解讀歐洲Graves眼病專(zhuān)家組管理共識(shí)

解讀歐洲Graves眼病專(zhuān)家組管理共識(shí)【摘要】Graves眼?。℅O）的管理存在一些分歧，主要是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)太少。為了規(guī)范GO的管理，歐洲GO專(zhuān)家組（EUGOGO）組織了相關(guān)多學(xué)科的專(zhuān)家討論.最后形成了EUGOGO共識(shí)。該共識(shí)的主要內(nèi)容包括：（1）強(qiáng)調(diào)建立多學(xué)科組成的甲狀腺眼病專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，且不主張非專(zhuān)科醫(yī)生診治GO。（2）提出了實(shí)用的GO病情評(píng)估指標(biāo)。（3）活動(dòng)性中、重度GO患者可行甲基強(qiáng)的松龍（甲強(qiáng)龍）沖擊治療，且最好與眼眶放射治療合用。必要時(shí)可行減壓手術(shù)。（4）康復(fù)或矯形手術(shù)應(yīng)在GO穩(wěn)定6個(gè)月以上才能進(jìn)行。Graves病是自身免疫性甲狀腺疾病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的常見(jiàn)原因，約50%的Graves病患者有Graves眼?。℅O）表現(xiàn)。GO是由自身免疫系統(tǒng)紊亂所致，而且是一種與甲狀腺疾病相關(guān)的眼病。因此，除了一些Graves病伴甲亢患者會(huì)出現(xiàn)GO外，一些沒(méi)有甲亢或者處于亞臨床甲亢或者甲狀腺功能（甲功）正常的Graves病患者也會(huì)發(fā)生GO。此外，少數(shù)橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退的患者也會(huì)有GO的臨床表現(xiàn)。由此也不難看出甲狀腺相關(guān)性眼病的范圍更廣，狹義的GO僅指發(fā)生在Graves病的甲狀腺相關(guān)性眼病，廣義的GO可視為甲狀腺相關(guān)性眼病。為了便于區(qū)分，本文所用GO一詞僅指發(fā)生在Graves病的甲狀腺相關(guān)性眼病。多數(shù)GO的病情比較輕、有自限性，僅3%-5%的患者有視力損害。GO的發(fā)生和進(jìn)展與許多因素有關(guān)，如吸煙、甲狀腺功能異常以及不同的甲亢治療方式等。因此，GO的管理方案應(yīng)把甲狀腺功能異常和眼眶病變的治療方法結(jié)合起來(lái)，綜合運(yùn)用。歐洲GO專(zhuān)家組（EUGOGO^由來(lái)自歐洲不同醫(yī)院的多位不同學(xué)科的臨床醫(yī)生組成的，他們對(duì)GO的管理形成了共識(shí)性意見(jiàn)。EUGOGO共識(shí)的主要內(nèi)容及解讀如下。1證據(jù)及推薦分級(jí)依據(jù)此共識(shí)中提到的證據(jù)類(lèi)型及推薦分級(jí)方法出自衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)），即過(guò)去的衛(wèi)生保健政策與研究機(jī)構(gòu)，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。表1證據(jù)分類(lèi)與推薦分級(jí)證據(jù)水平 證據(jù)來(lái)源 推薦分級(jí)la 隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析Ab 至少一個(gè)隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)Ila 至少一個(gè)良好對(duì)照的非隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)Bb 至少兩個(gè)良好對(duì)照的準(zhǔn)試驗(yàn)研究m 設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究，如比較研究等CW 專(zhuān)家共識(shí)報(bào)告或意見(jiàn)和（或）權(quán)威臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)2EUGOGO推薦管理方案2.1評(píng)估患者病情，確定是否向甲狀腺眼病專(zhuān)科轉(zhuǎn)診對(duì)于所有前來(lái)就診的患者，首先應(yīng)當(dāng)明確是否為GO。對(duì)于鑒別較困難的患者，可以采用眼部CT和（或）核磁共振，以及抗甲狀腺球蛋白抗體等檢查以確診。除病情極輕的患者外，其余GO患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至甲狀腺眼病專(zhuān)科就診，使患者得到專(zhuān)科醫(yī)生的進(jìn)一步診斷和管理（W,C）?；颊邞?yīng)依據(jù)病情轉(zhuǎn)診。非緊急轉(zhuǎn)診（W,C）包括：（1）有罕見(jiàn)癥狀的患者（如單側(cè)GO或者甲功正常的GO患者），無(wú)論癥狀或體征有多輕微，都應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診以明確診斷。研究顯示甲功正常性GO的患者6年內(nèi)約有60%會(huì)發(fā)生甲亢，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其甲功變化，以早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲功改變舊J。（2）畏光。⑶眼睛感覺(jué)干澀，并且經(jīng)1周潤(rùn)滑型眼藥水治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)。⑷眼球或球后疼痛（在過(guò)去的1-2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)或惡化）。（5）在過(guò)去的1?2個(gè)月內(nèi)，眼睛和（或）眼瞼的外觀有進(jìn)行性改變。（6）感到眼睛外觀有變化的患者。⑺復(fù)視。（8）眼瞼回縮。⑼眼瞼異常腫脹或結(jié)膜充血。（10）眼球活動(dòng)受限或明顯斜視。（11）需要轉(zhuǎn)動(dòng)頭部消除復(fù)視。急診轉(zhuǎn)診（MC）包括：（1）不明原因的視野變化。（2）單眼或雙眼的色覺(jué)改變。（3）有單眼或雙眼突發(fā)性眼球半脫位的病史。（4）明顯的角膜混濁。（5）眼瞼閉合不全（“露白征”）。（6）視盤(pán)水腫。2.2GO專(zhuān)科醫(yī)生與非專(zhuān)科醫(yī)生都要掌握的GO管理問(wèn)題2.2.1吸煙與GO的關(guān)系應(yīng)當(dāng)告知所有Graves病患者，吸煙對(duì)GO存在以下幾方面的影響：促進(jìn)GO病情發(fā)展（lib，B）；加速早期GO的惡化（IIb,B）；降低GO治療效果（IIb,B）；加快GO放射治療后的病情進(jìn)展（lb，A）。如果單純建議戒煙無(wú)效，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至戒煙中心進(jìn)行治療，或者考慮其他的戒煙方案（0，C）。2.2.2GO患者的甲亢治療方案需要注意：（1）應(yīng)及時(shí)糾正甲功異常并保持功能穩(wěn)定（III，B）。（2）在治療初期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲功（每4-6周）非常重要（W,C）。（3）活動(dòng)性GO患者在進(jìn)行放射性碘治療時(shí)，必須預(yù)防性地給予糖皮質(zhì)激素（GCs）治療（在放射性碘治療1?3d后給予潑尼松0.3?0.5mg/（kg?d），之后逐漸減少劑量并維持3個(gè)月左右）（Ib，A）。更短療程的GCs治療（1—2個(gè)月）作用相同（MC）。⑷無(wú)需GCs治療的情況：進(jìn)行放射性碘治療的非活動(dòng)性GO患者、甲狀腺功能減退患者（lib，B）、沒(méi)有吸煙等危險(xiǎn)因素存在的患者。2.2.3可以減輕GO癥狀的簡(jiǎn)單方法具體包括：（1）建議所有有角膜暴露癥狀的GO患者在白天使用潤(rùn)滑型眼藥水和（或）在夜間使用潤(rùn)滑型眼膏（I，B）。（2）有復(fù)視癥狀的患者都應(yīng)該佩戴合適的眼鏡（W,C）。（3）上眼瞼回縮的患者可以考慮在有條件的醫(yī)院由專(zhuān)科醫(yī)生注射肉毒堿以緩解癥狀（W,C）。2.3 GO專(zhuān)科醫(yī)生需要掌握的GO管理問(wèn)題2.3.1GO嚴(yán)重程度評(píng)估和活動(dòng)度分類(lèi)活動(dòng)性GO指以下7項(xiàng)指標(biāo)中3項(xiàng)以上異常（W，C）：（1）自發(fā)性球后疼痛。⑵凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛。（3）眼瞼充血。⑷結(jié)膜充血。（5）眼瞼水腫。（6）眼部炎性反應(yīng)。⑺結(jié)膜水腫。GO病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（IV，C）：（1）威脅視力GO（極重度GO）:指甲功異常伴視神經(jīng)病變（DON）和（或）伴角膜脫落的GO患者。這類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行干預(yù)治療。（2）中、重度GO。該類(lèi)患者需具備以下至少一項(xiàng)表現(xiàn)：眼瞼回縮N2mm、中度或重度軟組織損害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持續(xù)性或持續(xù)性復(fù)視。該類(lèi)患者盡管沒(méi)有視力威脅，但眼部病變已對(duì)日常生活造成較大影響，需要進(jìn)行免疫抑制治療。（3）輕度GO：指輕度眼瞼回縮（＜2mm）、輕度軟組織損害、眼球突出程度不超過(guò)正常上限的3mm、一過(guò)性或不存在復(fù)視以及使用潤(rùn)滑型眼藥水有效的角膜暴露癥狀。盡管存在GO但對(duì)其日常生活影響不大，不需要采用免疫抑制治療或手術(shù)。2.3.2威脅視力GO（極重度GO）的治療方案DON的治療：（1）靜脈注射大劑量GCs是一線(xiàn)治療（I，B）。（2）如果經(jīng)1~2周靜脈注射GCs療效不佳，或在治療期間出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)，則需要及時(shí)采用眼眶減壓術(shù)（W，C）。（3）不能耐受GCs治療的患者，應(yīng)當(dāng)立即采用眼眶減壓手術(shù)（I，B）。指南強(qiáng)調(diào)，只有GCs和眼眶減壓手術(shù)才是DON的有效治療方法，并且這兩種方法都應(yīng)當(dāng)在有條件的醫(yī)院由專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行(皿B)。甲功異常伴角膜脫落型GO患者的治療方案：(1)強(qiáng)調(diào)該類(lèi)病例應(yīng)當(dāng)按急診處理(1V,C)。(2)經(jīng)常使用潤(rùn)滑型眼藥水(對(duì)于高度敏感患者應(yīng)該使用不添加防腐劑的眼藥水)、居住在濕度大的房間、行眼瞼縫合術(shù)瞼緣縫合術(shù)或者采取其他?些在角膜康復(fù)前呵行的暫時(shí)性治療方法(W,C)。(3)當(dāng)以上方法單獨(dú)使用無(wú)效時(shí)，可以考慮使用GCs或眼眶減壓手術(shù)(W,C)。(4)角膜穿孔或嚴(yán)重潰瘍時(shí)，考慮使用抗生素、行緊急黏合、羊膜囊覆蓋或者角膜移植等方法0,C)。(5)一旦角膜脫落得到控制，就應(yīng)采取改善眼瞼閉合的措施，避免角膜病變進(jìn)一步發(fā)展(W,C)。2.3.3中、重度GO的治療方案中、重度活動(dòng)性GO患者(7項(xiàng)指標(biāo)中3項(xiàng)以上異常者)的治療主要是非手術(shù)治療。治療原則：(1)靜脈注射GCs(Ib,A),強(qiáng)調(diào)應(yīng)在有條件的醫(yī)院由專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行(W,C)。⑵一個(gè)療程甲基強(qiáng)的松龍的總累積劑量不應(yīng)該超過(guò)8g(III,B),可使用隔日療法，也可使用小劑量(500mg/次)每周1次靜脈沖擊治療。(3)需靜脈注射大劑量GCs治療的患者，首先應(yīng)排除肝功能損害、高血壓、消化性潰瘍、糖尿病、尿道感染和青光眼等疾病，治療時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)(W,C)。在我國(guó)，沖擊治療前應(yīng)排除結(jié)核病。同時(shí)沖擊治療前還應(yīng)篩選慢性肝炎病毒感染情況，特別是乙型肝炎和丙型肝炎病毒，建議有慢性肝炎病毒感染者在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行抗肝炎病毒治療，以防其再激活，發(fā)生新的肝損害。(4)推薦長(zhǎng)期(＞3個(gè)月)口服GCs治療且潑尼松日平均劑量＞5mg的患者，同時(shí)使用二麟酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松癥(Ia,A)。同樣，對(duì)于靜脈注射GCs的患者建議治療期間使用骨吸收抑制劑W(,C)。⑸復(fù)視或者眼球活動(dòng)受限的活動(dòng)性GO患者可行眼眶放射治療(OR)(Ib,A)。低累積照射量(10Gy)的OR治療效果與高累積照射量(20Gy)類(lèi)似，且更易耐受(Ib，A)。不推薦累積照射量＞20Gy(IV,C)。(6)35歲以下的患者采用OR需慎重，患糖尿病視網(wǎng)膜病變或嚴(yán)重高血壓者不用OR(m,。(7)口服GCs與OR聯(lián)用的效果優(yōu)于其中任一方法單獨(dú)使用(Ib,A)。尚無(wú)研究證實(shí)靜脈注射GCs與OR聯(lián)用的療效優(yōu)于單獨(dú)靜脈注射GCs(IV,C)。中、重度非活動(dòng)性GO患者的治療主要是康復(fù)手術(shù)。治療原則：(1)詳細(xì)評(píng)估病情以確定手術(shù)時(shí)機(jī)(W,C)。(2)手術(shù)順序：眼眶減壓術(shù)，斜視矯正術(shù)，眼瞼延長(zhǎng)術(shù)，同時(shí)或之后再行瞼縫合術(shù)/眉成形術(shù)，這樣可避免前后手術(shù)的相互干擾m，B)。(3)非活動(dòng)性GO至少穩(wěn)定6個(gè)月以上才考慮進(jìn)行康復(fù)手術(shù)(III,B)。(4)康復(fù)手術(shù)只能在有條件的醫(yī)院由專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行(W,C)。2.3.4輕度GO患者的治療方案由于輕度GO時(shí)GCs療法弊大于利，因而很少使用(IV,C)。對(duì)于絕大多數(shù)此類(lèi)患者采取隨訪(fǎng)觀察即可(1V。C)。極少部分?；钯|(zhì)量受到較大影響者，可以參照中、重度患者的治療方案進(jìn)行個(gè)體化治療(IV,C)。2.3.5特殊GO患者的治療方案特殊GO患者主要是指一些有合并癥或年齡較小的患者，具體管理方案如下。在合并糖尿病和(或)高血壓的GO患者治療過(guò)程中，應(yīng)該注意：(1)GCs療法或手術(shù)治療并不是禁忌(W,C)。(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)重度高血壓是OR療法的絕對(duì)禁忌證(III,B)。⑶雖然還沒(méi)有明確證據(jù)，但目前認(rèn)為沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的糖尿病是OR療法的相對(duì)禁忌證(W,。對(duì)兒童GO患者的治療，需要注意：(1)同成年患者一樣，兒童GO患者也需要及時(shí)恢復(fù)并保持甲功正常(m,B)。(2)若GO沒(méi)有威脅視力，兒童患者應(yīng)采取保守治療措施(W,C)。⑶適用于成年患者的一些緩解癥狀的簡(jiǎn)單方法(如前文所述)對(duì)于兒童患者也同