老年冠心病-講課

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老年冠心病2

【概念】

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryarterydisease），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱為缺血性心臟病

(ischemicheartdisease)3

心臟的血液供應(yīng)4發(fā)病情況冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病

90年代我國(guó)城市男性本病死亡率為49.2/10萬(wàn)人口，女性為32.2/10萬(wàn)人口冠心病在男性40歲開(kāi)始發(fā)病率增高，50－60歲達(dá)高峰，女性50歲開(kāi)始發(fā)病率增高，60－70歲達(dá)高峰，70歲后均稍有下降5冠心病的危險(xiǎn)因素

冠心病的病因尚未完全確定，目前認(rèn)為它是多病因的疾病，即多種危險(xiǎn)因素或易感因素。主要有：

年齡、性別

是不可改變的危險(xiǎn)因素

血脂異常

是最重要的危險(xiǎn)因素包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白減低

血壓增高

60－70％的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者本病較血壓正常者高3－4倍6冠心病的危險(xiǎn)因素

吸煙

吸煙者比不吸煙者本病發(fā)病率和病死率增高2－6倍，且與每日吸煙的支數(shù)成正比糖尿病和糖耐量異常

糖尿病者本病發(fā)病率較非糖尿病者高2倍肥胖

體重指數(shù)＝體重（kg）/身高(m)2,正常范圍是20－24體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張遺傳7老年冠心病的危險(xiǎn)因素

老年冠心病的危險(xiǎn)因素與成年人大致相同，但在危險(xiǎn)性方面有些差異：老齡是重要的危險(xiǎn)因素之一

年齡的增加，AMI、SD發(fā)病率增加高血壓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素

血壓升高常伴隨高脂血癥、高血糖、及纖維蛋白原增加，增加了CHD的危險(xiǎn)因素8老年冠心病的危險(xiǎn)因素

糖尿病是CHD的危險(xiǎn)因素

目前有“等危癥”的說(shuō)法女性與男性有所不同

絕經(jīng)期婦女CHD發(fā)病率為非絕經(jīng)婦女的3備；老年婦女冠心病增多與壽命延長(zhǎng)及雌激素分泌變化有關(guān)9冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病10冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的因素性別

年齡遺傳11冠心病的分型

1979年WHO將冠心病分為5型：

心絞痛(anginapectoris)

有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過(guò)性心肌缺血缺氧引起心肌梗死(myocardialinfarction)

癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致

無(wú)癥狀性心肌缺血

患者無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)，也稱隱匿型冠心病。患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)枝循環(huán)，或患者痛閾較高，因而無(wú)疼痛癥狀12冠心病的分型

缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy)

表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起

猝死(suddendeath)

因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重室性心律失常所致。由于本型患者及時(shí)搶救可以存活，所以稱為“原發(fā)性心臟驟停型冠心病”較妥13【誘因】

常見(jiàn)誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等

14【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀：發(fā)作性胸痛部位

胸骨上段或中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)，或至頸部、咽或下頜性質(zhì)常為壓迫性、發(fā)悶或緊縮感，燒灼感誘因常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙等均可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力的當(dāng)時(shí)，而不是其后，早晨多發(fā)持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)3～5分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后緩解緩解因素休息、含化硝酸甘油片15

（二）體征※

表情焦慮、面色蒼白、出冷汗※

心率增快、血壓升高※

心臟聽(tīng)診時(shí)可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第四心音或第三心音奔馬律【臨床表現(xiàn)】16典型疼痛特點(diǎn)

部位

胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部性質(zhì)

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，不象針刺或刀扎樣痛。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解

17典型疼痛特點(diǎn)

誘因

發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后持續(xù)時(shí)間

疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3－5分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次緩解方式

一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含用硝酸甘油有效18老年心絞痛的特點(diǎn)

疼痛部位不典型：老年心絞痛可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、肩背部、上肢及上腹部，容易誤診為其他疾病。老年心絞痛部位不典型的發(fā)生率為35.4％，明顯高于成年人（11％）疼痛程度較輕：由于老年人痛覺(jué)敏感性降低所致19老年心絞痛的特點(diǎn)

非疼痛癥狀多：老年人的心絞痛可以是勞力性氣促而非胸痛。心絞痛并不完全表現(xiàn)為疼痛，患者對(duì)心肌缺血的感覺(jué)可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、燒心、出汗等癥狀老年患者這些非疼痛癥狀的發(fā)生率明顯高于成年人，多與心衰和糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)20診斷冠心病常需要做哪些檢查？超聲心動(dòng)圖放射性核素心臟CT冠狀動(dòng)脈造影動(dòng)態(tài)心電圖心電圖21心電圖

不發(fā)作時(shí)的心電圖

約半數(shù)患者在正常范圍心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖

絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低≥0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，主要運(yùn)動(dòng)方式為分級(jí)活動(dòng)平板、蹬車等動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)心電圖，從而可發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常的出現(xiàn)時(shí)間，并能與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照

22診斷冠心病常需要做哪些檢查？心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

23◆

201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIBI心肌顯象：

心肌灌注缺損

◆放射性核素心腔造影(99mTc)：

左心室射血分?jǐn)?shù)室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙

放射性核素檢查24多層螺旋

利用心電門控技術(shù)對(duì)心臟進(jìn)行容積掃描，對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進(jìn)行圖像重建和數(shù)據(jù)分析,通過(guò)CT心臟軟件包進(jìn)行詳細(xì)分析25冠狀動(dòng)脈造影仍是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可做到：血管及病變部位的確定；狹窄程度的測(cè)定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)26冠狀動(dòng)脈造影

主要指征：藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)胸痛似心絞痛而無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診者中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者

27冠狀動(dòng)脈造影的途徑

股動(dòng)脈穿刺（最常用）；橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）28冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)——冠狀動(dòng)脈造影阻塞面積：0%30%65%90%29正常冠狀動(dòng)脈造影圖30正常左冠狀動(dòng)脈31正常右冠狀動(dòng)脈32冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張33冠脈痙攣34冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓35冠心病治療目的

提高患者生活質(zhì)量延緩病變進(jìn)展降低死亡率、致殘率36穩(wěn)定型心絞痛治療

治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化長(zhǎng)期服用阿司匹林75－300mg/天，以及有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的發(fā)生37穩(wěn)定型心絞痛治療

發(fā)作時(shí)的治療緩解期的治療

38發(fā)作時(shí)的治療休息藥物治療

硝酸甘油

0.3mg-0.6mg,舌下含化，1－2分鐘開(kāi)始起作用，半小時(shí)作用消失。其中76％在3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。副作用有頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等，有時(shí)血壓下降。因此第一次用藥時(shí)宜平臥片刻硝酸甘油氣霧劑

消心痛

5－10mg舌下含化，2－5分鐘見(jiàn)效，作用可持續(xù)2－3小時(shí)39緩解期的治療

一般治療：避免誘發(fā)因素；調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒；適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息

藥物治療：硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，單用、聯(lián)合或交替應(yīng)用血管再通術(shù)：

介入治療或外科手術(shù)治療40什么是(CABG)?41

42外科搭橋手術(shù)治療：（CABG）43心絞痛的預(yù)后

穩(wěn)定型心絞痛患者大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療可能病情緩解，變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛，也可能進(jìn)展為心肌梗死決定預(yù)后的主要因素為冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能

左主干病變最為嚴(yán)重，年死亡率可高達(dá)30％左右，此后依次為三支、二支和一支病變44心肌梗死

為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死45老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（1）

疼痛癥狀不典型疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、對(duì)藥物的反應(yīng)等不典型無(wú)痛性心肌梗死占20~60%▲無(wú)典型的胸痛▲無(wú)左肩、左臂、背疼痛▲除外意識(shí)喪失、偏癱、突然發(fā)生的心衰、休克、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥造成神志不清而不能訴說(shuō)者46老年人無(wú)痛性心肌梗塞原因冠脈病變多見(jiàn)于小分支而非主支，其心臟傳出神經(jīng)阻斷，或?qū)ν从X(jué)敏感性下降老年人合并糖尿病較多，糖尿病可累及感覺(jué)神經(jīng)，也是造成無(wú)痛性心梗的原因之一老年人常并有腦動(dòng)脈硬化，腦供血不全而感覺(jué)遲鈍，故心梗發(fā)作時(shí)可能無(wú)疼痛感老年人心梗伴隨疾病多，使其癥狀更加復(fù)雜和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺氣腫，病人咳喘、胸悶，而忽視了心梗的診斷47

老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（2）老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、腦循環(huán)衰竭和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者不少見(jiàn)以發(fā)作的呼吸困難、左心衰、肺水腫為首發(fā)癥狀原因不明的低血壓、心律失常突然昏迷、暈厥、抽搐等腦血管病癥狀為主要表現(xiàn)上腹痛、