倒宣傳教育。②科室必須有防止跌倒知識(shí)宣傳教育內(nèi)容。③對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥24分、≤45分的患者，視詳細(xì)狀況進(jìn)行評(píng)估。（3）對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分≥45者，佩戴手腕帶進(jìn)行識(shí)別，在患者床頭懸掛“防跌倒”警示牌。每日進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有針對(duì)性地貫徹各項(xiàng)防止跌倒措施。將患者列入交接班重點(diǎn)，班班交接。（4）維持病室環(huán)境安全①保持地面干爽。定期擦拭地面，定期檢查床邊、洗手盆、廁所及浴室地面保持干爽。用濕拖把拖地時(shí)，在潮濕處放置防滑標(biāo)識(shí)。破損或不平的地面需要立即維修。②保持行人通道暢通。椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放置，不要阻礙通道?；颊叩男枵麧嵎旁诖策?，勿阻礙通道。醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上，絆倒患者。保持足夠的照明。廁所、走廊轉(zhuǎn)角有足夠的照明設(shè)備。③對(duì)的選擇家俱及保持良好的功能。選用較重及重心較低的家俱，減少翻到或翻側(cè)機(jī)會(huì)。選用有輪的家俱，必須附有良好的剎制功能。選用合適高度的床及椅，如有缺損，需盡快維修。常用之物就近擺放，便于患者取用。④廁所或浴室裝有手柄，并定期檢查扶手的穩(wěn)固性。浴室地面使用防滑墊或鋪防滑地磚，保持地面干燥。廁所浴室的開關(guān)在近房間的門口。2、安全提供醫(yī)護(hù)程序（1）入院即日向患者及家人簡(jiǎn)介入院須知及病室安全守則，請(qǐng)家人自備患者需使用用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。（2）安排高危的患者鄰近護(hù)士站，以以便觀測(cè)。（3）選用合適的坐椅，需要時(shí)加上安全帶。（4）扶擋患者前，先評(píng)估及選用安全扶抱法。（5）遠(yuǎn)送患者時(shí)需加安全帶及床上床欄。（6）患者“呼喊器”響時(shí)，盡快作出回應(yīng)。（7）指導(dǎo)陪護(hù)者提供對(duì)的的陪護(hù)措施。（8）合適使用床邊護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶或?qū)Ｈ丝醋o(hù)。二、跌倒匯報(bào)處理制度1、獲知患者發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，安撫患者，初步評(píng)估傷情和病情，簡(jiǎn)要理解事件發(fā)生通過，告知經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診治。2、護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄患者跌倒?fàn)顩r，包括發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、傷情及病情評(píng)估，處理通過及成果等。3、患者發(fā)生跌倒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將狀況告知家眷，必要時(shí)來院觀測(cè)、確認(rèn)。對(duì)于不需要做特殊處理的患者，根據(jù)狀況繼續(xù)觀測(cè)；對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷患者，需嚴(yán)密觀測(cè)，積極治療，同步做好患者和家眷的安撫工作。4、患者發(fā)生跌倒后，當(dāng)班護(hù)士或管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并填寫《護(hù)理安全不良事件匯報(bào)單》，24h內(nèi)提交護(hù)理部。5、護(hù)士長(zhǎng)要組織本科室護(hù)理人員分析討論，對(duì)跌倒患者再次進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)組織護(hù)理查房或請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。6、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理委員對(duì)發(fā)生跌倒的事件進(jìn)行主線原因分析，補(bǔ)充改善并貫徹防止跌倒的措施。坪山新區(qū)人民醫(yī)院跌倒護(hù)理工作指導(dǎo)操作流程要點(diǎn)闡明1、所有患者入院或由其他科室或外院轉(zhuǎn)入時(shí)，在進(jìn)行初次護(hù)理評(píng)估時(shí)，必須評(píng)估患者與否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。1、所有患者入院或由其他科室或外院轉(zhuǎn)入時(shí)，在進(jìn)行初次護(hù)理評(píng)估時(shí)，必須評(píng)估患者與否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2、要尤其注意如下具有跌倒的高危患者：（1）肢體無力、行動(dòng)不便者；（2）步態(tài)不穩(wěn)者；（3）身體虛弱、頭暈、眩暈、貧血、血壓不穩(wěn)者；（4）意識(shí)/精神障礙者；（5）精神狀態(tài)差、注意力無法集中、失眠者；（6）使用毒性、麻醉、精神類藥物者；（7）嬰幼兒、≥65歲、視力不佳者等；（8）服用特殊藥物（降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、臨床以暈厥和黑蒙為重要癥狀者、常常發(fā)生體位性低血壓者；（9）生活不能完全自理且無專人看護(hù)的患者；（10）病房或洗漱間地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；（11）患者所穿鞋底滑跌等。評(píng)估對(duì)象評(píng)估對(duì)象1、所有患者入院或由其他科室及外院轉(zhuǎn)入時(shí)，1、所有患者入院或由其他科室及外院轉(zhuǎn)入時(shí)，必須按照我院下發(fā)的《跌倒評(píng)估及護(hù)理工作指導(dǎo)單》及《跌倒評(píng)估及對(duì)應(yīng)護(hù)理對(duì)策工作指導(dǎo)》對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估。2、初次評(píng)提成果記入初次護(hù)理評(píng)估記錄中。有跌倒護(hù)理措施的，要體目前“護(hù)理記錄單”的空白項(xiàng)。評(píng)估措施及記錄評(píng)估措施及記錄1、不存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)（跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分1、不存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)（跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分≤24分或住院期間未發(fā)生跌倒者）：暫不需要持續(xù)評(píng)估，根據(jù)患者的病情變化、精神狀態(tài)、用藥性質(zhì)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并做好安全宣傳教育工作。2、存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)（跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分≥45分的高?；颊撸喝朐焊嬷颊?家眷/陪護(hù)病區(qū)環(huán)境及安全設(shè)施，指導(dǎo)使用呼喊鈴；予以患者合身衣物，勿穿滑底鞋，指導(dǎo)患者穿脫襪子、鞋、褲子應(yīng)坐著進(jìn)行。24小時(shí)留陪人，加強(qiáng)重點(diǎn)患者的巡視和照顧；在患者床頭懸掛“防跌倒”警示牌、佩戴手腕帶進(jìn)行識(shí)別；告知患者及家眷跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成果，擬采用的措施及配合要點(diǎn)，做好患者/家眷安全防止宣傳教育工作；貫徹各項(xiàng)護(hù)理措施，做好安全防護(hù)工作，提供安全的病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)工作程序，評(píng)估患者現(xiàn)用藥物的效果及副作用；初次評(píng)估后每天評(píng)估一次跌倒，有針對(duì)性地貫徹各項(xiàng)防止跌倒措施，并記錄在護(hù)理記錄單上；將患者列入交接班重點(diǎn)，班班交接。3、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥24分、≤45分的患者，可根據(jù)患者的詳細(xì)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1、護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，告知醫(yī)生，如病情容許，使用對(duì)的的搬運(yùn)措施將患者抬移到病床，測(cè)量生命體征。1、護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，告知醫(yī)生，如病情容許，使用對(duì)的的搬運(yùn)措施將患者抬移到病床，測(cè)量生命體征。2、協(xié)助醫(yī)生查看患者受傷狀況，判斷病情，皮膚有無擦傷及骨折，配合對(duì)應(yīng)的急救或處理。3、護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查和治療，加強(qiáng)病情觀測(cè)和心理護(hù)理。4、增強(qiáng)安全防備措施：根據(jù)患者病情、用藥性質(zhì)、精神狀態(tài)、輸液狀況、病區(qū)環(huán)境、現(xiàn)存的安全隱患等原因，有針對(duì)性的貫徹及完善各項(xiàng)安全防備措施，防止跌倒事件再次發(fā)生。5、問詢患者跌倒通過，據(jù)實(shí)記錄事件發(fā)生狀況。6、告知家眷，做好患者及家眷的安撫工作。7、做好交接班。發(fā)生跌倒處理流程發(fā)生跌倒處理流程1、事件發(fā)生后，由管床護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任，并填寫《護(hù)理安全不良事件匯報(bào)單》。1、事件發(fā)生后，由管床護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任，并填寫《護(hù)理安全不良事件匯報(bào)單》。2、護(hù)士長(zhǎng)在事件發(fā)生24小時(shí)內(nèi)口頭或電話上報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件發(fā)生通過進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析事件發(fā)生原因及提出改善意見，并以書面形式在一周內(nèi)上交護(hù)理部。4、由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的護(hù)理安全不良事件鑒定小組對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理或整改意見，導(dǎo)致不良影響的，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。5、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件發(fā)生原因、影響原因及管理等各環(huán)節(jié)認(rèn)真分析，確定主線原因，及時(shí)制定改善措施，并跟蹤改善措施貫徹狀況，定期對(duì)病區(qū)護(hù)理安全狀況分析研討，對(duì)工作中微弱環(huán)節(jié)制定有關(guān)的防備措施。6、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定據(jù)實(shí)、及時(shí)上報(bào)，故意隱瞞，事后經(jīng)發(fā)現(xiàn)者，交由護(hù)理安全不良事件小組討論，予以處理。上報(bào)及整改流程上報(bào)及整改流程坪山新區(qū)人民醫(yī)院坪山新區(qū)人民醫(yī)院跌倒評(píng)估及對(duì)應(yīng)護(hù)理對(duì)策工作指導(dǎo)評(píng)估內(nèi)容對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策認(rèn)真評(píng)估入院的患者,對(duì)于年齡認(rèn)真評(píng)估入院的患者,對(duì)于年齡﹑診斷﹑主訴﹑跌倒史等基本狀況了然于心注意觀測(cè)關(guān)節(jié)炎、腦卒中、老年癡呆、貧血、低血壓等診斷的患者識(shí)別高危人群，做好警示和交接內(nèi)在原因評(píng)估病史方面：內(nèi)在原因評(píng)估病史方面：年齡、診斷、主訴、跌倒史病情方面：意識(shí)、精神狀態(tài)、感覺缺失、視力、聽力、活動(dòng)能力等、有無體位性低血壓和眩暈等癥狀、排泄的狀況、與否臥床>48h導(dǎo)致雙下肢軟弱無力、有無抽搐病情方面：意識(shí)、精神狀態(tài)、感覺缺失、視力、聽力、活動(dòng)能力等、有無體位性低血壓和眩暈等癥狀、排泄的狀況、與否臥床>48h導(dǎo)致雙下肢軟弱無力、有無抽搐﹑高熱﹑營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛、足部影響入院時(shí),做好宣傳教育,詳細(xì)簡(jiǎn)介病區(qū)環(huán)境,加強(qiáng)溝通，防止恐驚情緒和陌生感宣傳教育病房設(shè)施怎樣得到協(xié)助，呼喊器隨手可觸及鼓勵(lì)病人配帶眼鏡和助聽器，行路勿太快，需要外出時(shí)有人陪伴勿雙手提物品上下樓梯或行走,需要時(shí)緊握扶手癡呆患者留陪人煩躁不安者對(duì)的使用約束和床欄臥床>48小時(shí)﹑營(yíng)養(yǎng)不良的患者防止忽然下床活動(dòng)，導(dǎo)致因雙下肢軟弱無力引起的跌倒，可在床上先進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練循序漸進(jìn)的活動(dòng)高熱患者防止虛脫1.步態(tài)不穩(wěn)及平衡障礙按照程度由陪人扶行,使用助行器或者臨時(shí)臥床,床邊活動(dòng)等1.步態(tài)不穩(wěn)及平衡障礙按照程度由陪人扶行,使用助行器或者臨時(shí)臥床,床邊活動(dòng)等2.加強(qiáng)患者及家眷的防跌倒意識(shí),防止患者自我信任過強(qiáng)以及不愿麻煩他人照顧3.物品放在隨手觸及處4.陪客床緊靠于未上床欄廁睡覺5.對(duì)于行動(dòng)不便肌肉無力患者,移動(dòng)時(shí)不應(yīng)讓其離開視線6.協(xié)助睡前入廁,盡量防止單獨(dú)入廁7.合適使用輔助器具8.需輔助器及輪椅的病患，不要私自測(cè)測(cè)試其獨(dú)立行走之能力，應(yīng)逐漸訓(xùn)練其肌力再依序站立9.對(duì)的選擇和使用合適的輔助助行工具步態(tài)平衡及耐力方面步態(tài)平衡及耐力方面的評(píng)估：與否虛弱、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、平衡失調(diào)等平常生活活動(dòng)能力評(píng)估：認(rèn)知、記憶、自理能力、穿衣、洗漱、沖涼、進(jìn)食、排泄、由床過椅及由椅過床能力等1.平常生活活動(dòng)能力評(píng)估：認(rèn)知、記憶、自理能力、穿衣、洗漱、沖涼、進(jìn)食、排泄、由床過椅及由椅過床能力等1.指導(dǎo)自我照顧技巧2.對(duì)自我照顧能力估計(jì)過高的,要加強(qiáng)防跌倒的宣傳,強(qiáng)化安全意識(shí),提高跌倒的警惕性3.按需要床上基礎(chǔ)護(hù)理及床邊移動(dòng)設(shè)施使用如:床邊洗臉臺(tái)4.尿壺防止隔床欄放椅子上5.加強(qiáng)巡視,協(xié)助生活護(hù)理6.尿急的病人安頓在近洗手間處病床7.提供床邊尿壺或便椅8.訓(xùn)練病人定期排尿9.注意服用輕瀉劑及利尿劑的病人用藥方面：鎮(zhèn)靜、抗驚厥、安眠、抗抑郁、降壓藥、降糖藥、心血管藥、利尿藥、輕瀉藥用藥方面：鎮(zhèn)靜、抗驚厥、安眠、抗抑郁、降壓藥、降糖藥、心血管藥、利尿藥、輕瀉藥等，使用以上藥物都會(huì)增長(zhǎng)病人跌倒的幾率，導(dǎo)致患者神志模糊、延緩反應(yīng)時(shí)間、步伐不穩(wěn)、體位性低血壓、認(rèn)知功能減退、心律不齊（詳見易致跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)用藥評(píng)估及跌倒發(fā)生時(shí)間指導(dǎo)）1.使用鎮(zhèn)靜劑，睡前排尿，上好床欄,加強(qiáng)巡視2.服用降壓藥物，提醒變化體位時(shí)，動(dòng)作要緩慢3.服用降糖藥物，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)食，攜帶食物，防止低血糖，餐后１小時(shí)活動(dòng)4.服用利尿劑和輕瀉劑者,必要時(shí)使用活動(dòng)性馬桶或尿壺5.抗癲癇,抗組胺藥物,服藥前一小時(shí)先上廁所，服藥后一小時(shí)盡量臥床休息6.講解和觀測(cè)副作用,增強(qiáng)防跌倒意識(shí),指導(dǎo)怎樣防跌倒7.第一次使用易導(dǎo)致跌倒藥物或劑量調(diào)整時(shí)，應(yīng)尤其注意8.盡量減少易導(dǎo)致跌倒藥物的合用1.1.光線充足，夜間病室和浴室內(nèi)留一盞小燈2.個(gè)人用品放于伸手可取處，尤其是呼喊鈴3.睡床高下要合適，從床墊面至地板高度45-48cm（最佳調(diào)至坐在床緣可以踏到地面，膝股不不不小于40度），輪子鎖定4.必要時(shí)上床欄5.固定床邊其他設(shè)施6.鞋底防滑，鞋帶系穩(wěn)，褲子寬松合適7.防止地面不平﹑潮濕﹑易滑8.防滑墊，地毯等卷邊及時(shí)處理9.勿放置障礙物在通道上10.盡量防止使用插線板11.顏色對(duì)比材料的使用，增長(zhǎng)醒目感12.坐廁不適宜太低，防止蹲廁13.浴室有扶手并且是穩(wěn)固的，地面防滑，不擁擠14.坐椅使用防滑墊，選擇帶有扶手且高度適于站起與坐下的合適的坐椅15.指導(dǎo)患者不可因怕麻煩護(hù)理人員而不尋求協(xié)助16.護(hù)士不能隨時(shí)在患者旁邊，要提高照顧者防跌倒意識(shí)和加強(qiáng)對(duì)患者照顧者協(xié)助技巧的指導(dǎo)17.做好防跌倒的健康教育（是公認(rèn)的回報(bào)率最高的健康投資）18.穿防滑鞋，不可以打赤腳或穿平滑的鞋底、跟鞋底，防止滑倒環(huán)境與設(shè)施方面的安全評(píng)估：環(huán)境與設(shè)施方面的安全評(píng)估：1.基礎(chǔ)設(shè)施：床鋪、輪椅、床欄、呼喊鈴、地板、浴室等光線：灰暗、耀眼地面：不平、濕滑設(shè)備：缺乏有關(guān)設(shè)備及設(shè)備磨損或損壞浴室：濕滑而無可抓的扶桿、毛巾架不穩(wěn)固樓梯無扶手穿著：褲子太長(zhǎng)、太寬松、拖鞋、赤腳、鞋跟磨損、鞋底光滑2.監(jiān)督與動(dòng)態(tài)觀測(cè)病區(qū)存在的安全隱患外在原因評(píng)估外在原因評(píng)估坪山新區(qū)人民醫(yī)院易致跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)用藥評(píng)估及跌倒發(fā)生時(shí)間指導(dǎo)使用鎮(zhèn)靜、抗驚厥、安眠、抗抑郁、降壓藥、降糖藥、心血管藥、利尿藥、輕瀉藥等藥物都會(huì)增長(zhǎng)病人跌倒的幾率，導(dǎo)致患者神志模糊、延緩反應(yīng)時(shí)間、步伐不穩(wěn)、體位性低血壓、認(rèn)知功能減退、心律不齊，護(hù)士們應(yīng)引起重視，提高警惕。藥名作用機(jī)制跌倒發(fā)生時(shí)間止痛劑、鴉片類減少警惕性、影響認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、眩暈第一次使用時(shí)；劑量變化時(shí)降壓藥低血壓、減少腦部灌注、肌無力、眩暈開始使用；藥物劑量變化；合并使用多種降壓藥；血壓不穩(wěn)定鎮(zhèn)靜安眠藥嗜睡、眩暈、精神混亂、認(rèn)知受損、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、延緩反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)期有效>短效；prn使用；變化劑量；夜晚入廁；晨起下床抗精神病藥物抗抑郁的藥物抗膽堿能作用運(yùn)動(dòng)緩慢、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、延緩反應(yīng)時(shí)間

住院期間緩瀉劑增長(zhǎng)患者入廁的幾率由病床至入廁的整個(gè)過程降糖藥低血糖癥狀、眩暈第一次使用；劑量變化時(shí)利尿藥低血壓、電解質(zhì)不平衡、增長(zhǎng)入廁頻率

由病床至入廁完畢的整個(gè)過程抗癲癇藥嗜睡、眩暈、鎮(zhèn)靜、運(yùn)動(dòng)失調(diào)

住院期間麻醉藥鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、血壓下降、可逆性的意識(shí)喪失術(shù)后1-3天抗組胺藥物也許影響情緒、警惕、注意力、活動(dòng)力等、嗜睡傍晚服用,作用可持續(xù)到第二天坪山新區(qū)人民醫(yī)院跌倒評(píng)估及護(hù)理工作指導(dǎo)單（修改）日期所有入院或由轉(zhuǎn)入的患者，必須按《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)表》進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并將評(píng)估成果記錄于護(hù)理記錄單中。時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目（Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)表）患者曾跌倒沒有=0有=25超過一種醫(yī)學(xué)診斷沒有=0有=15使用助行器具沒有需要=0完全臥床=0護(hù)士扶持=0拐杖/手杖=15四角叉=15依扶家俱=15靜脈輸入沒有=0有=20步態(tài)正常=0臥床=0輪椅代步=0軟弱及不穩(wěn)定=10失調(diào)及不平衡=20精神狀態(tài)理解自己的能力=0忘掉自己的限制=15評(píng)估得分護(hù)理措施合用于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)患者。根據(jù)評(píng)估選擇對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，記錄在“護(hù)理記錄單”的空白欄內(nèi)。1、床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)2、入院時(shí)向患者/家眷/陪護(hù)簡(jiǎn)介病區(qū)環(huán)境及安全設(shè)施3、指導(dǎo)患者/家眷/陪護(hù)使用呼喊鈴4、教育患者/家眷/陪護(hù)防止跌倒的措施及注意事項(xiàng)5、指導(dǎo)患者勿跨越床欄下床6、把患者需要的物品（水杯、尿壺等）放置妥當(dāng)7、按醫(yī)囑留陪護(hù)一名，在夜間將陪人床緊鄰患者床欄放置8、保證病室內(nèi)、浴室內(nèi)燈光明亮及地板干燥9、行人道暢通，沒有障礙物10、患者臥床時(shí)上床欄，加強(qiáng)巡視11、告知患者有護(hù)士/家眷/陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)12、患者下床前，確認(rèn)已穿著防滑的鞋子，并于床邊懸擺雙腿至少2min13、助行器擺放在患者輕易取用的位置14、使用平車外出檢查的患者，應(yīng)加安全帶及上床欄15、步態(tài)不穩(wěn)的患者外出檢查必須由家眷及臨床支持系統(tǒng)助理護(hù)士或護(hù)士陪伴16、坐輪椅時(shí)系上安全帶17、予以患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒18、指導(dǎo)患者穿脫襪子、鞋、褲應(yīng)坐著進(jìn)行19、評(píng)估患者現(xiàn)用藥物的效果及副作用20、樓梯要有扶手，并有以便的照明開關(guān)21、浴室、洗手間、廁座應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手以便進(jìn)出22、睡床高下要合適，從床墊面至地板高度45-48cm23、必要時(shí)經(jīng)患者或家眷同意使用約束帶24、加強(qiáng)床上生活護(hù)理，協(xié)助擦浴、進(jìn)食、床上洗頭及二便護(hù)理，加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練評(píng)估與護(hù)理記錄規(guī)定：1、初次評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≤24分或住院期間未發(fā)生跌倒者：暫不需要持續(xù)評(píng)估，可根據(jù)患者的病情變化、精神狀態(tài)、用藥性質(zhì)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并做好安全宣傳教育工作。2、初次評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≥45分的高?；颊?，初次評(píng)估后每天評(píng)估一次跌倒，實(shí)行對(duì)應(yīng)的防跌倒護(hù)理措施。3、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥24分，≤45分的患者，視詳細(xì)狀況進(jìn)行評(píng)估。坪山新區(qū)人民醫(yī)院約束護(hù)理工作指導(dǎo)單（修改）日期所有入院或由轉(zhuǎn)入的患者，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，可根據(jù)患者的病情選擇約束評(píng)估，并將護(hù)評(píng)估狀況記錄于護(hù)理記錄單中。時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目神志清醒混亂躁動(dòng)暴力傾向上肢左顏色溫度有無水腫皮膚完整性右顏色溫度有無水腫皮膚完整性下肢左顏色溫度有無水腫皮膚完整性右顏色溫度有無水腫皮膚完整性安全背心呼吸節(jié)律呼吸困難呼吸頻率評(píng)估意見不需要使用約束使用約束采用對(duì)應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理措施合用于約束患者。根據(jù)評(píng)估成果選擇對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，記錄在“護(hù)理記錄單”的空白欄內(nèi)并實(shí)行。1、告知患者/家眷/陪人約束的目的、部位、時(shí)間、并發(fā)癥及配合事項(xiàng)，簽訂知情同意書2、至少2h松解約束帶一次，時(shí)間為15-30min，并協(xié)助患者翻身活動(dòng)3、約束帶必須系活結(jié)4、使用約束帶時(shí)肢體處在功能位5、親密觀測(cè)約束部位的皮膚顏色、血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)松解，以保證患者安全6、使用約束背心/約束衣時(shí)，觀測(cè)患者的呼吸和面色，防止發(fā)生窒息評(píng)估與護(hù)理記錄規(guī)定：1、本指導(dǎo)單合用范圍：跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后存在躁動(dòng)不安、精神異常、自傷、傷人、不合作的患者。2、評(píng)估及記錄時(shí)機(jī)：評(píng)估患者年齡、意識(shí)、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)、需約束部位皮膚和四肢循環(huán)；如有特殊狀況隨時(shí)記錄；無特殊狀況每2-8h觀測(cè)記錄一次。坪山新區(qū)人民醫(yī)院約束帶使用工作指導(dǎo)（修改）操作流程要點(diǎn)闡明約束只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的措施2、極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，應(yīng)準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊，加強(qiáng)內(nèi)層保護(hù)約束只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的措施2、極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，應(yīng)準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊，加強(qiáng)內(nèi)層保護(hù)評(píng)估1、患者年齡、意識(shí)、活動(dòng)能力等狀況2、全身和約束部位皮膚狀況3、患者/家眷心理狀況，對(duì)使用約束帶的認(rèn)知和接受程度告知告知1、患者/家眷約束的目的、時(shí)間和措施2、與家眷簽訂知情同意書約束工具只能在短期內(nèi)使用約束工具只能在短期內(nèi)使用1、約束的種類：肩部約束、膝部約束、手腕/踝部約束等。約束的工具有約束帶、約束背心和約束衣1、約束的種類：肩部約束、膝部約束、手腕/踝部約束等。約束的工具有約束帶、約束背心和約束衣2、為生活不能自理的患者更換尿布或協(xié)助排大小便準(zhǔn)備準(zhǔn)備約束工