腸內(nèi)營(yíng)置管途徑與導(dǎo)管介紹

腸內(nèi)營(yíng)置管途徑與導(dǎo)管介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理，是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療手段，為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件。經(jīng)鼻插管管飼符合生理是最早應(yīng)用的管飼途徑17Hun胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者，19Einhorn過(guò)鼻胃通路進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)，198Andersen首通胃路空喂各消道技發(fā)也近200的歷史，18Ege出將胃造口用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，18首次人體胃造口術(shù)成功；18Sur首例空腸造口，19Panikow道空腸穿刺造口術(shù)，1979onkyaud首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastro年，Pon首皮內(nèi)鏡下胃造口－空腸置管術(shù)，以及近年來(lái)出現(xiàn)的腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和管飼途徑的越來(lái)越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供了個(gè)體化的選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管材質(zhì)的也經(jīng)歷數(shù)百年演變16出現(xiàn)銀質(zhì)喂養(yǎng)管到166發(fā)明可彎曲的皮質(zhì)喂養(yǎng)管18軟橡膠喂養(yǎng)管開(kāi)始應(yīng)用；隨著新型材料的不斷發(fā)明，也陸續(xù)被應(yīng)用在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)管上。紀(jì)5年代，聚乙烯和硅膠喂養(yǎng)管的應(yīng)用，極大改進(jìn)了導(dǎo)管的耐受性，方便了接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者的較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管。近來(lái)聚酯養(yǎng)的現(xiàn)漸取了乙及膠養(yǎng)，好的生相性柔度促了內(nèi)養(yǎng)路徑發(fā)展。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要；置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對(duì)患者損害；患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類；一是無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微內(nèi)鏡協(xié)助，如PPEJ)科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。1.胃管、鼻腸管：鼻胃管、鼻腸管喂養(yǎng)法適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不1足、需短時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。鼻胃管是經(jīng)過(guò)鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管，是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。鼻胃管的優(yōu)點(diǎn)是胃容量大因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶等，缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入氣管等，因此對(duì)昏迷、有胃排空障礙或嚴(yán)重的食道返流病人應(yīng)將喂養(yǎng)管放過(guò)十二指即放置鼻腸管。鼻胃管有單腔和多腔兩種，其適應(yīng)癥為：①經(jīng)口不能進(jìn)食者，如口腔疾病或口腔和頜面部手術(shù)后，以及昏迷患者部痹需內(nèi)治②管賁后腸養(yǎng)；③胃和結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④拒絕進(jìn)食或厭食者。禁忌癥包括：①胃腸道功能衰竭；②腸梗阻；③代謝性昏迷；④食道出血；⑤急腹癥等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要，目前觀點(diǎn)是，對(duì)于僅需要～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管給予。抬高患者頭部30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生；沒(méi)有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同幽門(mén)以遠(yuǎn)或空可以減少肺炎發(fā)生。鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人，如術(shù)后早期階段的患者?？赏ㄟ^(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前有螺旋管和重力管兩種。對(duì)于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病，不宜留置鼻十二指腸管。2.造口：咽造口是通過(guò)手術(shù)的方法將喂養(yǎng)管從口咽部置入胃內(nèi)其優(yōu)點(diǎn)是保留了正常的食道-胃-腸的運(yùn)送和消化功能手術(shù)操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少避免了腹部手術(shù)操作以及由此導(dǎo)致的腹部并發(fā)癥也避免了長(zhǎng)期放置鼻胃管所導(dǎo)致的鼻咽部及肺部并發(fā)癥。同時(shí)咽造口可以在頭頸部手術(shù)中進(jìn)行操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創(chuàng)傷和手術(shù)、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過(guò)程中的支持治療；禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。3胃造口：胃造口是將導(dǎo)管經(jīng)過(guò)腹壁置入胃內(nèi)可以進(jìn)行減壓或喂養(yǎng)。胃造口入路便捷同時(shí)由于胃具有很大的儲(chǔ)存能力并能調(diào)節(jié)滲透壓延長(zhǎng)食物通過(guò)時(shí)間,2因此胃造口是不能口服患者長(zhǎng)期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑。經(jīng)口攝食障礙是胃造口的適應(yīng)證。胃造口可通過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡進(jìn)行。開(kāi)腹行胃造口雖然并發(fā)癥很低但由于需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者多合并有營(yíng)養(yǎng)不良及其它不利因素因此仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮行胃造口（P操作更簡(jiǎn)單安全無(wú)需全身麻醉和開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)時(shí)間短術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較低有人甚至認(rèn)為只要在左上腹能看到內(nèi)鏡光亮均可施行此手術(shù)P鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單患者易耐受，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者需要超過(guò)～周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒(méi)有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)P予腸內(nèi)營(yíng)。P年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。P適應(yīng)證包括：①神經(jīng)疾病，包括吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等、中樞性麻痹、意識(shí)不清（重癥監(jiān)護(hù)室病人等、癡呆等體括科、腔、部瘤體增加或嚴(yán)重分解代謝等；③較為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和由治療（化療、放療等）引起的惡液質(zhì)④有正常吞咽功能但攝入不足如燒傷獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)厭、移等慢疾如纖、性臟⑥轉(zhuǎn)。P前提條件是胃腸道有功能非短期存活和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)3天對(duì)于有胃癱、幽門(mén)梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻患者P替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓較為舒適和易于護(hù)理P絕對(duì)禁忌證是胃鏡不能進(jìn)入胃腔生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周及原導(dǎo)胃壁壁能近對(duì)證括腹、、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。P發(fā)癥的發(fā)生率為3%6%其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%.0%嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。目前沒(méi)有檢索到關(guān)于PEG的R獻(xiàn)報(bào)道，有病例報(bào)告認(rèn)為，P鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單，患者易耐受，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過(guò)～周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒(méi)有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)P予腸3內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少P發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)P徑，可以在內(nèi)鏡的輔助下，放置十二指腸管或空腸管，國(guó)內(nèi)外已有直接進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸造口和空腸造口的報(bào)道，但后兩者技術(shù)操作較為困難，術(shù)后并發(fā)癥也多PG因此，應(yīng)根據(jù)病情和操作者經(jīng)驗(yàn)慎重選擇。手術(shù)胃造口技術(shù)適用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，也可用于胃減壓術(shù)。其適應(yīng)癥與P本相同；其禁忌癥包括：①已進(jìn)行PGP放置；②不可進(jìn)行透視檢查；③胃腫瘤；④不可能將胃壁和腹壁貼近者胃大部切除、腹水、肝腫大等；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥、護(hù)理并發(fā)癥及導(dǎo)管發(fā)手并有與分、口、裂、、門(mén)、胃瘺、胃扭轉(zhuǎn)、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護(hù)理并發(fā)癥包括皮膚刺激、喂養(yǎng)管堵塞和誤吸。導(dǎo)管并發(fā)癥包括導(dǎo)管意外脫落、胃內(nèi)容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內(nèi)導(dǎo)管遷移導(dǎo)致幽門(mén)梗阻、肉芽過(guò)度增生、圍繞放置不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管發(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)及胰腺炎等。3.腸造口：空腸造口是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常使用的喂養(yǎng)途徑之其主要優(yōu)點(diǎn)是:①較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可與胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行,對(duì)胃十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；③喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置于腸道適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人；④病人能同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食；⑤病人無(wú)明顯不適機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小活動(dòng)方便?？漳c造口作為上消化道手術(shù)的輔助手術(shù)已廣泛用于需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人空腸造口可單獨(dú)進(jìn)行更可在原發(fā)病手術(shù)的同時(shí)附加完成?？刹捎们虚_(kāi)空腸置入導(dǎo)管的傳統(tǒng)方也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒(méi)有接受腹部手術(shù)可以采用內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)?？漳c造口的禁忌證包括Cro病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機(jī)制障礙等。其并發(fā)癥與胃造口類其中造口管堵塞最為常見(jiàn)。手術(shù)空腸造口技術(shù)的適應(yīng)癥包括：①術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良；②重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，術(shù)后接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和需要的長(zhǎng)期喂養(yǎng)，如食道癌、賁門(mén)癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發(fā)性損傷等；③術(shù)后短期需要接受放化療；④食道、胃或十二指腸手術(shù)后備用性空腸管等。其禁忌癥包括：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免4疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩病（有形成瘺的可能）等。腹腔鏡下胃造口技術(shù)臨床較少應(yīng)用，腹腔鏡下空腸造口少有報(bào)道，其適應(yīng)癥與手術(shù)造口基本相同，除各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連不能進(jìn)行腹腔鏡操作外，合并以下情況也不宜使用該技術(shù)：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴(yán)重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。對(duì)于接受腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議在術(shù)中放置較細(xì)的空腸造口管或鼻胃管。對(duì)于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對(duì)胃腸吻合口的影響，有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于各類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑對(duì)患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對(duì)照研（R報(bào)告。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可采用一次性投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注的方式進(jìn)行采用何種方式取決于配方飲食的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型與大小管端的位置及營(yíng)養(yǎng)的需要量。一次性投給是將營(yíng)養(yǎng)物用注射器緩慢地注入胃內(nèi)每次200m左右間隔～8。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐多數(shù)病人難以耐受這種方式因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經(jīng)莫菲滴管緩慢滴入胃腸道內(nèi)每次250500m,3060m完由于同樣采用了間歇性供給的方,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者但由于輸注速度明顯慢于一次性投給因此患者的耐受性好于前者連續(xù)輸注是通過(guò)重力或輸液泵連續(xù)1224輸注除輸注勻漿飲食外目前多采用此種投給方式尤其適用于危重患者及空腸造口喂養(yǎng)的患者。如果胃內(nèi)連續(xù)輸注應(yīng)注意輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的容積、濃度與速度。應(yīng)從低值開(kāi)始逐漸調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的程度速度與濃度不可同時(shí)增加。如系小腸內(nèi)連續(xù)輸注配方飲食的濃度不宜過(guò)速度由40～60mL/以h增至80mL/h,3～5達(dá)100～125mL再漸加濃度直至達(dá)到能夠耐受并滿足營(yíng)養(yǎng)需要的濃度、速度和總量通常需～10。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用有以下推薦意見(jiàn)：（）鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于～3周的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生(C)5（）接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管。(C)（）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(B)（）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于～3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者，首選P為管飼途徑。(C)第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管置管技術(shù)操作規(guī)范一、概述：一)途徑及置管方式的選擇（圖20.2.20..21鼻飼多采用無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，適用于短期（少于周）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2食管造口術(shù)胃造口術(shù)和空腸造口術(shù)適用于需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者，建議采用微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，也可采用手術(shù)方式進(jìn)行。二)喂養(yǎng)管的選擇：1柔軟，表面光滑，頭端平滑，易通過(guò)胃腸道，對(duì)咽部及消化道組織的刺激盡量小。2強(qiáng)度可耐受胃腸道內(nèi)的酸堿環(huán)境，并能承受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的壓力。3合理的內(nèi)外徑比，管道不易折閉、打結(jié)，且滿足內(nèi)徑可適應(yīng)不同粘度的營(yíng)養(yǎng)制劑的要求。4內(nèi)壁光滑，利于導(dǎo)引鋼絲的插入和拔出。5管壁帶有刻度標(biāo)記，易與確定深度；管壁最好不透線或帶有線標(biāo)記線，以利于透視定位。6未端具有適合的連接接口，以滿足不同規(guī)格及口徑的管道連接并易于封閉。67橡膠、乳膠、聚乙烯、硅膠塑、聚硅酮、聚氨酯等材質(zhì)的導(dǎo)管均可被。圖20.營(yíng)養(yǎng)管飼途徑的選擇7圖20.營(yíng)養(yǎng)管道位置二、置管技術(shù)：一)無(wú)創(chuàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管技術(shù)（鼻胃空腸管（圖20.2.381.鼻胃管（Naso-gasticingtubes疾病或口腔，頜面部手術(shù)后、食管癌，賁門(mén)癌術(shù)后等；因神經(jīng)或精神因素所致的進(jìn)食不足或拒絕進(jìn)食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厭食等；胃，結(jié)腸，直腸手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；由全胃腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到自主經(jīng)口進(jìn)食；燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。禁忌證：嚴(yán)重的胃腸道功能障礙，完全性腸梗阻，消化道穿孔，代謝性昏迷，消化道出血，急腹癥。操作規(guī)范：向病人解釋插管過(guò)程?；颊呷∽换蛏习肷硖Ц?無(wú)部，下，。為從鼻尖到耳垂折向劍突再加10-1，多數(shù)病人為45-0cm導(dǎo)。。插入10-米至咽部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕插入，若發(fā)現(xiàn)。當(dāng)胃管插入預(yù)定深度時(shí)通過(guò)抽取內(nèi)容物測(cè)定p的方法確認(rèn)導(dǎo)管尖端在胃內(nèi)，或通過(guò)線確認(rèn)后，將導(dǎo)管妥善固定。并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：發(fā)生率為0.3%-，包括：高齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、解剖變異、出血、誤9入氣管、胃腸道穿孔等。．鼻腸管（Naso-enteric，N有導(dǎo)管，長(zhǎng)度一般為100-45cm適應(yīng)證適用于需要直接通過(guò)十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人包括腸道功能基本正常而胃功能受損，以及或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高，經(jīng)胃給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致病情加重，胃或十二指腸連續(xù)性不完整，如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口狹窄、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口狹窄、幽門(mén)不全梗阻、重型胰腺炎恢復(fù)期等。禁忌證：同鼻胃管。操作規(guī)范：對(duì)胃腸動(dòng)力正常病人，可采用常規(guī)方式插管向病人解釋插管過(guò)程。使病人處于坐位或半坐位，戴無(wú)菌手套，鋪治療巾。取出管道將導(dǎo)引鋼絲完全插入管道使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離然后在離管道頭端同樣距離處作第一標(biāo)記另外再在該標(biāo)記外2厘米和5厘米處分別作第二及第三標(biāo)記。管道頭部用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水濕潤(rùn)，以利于插管。將，。通過(guò)線透視或抽取胃液測(cè)定P值以確定管道位置。少2毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水。約2厘米，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處，最后將導(dǎo)引鋼。10約4厘米，再將管道固定于近耳垂。在8-時(shí)內(nèi)通過(guò)幽門(mén)，當(dāng)管道第三個(gè)標(biāo)記到。通過(guò)線確認(rèn)管道位置正確后即可開(kāi)始應(yīng)用導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液了。胃腸道動(dòng)力較差病人可應(yīng)用藥物以促進(jìn)導(dǎo)管的盡早定位，可應(yīng)用紅霉素(Erythro/)3置管前1小時(shí)內(nèi)靜脈注射或應(yīng)用胃復(fù)安(Primpera-20鐘mg注射。采用線或內(nèi)鏡輔助插管，亦有采用磁鐵吸引帶有金屬頭導(dǎo)管方式輔助插管。線輔助插管：采。在線透視下檢查管道頭部在胃中的位置并調(diào)整管道使其頭部朝向幽門(mén)方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約至厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過(guò)幽。的。滅。。頭型導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，在線監(jiān)視下通。內(nèi)鏡輔助鼻腸管插管（EndoscopicNaso-enTfeedin采用規(guī)法至一處。插入鏡，鏡異夾管頭隨鏡起幽進(jìn)腸，11并盡可能的深入至屈氏韌帶附近再進(jìn)一步推送管道超過(guò)屈氏韌帶管道第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部。將異物鉗與鼻腸管停留在原地內(nèi)鏡盡可能的向外退出一段距離隨后撤出異物鉗同時(shí)保持管道位置不變?cè)俅我援愇镢Q夾持管道內(nèi)鏡后退依次操作，直至內(nèi)鏡退回胃內(nèi)。將異物鉗收回，內(nèi)鏡小心撤出。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水撤出導(dǎo)引鋼絲用線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。固定管道，開(kāi)始應(yīng)用。并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：見(jiàn)鼻胃管。二)有創(chuàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)置管1內(nèi)鏡下消化道造口技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PercutaneousEndoicGastros經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸置管（PercutaneousEndoicJejuno適應(yīng)證適用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人也可用于胃減壓術(shù)如吞咽反射損（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等、中樞性麻痹、癡呆等神經(jīng)疾病，意識(shí)不清的重癥監(jiān)護(hù)室病人，耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝，由放化療引起的惡液質(zhì)，囊腫性纖維化等。禁忌證不可進(jìn)行透視檢查食管阻塞不可能將胃壁和腹壁貼近者腹水肝腫大等、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃腫瘤、胃壁的滲透性問(wèn)題、膿毒病、嚴(yán)重的門(mén)脈高壓、凝血障礙如：血友病等情況下放置PEG會(huì)十分困難和危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。計(jì)生存期<的晚期腫瘤病人不建議放置P腸道吸收障礙、麻痹性腸梗阻、急腹癥等狀態(tài)下不建議放置PJ12操作規(guī)范：常用的是拖出法（圖20..4管道的正確放置應(yīng)在胃鏡或線監(jiān)控下。通常在輕度鎮(zhèn)靜情況下放置P如果不是這種情況可以考慮局部聲帶麻醉。將胃鏡插入胃中，并向胃內(nèi)注氣。將室內(nèi)燈光變暗手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透亮的最亮點(diǎn)即是最適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)這點(diǎn)通常于胃的左上四分之一觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒(méi)有阻擋胃的穿刺通道。用消毒劑消毒整個(gè)腹部在穿刺點(diǎn)周圍放置消毒孔巾用帶長(zhǎng)針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用異物鉗鉗住長(zhǎng)針。用手術(shù)刀在靠近注射長(zhǎng)針處作一個(gè)4-膚切口用套管針從切口處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用異物鉗鉗住套管針，拔除長(zhǎng)針。異。約1秒鐘，使頂端的潤(rùn)滑材料激活后變得更和。造內(nèi)。在管道35剪去圓錐形部分及相連的管子，用腹壁固定盤(pán)片將管子固定在少2小時(shí)。為確保盤(pán)片的固定位置，在其遠(yuǎn)端金記的P長(zhǎng)度。若有必要，置管后6時(shí)可開(kāi)始經(jīng)胃造口管喂養(yǎng)，最好在2小時(shí)后開(kāi)始。在置P后2小時(shí)，腹壁固定盤(pán)片和安全夾可以略放松。在腹壁固定盤(pán)片13和皮膚之間允許有大約2距離。（“安全通路法”：上述操作步驟中，先用細(xì)長(zhǎng)針穿刺，再用內(nèi)鏡異物鉗鉗夾細(xì)長(zhǎng)針并固定，使胃壁與腹壁緊貼，以避免誤傷其他臟器，并避免消化道內(nèi)容物漏這保全刺方，稱“全法。保胃氣、確認(rèn)胃壁與腹壁緊貼狀態(tài)下可直接在穿刺點(diǎn)切皮5應(yīng)用拖出法）圖20.2.（拖G還可采用球囊導(dǎo)管插入法（圖20..5前期驟拖法。當(dāng)用長(zhǎng)針在各注局將頭入異鉗長(zhǎng)針后可用壁器胃與壁固。檢查囊造管性時(shí)過(guò)液注口入上注的菌生鹽或菌轉(zhuǎn)囊檢是有以胃口否于囊中間如，仍囊空關(guān)喂口蓋。用手術(shù)刀在靠近注射長(zhǎng)針處作一個(gè)10-切開(kāi)皮膚皮下及腹直肌前。14保持胃內(nèi)充氣狀態(tài)沿長(zhǎng)針插入穿刺器引入導(dǎo)絲再沿導(dǎo)絲插入帶有可裂鞘擴(kuò)張器或直接應(yīng)用止血鉗擴(kuò)張腹壁并穿過(guò)胃壁形成造口，并以胃鏡監(jiān)視確認(rèn)。放松異物鉗，拔除局麻用長(zhǎng)針。拔除擴(kuò)張器經(jīng)可裂鞘或自造口處插入球囊胃造口管置胃內(nèi)內(nèi)鏡確認(rèn)球囊部已全部進(jìn)入胃腔撕裂除去可裂鞘再次通過(guò)球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁與腹壁壓緊。按拖出法相同步驟，裝置皮膚固定盤(pán)，固定安全夾并完成后續(xù)步驟。圖20.2.5導(dǎo)管胃造口P礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PE-J20..6前期步驟同PG放置P裝完快速釋放夾后打開(kāi)P立包裝以生理鹽水或潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑小腸喂養(yǎng)導(dǎo)管的管壁，然后經(jīng)由胃造口管上將其置入胃腔。在胃鏡及/線的監(jiān)護(hù)下將導(dǎo)管插入，用胃鏡異物鉗鉗夾導(dǎo)管的金屬頭端或頭端引導(dǎo)線環(huán)，穿過(guò)幽門(mén)，采用線輔助鼻腸管置管或EN式將空腸喂養(yǎng)管送至定置。15依靠金屬導(dǎo)絲將空腸導(dǎo)管保留在原位，退出胃鏡，撤除導(dǎo)絲。圖20.2.基礎(chǔ)腸喂養(yǎng)管的放置（PE-J直接法經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（DirPercutEndosJejunstomyDPE多用于食道胃空腸吻合術(shù)后，內(nèi)鏡可直接達(dá)到上段空腸患者的長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；静襟E同P進(jìn)鏡定位后，須采用“安全通路法”完成置管。其他鏡置方法：對(duì)行P禁忌征的患者如全胃切除及大量腹水的患者等有采用爆裂氣球(R經(jīng)皮經(jīng)食管胃管置入的食管造口術(shù)，獲得了與P樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸減壓作用。具體方法是將R鼻在胃鏡輔助下放入食管的頸部并將之充氣，再用針在超聲引導(dǎo)下在左頸部刺破R然后穿入導(dǎo)線用擴(kuò)張器對(duì)該部位進(jìn)行擴(kuò)。并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素：多與內(nèi)鏡操作有關(guān)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1%微并發(fā)癥為4%-，死亡率<包括：造口處感染、出血，其他節(jié)段的消化道（如小。162.X線透視下經(jīng)皮胃造口術(shù)（PercutaneousFluoroscopicgastr，PFG/PRG Radiological，yGmy適應(yīng)證：頭頸部腫瘤或食道腫瘤導(dǎo)致胃鏡無(wú)法通過(guò)，而不能應(yīng)P病人，且無(wú)法行食道擴(kuò)張或放置食道支架。禁忌證：同PG操作規(guī)范：確認(rèn)胃內(nèi)無(wú)明顯潴留，遠(yuǎn)端消化道通暢。經(jīng)已放置的鼻飼管或經(jīng)口腔引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至胃腔內(nèi)，向胃腔內(nèi)注入氣體500-透視下觀察胃形態(tài)及其與腹壁的關(guān)系，胃壁與腹膜貼緊。在肋弓下左上腹直肌鞘外側(cè)正對(duì)膨脹胃的中點(diǎn)附近選擇穿刺膚消毒后以細(xì)針局麻并在線透視下按照“安全通路法”穿刺穿刺后抽吸順暢抽得空氣時(shí)，注入少許造影劑，如顯示胃粘膜，證實(shí)針尖在胃腔內(nèi)。用導(dǎo)絲將形胃壁固定器（錨釘）送出穿刺針的尖端進(jìn)入胃腔內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，將穿刺針沿固定器尾端縫線回抽到體外。依次應(yīng)～個(gè)將穿刺點(diǎn)周圍胃壁與腹壁固定。在胃壁固定器中點(diǎn)的穿刺點(diǎn)做一小切鈍性分離皮膚及皮下組織插入穿拔去內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲或套管置入P，注入造影劑證實(shí)管路在胃腔內(nèi)后，拔去導(dǎo)。、使頭端自定型導(dǎo)管膨脹或?qū)⑶蚰倚蛯?dǎo)管充水膨脹成型，再在腹壁外應(yīng)用固定裝置將導(dǎo)管妥善固定。術(shù)后第天即可經(jīng)胃造口管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或流質(zhì)食物。173手術(shù)造口技術(shù)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)胃造口術(shù)多用于開(kāi)腹手術(shù)結(jié)束前完成，常見(jiàn)胃造口術(shù)式主要分兩類，一類是造瘺處內(nèi)襯以粘膜，另一類內(nèi)襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術(shù)式主要有三種，即：荷包式（St造口術(shù)、隧道式（Wit）胃造口術(shù)、胃粘膜管。適放內(nèi)。禁管部惡。操造：胃位。先上包插一Fr2號(hào)-24普通導(dǎo)管，頭端深入胃腔3-縮荷包縫線。再沿導(dǎo)管縫一排順長(zhǎng)軸的漿肌層間斷縫合（Lem，rt壁漿肌層內(nèi)翻，形成一長(zhǎng)約5潛行隧道，包埋導(dǎo)管?？p上。。?？谶m應(yīng)證：手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，用于術(shù)后早期空腸管內(nèi)的長(zhǎng)期喂養(yǎng)，如：食道癌、賁門(mén)癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發(fā)性損傷等，術(shù)后行放化療，食道胃十二指腸手術(shù)后備用性。，18腹水，腹膜腫瘤，腸梗阻，急腹癥，克隆氏?。ㄓ行纬莎浀目赡?。操作規(guī)范：開(kāi)腹手術(shù)時(shí)在原發(fā)疾病手術(shù)結(jié)束后，選擇空腸造口位置，若采用常規(guī)造口方式可參考胃造口操作規(guī)范進(jìn)行若采用穿刺式空腸造口則需確定穿刺位置，并在左中上腹壁選擇穿刺點(diǎn)，一般選在臍與肋弓連線的1。用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進(jìn)入腹腔置入空腸造口管后，退出套管針，保留空腸造口管于原位用腸壁套管針在遠(yuǎn)端腸系膜的腸壁上作穿刺刺入粘膜下層穿刺點(diǎn)應(yīng)在屈氏韌帶之后15-穿刺部委的腸壁應(yīng)展平，套管針尖應(yīng)避開(kāi)十二指腸空腸曲進(jìn)行穿刺。推出套管針內(nèi)的鈍頭導(dǎo)芯針，沿粘膜下層作鈍性游離5-1cm.退出鈍頭導(dǎo)心針并將套管針尖端刺入腸腔。將腹腔內(nèi)的空腸造口管道通過(guò)白尾套管針內(nèi)芯插入腸腔10-0cm套管針退出腸壁，并撕裂分離，脫離空腸造口管。用可吸收線將腸壁的造口管入口處作荷包縫合包埋再用同一根縫線作腹壁固定，防止小腸扭轉(zhuǎn)。將導(dǎo)管腹壁外盤(pán)片在距離穿刺點(diǎn)1-在腹壁皮膚上固定。腹腔鏡手術(shù)時(shí)在左上腹取兩點(diǎn)將空腸腸壁縫合在腹膜上。選擇腹壁相應(yīng)位置用套管針穿刺腹壁進(jìn)入腹腔在腹腔鏡監(jiān)視下將套管針刺入腸腔。將造口管通過(guò)套針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm退出套管針，撕裂分離，將造口管保留在原位19用可吸收線在腸壁穿刺點(diǎn)處作荷包縫合包埋并將腸壁與腹壁縫合固（直至腹腔鏡下看不到造口管）將造口管腹壁外固定盤(pán)片在距穿刺點(diǎn)約1-合在腹壁皮膚上固定。導(dǎo)。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（20）[M]京人民衛(wèi)生出版社,2007.2GaudereroMWIntRJ.Gastrostomywithoutpercutaneouscopicnedig19015(6):872-875.3Gutt，CNl，Paolu，etal.Experienceswithpeendoscopicgastrostomy[J].8Word0J6Surg9.4FoutHnBlapravalulSPercutaneousendgastrostomyA.newprocedureesfage[J]Clingastrool1):10-15.5StellatoaTAerePercutaneousendoscopicgasgastrointestinaldeco，198705(2):]119-124.6MarJ，PonskyAccessutesentenutrition[J].Gastroent，19，3(2):130-139.7.StellTA.Expanapplicaofpercutaendoscopicgastrostomy[J].Gas，19，2(2):249-257.m8LarsonBDEtonSDDroe，etal.Percutaneousendgastrostomy:，indmplicationsandmortalconsecutivepatients[J].，Gastroenterology209MillerGREtlemancBuaeFJal.Percutaneousendgastrostomy?:16atiandevowiteratSurgJ].End，19，3(4):186-190.1志偉，黎介壽，李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，20，11(1):48-50.1志偉，汪志明，黎介壽，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120臨床分析[J中華外科雜志，20，43(1):18-20.1志偉，汪志明，李國(guó)立，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造口術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，20041(2):77-79.13.osAcHbuteal.ESPENguidelinesonenteralritPercutendosgastrost[JPEG)Nu，r24(6):848-861.14.ablanAOCersoneLJ，etRal.Guidelinesforprhealthressociated，pneumoniaommendationsoftheealtInfectionrolcticesCommittee[J].Recom，20，53(3):1-36.15.enkaluMtobeluVreKHal.Outcomeandcostefofperioperativemmunonuinpatientsergoingelecupperstrointractrgaprospectivemizedstudy[J].9Su4(12):1309-1316.16.aJ，BoStofegl.mmediateoperativ