非計劃再手術(shù)管理辦法

.某某市人民醫(yī)院非計劃再手術(shù)管理辦法為進一步規(guī)范我院對非計劃再手術(shù)的醫(yī)療安全管理，提升診療水平，加強醫(yī)患溝通，確保再手術(shù)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011）》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《某某市人民醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》等要求，特制定本辦法。一、非計劃再手術(shù)定義非計劃再手術(shù)是指因患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)，是為同一患者在同一次住院期間進行第二次或二次以上的手術(shù)，不包括計劃性的再次手術(shù)， 是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要指標，是對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限、手術(shù)分級、圍手術(shù)期水平動態(tài)管理的有效措施。二、健全組織管理體系（一）手術(shù)科室主任是本科室非計劃再手術(shù)管理的第一負責人，負責組織非計劃再手術(shù)分析、討論、會診、醫(yī)患溝通、持續(xù)改進等。手術(shù)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理小組落實專人負責非計劃再手術(shù)登記、記錄、上報工作。（二）醫(yī)務(wù)科負責非計劃再手術(shù)日常管理工作，落實專人負責非計劃再次手術(shù)病例的收集、調(diào)查，組織對再次手術(shù)的監(jiān)控、干預(yù)等工作，每年度進行分析、總結(jié)， 并報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，將非計劃再手術(shù)項目作為對醫(yī)師手術(shù)授權(quán)動態(tài)管理專業(yè)資料.的重要指標。三、非計劃再手術(shù)的防范措施（一）加強手術(shù)醫(yī)師三基及專業(yè)理論、專業(yè)技能的培訓(xùn)、學習。（二）嚴格遵守醫(yī)療核心制度（三）術(shù)前檢查充分，科學病情評估。（四）嚴格圍手術(shù)期管理。（五）積極處理并發(fā)癥，落實感染控制工作。（六）尊重患者知情同意權(quán)，切實履行告知義務(wù)。四、建立非計劃再手術(shù)的實時監(jiān)控和上報制度（一）首次手術(shù)后的資料收集與評估手術(shù)后病人在不同的各環(huán)節(jié)由相應(yīng)科室（手術(shù)室、麻醉科、麻醉復(fù)蘇室、ICU、手術(shù)科室）重點監(jiān)護、觀察，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，嚴格定時記錄（半小時、每小時或數(shù)小時）尿量、出入水量等。當手術(shù)后的病人出現(xiàn)病情變化時，緊密結(jié)合目前癥狀、體征，有針對性地完成相應(yīng)輔助檢查，作下一步診療計劃的依據(jù)。在充分收集各種臨床資料后，手術(shù)科室及時進行全科討論、病情評估，確定是否實施再手術(shù)方案。（二）非計劃再手術(shù)上報程序、內(nèi)容1.手術(shù)科室的主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥， 存在再手術(shù)可能，應(yīng)及時向診療小組組長匯報， 診療小組組長組織該專業(yè)資料.小組各級醫(yī)師認真討論；診療小組組長將討論意見向科主任匯報，由科主任及時組織全科討論；確定再手術(shù)后，科室應(yīng)在第一時間向醫(yī)務(wù)科匯報，以便醫(yī)院及時作出響應(yīng)、調(diào)查、干預(yù)等工作。對于再次手術(shù)上報，既要全面，又要突出重點，以保證上報的時效性。上報內(nèi)容包括患者病情摘要、第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)目的、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置原則、第二次手術(shù)術(shù)前準備情況等，統(tǒng)一填寫《某某市人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)審批表》進行上報。要求項目填寫齊全，科室主任簽字確認。五、加強手術(shù)科室再手術(shù)的質(zhì)量管理（一）嚴格履行告知義務(wù)醫(yī)護人員就病情、施行再手術(shù)的目的、必要性、可供選擇的手術(shù)方案及優(yōu)缺點、可能取得的效果、再手術(shù)的風險性、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后、醫(yī)療費用等方面，以恰當?shù)难哉Z對患方進行適當?shù)慕忉?，協(xié)助做好病人的心理準備工作，使病人能消除對再手術(shù)的疑慮、恐懼，以積極的心態(tài)配合再手術(shù)治療。對再手術(shù)病人應(yīng)嚴格履行書面知情同意手續(xù)，在術(shù)者向患方作出詳細介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)、輸血等知情同意書，否則不實施手術(shù)。（二）嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度再次手術(shù)的術(shù)前討論必須做到認真、全面、翔實，必要時由醫(yī)務(wù)科主持全院會診討論。討論內(nèi)容包括：參加討論者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、再手術(shù)術(shù)前準備情況、再手術(shù)術(shù)前診斷、專業(yè)資料.再手術(shù)指征、再手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外（手術(shù)風險）及防范措施、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（三） 加強對再手術(shù)病歷的質(zhì)量控制強化再次手術(shù)病例的病案質(zhì)量管理、規(guī)范病案書寫重要性，對于監(jiān)控中的非計劃再手術(shù)病案做到“例例質(zhì)檢、逐個把關(guān)”。科室的醫(yī)療質(zhì)量管理小組、診療小組組長、科主任對再次手術(shù)病歷嚴格把關(guān)，及時審核，保證病歷的嚴密性、邏輯性、及時性、完整性。醫(yī)院質(zhì)控科負責全院再手術(shù)病歷的質(zhì)控工作，尤其加強對存在潛在醫(yī)療風險、糾紛再次手術(shù)病歷的運行監(jiān)控，將質(zhì)檢結(jié)果以書面反饋的形式下發(fā)給主管醫(yī)師，督導(dǎo)其及時改正，有效杜絕因病案書寫及病案管理帶來的醫(yī)療糾紛。（四）加強對再手術(shù)病例的圍手術(shù)期管理1.嚴格監(jiān)控再手術(shù)術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 包括再手術(shù)前的診斷，再手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)式選擇，術(shù)前準備，術(shù)前討論，再手術(shù)審批，術(shù)前麻醉會診， 簽署手術(shù)、麻醉和輸血知情同意書等。2.嚴格監(jiān)控再手術(shù)術(shù)中管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括再手術(shù)中特殊情況的告知、意外的處理、標本送檢、器械和敷料清點等手術(shù)安全核查內(nèi)容。嚴格監(jiān)控再手術(shù)術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括麻醉復(fù)蘇、并發(fā)癥預(yù)防、合理使用抗生素等。專業(yè)資料.六、加強非計劃再手術(shù)后的持續(xù)改進（一）手術(shù)科室應(yīng)緊密結(jié)合法律、法規(guī)執(zhí)行情況，醫(yī)療核心制度不能落實的原因，再次手術(shù)的防范意識等，多角度、多層次分析、討論，緊扣醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)主題，把握專業(yè)前沿技術(shù)等，提出并落實行之有效的持續(xù)改進方案及措施。（二）醫(yī)務(wù)科應(yīng)對非計劃再手術(shù)的原因、數(shù)量等進行統(tǒng)計、調(diào)查、分析，在運行管理中發(fā)現(xiàn)問題，在發(fā)現(xiàn)問題后規(guī)范管理。將院級總結(jié)意見、改進措施反饋到手術(shù)科室，指導(dǎo)科室管理工作，達到有效地杜絕醫(yī)療糾紛的目的。七、建立非計劃再手術(shù)考核機制（一）手術(shù)科室對發(fā)生非計劃再手術(shù)的主刀醫(yī)生、主管醫(yī)生的考核。1.對發(fā)生非計劃再手術(shù)隱瞞不報的主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生， 納入科室二次績效考核。手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對發(fā)生非計劃再手術(shù)主刀醫(yī)生的手術(shù)數(shù)量、手術(shù)質(zhì)量以及主管醫(yī)生的圍手術(shù)期管理水平進行統(tǒng)計、分析，針對在同一類別手術(shù)中多次發(fā)生非計劃再手術(shù)的主刀醫(yī)生（一年內(nèi)≥2次），對其手術(shù)權(quán)限、手術(shù)級別提出管理要求（縮小手術(shù)權(quán)限、降低手術(shù)級別），針對在同一類別手術(shù)中多次發(fā)生非計劃再手術(shù)的主管醫(yī)生（一年內(nèi)≥2次），如屬圍手術(shù)期管理水平問題，對其收治相關(guān)類別病人權(quán)限提出管理要求（禁止主管相關(guān)病種病人6-12月），經(jīng)科務(wù)公開討論后上報醫(yī)務(wù)科。專業(yè)資料.（二）醫(yī)院對發(fā)生非計劃再手術(shù)主刀醫(yī)生或主管醫(yī)生、科室的考核。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科對發(fā)生非計劃再手術(shù)隱瞞不報的醫(yī)生、科室主任及副主任，納入科室績效工資考核。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科把科室意見提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會通過并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。對產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)療差錯、事故鑒定委員會鑒定，構(gòu)成有責性糾紛的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。附表：1.某某市人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)審批表2.某某市人民醫(yī)院非計劃再手術(shù)登記表3.某某市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科非計劃再手術(shù)統(tǒng)計表附表1：某某市人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)審批表專業(yè)資料.病員一般信息姓名 性別 年齡 住院號地址：入院時間 入院診斷首次手術(shù)信息手術(shù)