關(guān)于急性冠脈綜合征患者應(yīng)用β受體阻滯劑病例討論資料課件

關(guān)于應(yīng)用β1受體阻滯劑病例討論關(guān)于應(yīng)用β1受體阻滯劑病例討論1病情簡介患者劉伯金,男,79歲,住院號213997,于2013年10月12日21時31分因突發(fā)呼吸困難半小時入我科。既往有糖尿病病史1年，口服糖適平30毫克/次，每日3次口服；慢性胃炎病史1年；高血壓病史2月，最高達160/110mmHg，不規(guī)律口服纈沙坦治療。入院時查體：血壓160/100mmHg（雙上肢），端坐位，呼吸促，大汗，頸靜脈怒張，雙肺布滿干濕啰音，心界擴大，心率140次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢無水腫。病情簡介患者劉伯金,男,79歲,住院號213997,于202入院時心電入院時心電3急檢心急標(biāo)志物急檢心急標(biāo)志物4急檢生化1及心肌酶急檢生化1及心肌酶510月13日復(fù)查肌鈣蛋白10月13日復(fù)查肌鈣蛋白610月13日復(fù)查心肌酶10月13日復(fù)查心肌酶7空腹血糖空腹血糖8糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白9血脂血脂1010月15日（入院3天后心彩）10月15日（入院3天后心彩）1110月18日冠脈造影10月18日冠脈造影1210月18日冠脈造影10月18日冠脈造影13臨床診斷臨床診斷14治療給予口服拜阿司匹林、波立維、纈沙坦、立普妥、欣康、螺內(nèi)酯、萬爽力，皮下注射低分子肝素，靜推毛花苷丙、托拉塞米，靜點銀杏達莫、二丁酰環(huán)磷腺苷治療，靜脈應(yīng)用抗炎藥，后病情好轉(zhuǎn)，于10月19日出院。出院后服藥情況不詳。于2014年1月8日于我科住院復(fù)查心彩：升主動脈斑塊形成，左房大、左室大，左室下壁及后壁符合心梗后改變，主動脈瓣退行性變，左室舒張期順應(yīng)性減低。EF：48%。治療給予口服拜阿司匹林、波立維、纈沙坦、立普妥、欣康、螺內(nèi)酯15病情簡介于2014年01月03日03時21分因突發(fā)呼吸困難1小時再次入院。血壓160/100mmHg（雙上肢），端坐位，呼吸促，大汗，頸靜脈怒張，雙肺布滿干濕啰音，心界擴大，心率140次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢無浮腫，四肢肌力V級，指鼻試驗陰性，病理性反射未引出。病情簡介于2014年01月03日03時21分因突發(fā)呼吸困難116急診心電圖急診心電圖17急診心電圖急診心電圖18入院后床頭心電入院后床頭心電19急檢肌鈣蛋白急檢肌鈣蛋白20

急檢生化1及心肌酶

211月22日復(fù)查肌鈣蛋白1月22日復(fù)查肌鈣蛋白221月22日復(fù)查肌鈣蛋白1月22日復(fù)查肌鈣蛋白231月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心電1月22日（入院后1天）心肌缺血改善后心電24臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、非ST段抬高性心肌梗死再發(fā)、急性心力衰竭、KillipIII級、

高血壓病3級（極高危險阻）、2型糖尿病、慢性胃炎、肺炎臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、非ST段抬高性心肌梗死再發(fā)25治療給予口服拜阿司匹林、波立維、纈沙坦、立普妥、異樂定、螺內(nèi)酯、萬爽力，皮下注射低分子肝素，入壺托拉塞米，靜點左卡尼汀、苦碟子注射液、門冬氨酸鉀鎂治療，靜脈應(yīng)用抗炎藥。治療給予口服拜阿司匹林、波立維、纈沙坦、立普妥、異樂定、螺內(nèi)26病情發(fā)展患者入院后反復(fù)出現(xiàn)胸痛（靜息及床上活動時均有發(fā)作），伴呼吸困難、不能平臥及大汗，心電監(jiān)護可見竇性心動過速、陣發(fā)房性心動過速、室性期前收縮，血壓監(jiān)護提示血壓明顯增高，給予靜脈應(yīng)用胺碘酮抗心律失常治療，反復(fù)靜推嗎啡，并根據(jù)血壓情況靜脈交替應(yīng)用硝酸異山梨酯、硝普鈉，患者治療效果欠佳，心率控制不滿意，仍反復(fù)出現(xiàn)胸痛，伴呼吸困難、不能平臥及大汗，結(jié)合冠脈造影情況考慮存在急性心肌缺血誘發(fā)急性左衰發(fā)生。病情發(fā)展患者入院后反復(fù)出現(xiàn)胸痛（靜息及床上活動時均有發(fā)作），27調(diào)整治療方案于22日靜脈應(yīng)用艾司洛爾，根據(jù)心率情況調(diào)整艾司洛爾用量，同時根據(jù)血壓情況酌情靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸異山梨酯，于23日始給予比索洛爾口服1.25mg起始，此后患者胸痛伴呼吸困難發(fā)作逐漸減少，根據(jù)心率情況于24日將比索洛爾加量至2.5mg，并逐漸減少靜脈艾司洛爾及硝酸酯用量，未再有明顯胸痛伴呼吸困難發(fā)作，于26日比索洛爾加量至3.75mg，停用艾司洛爾，于29日結(jié)合心彩將比索洛爾加量至5mg，平靜時心率控制在60-65次/分。調(diào)整治療方案于22日靜脈應(yīng)用艾司洛爾，根據(jù)心率情況調(diào)整艾司洛281月29日復(fù)查心彩1月29日復(fù)查心彩29病情轉(zhuǎn)歸此后患者未再有胸痛發(fā)作，臥床休息可平臥位，患者家屬于外院咨詢外科治療，于2月7日病情平穩(wěn)出院。病情轉(zhuǎn)歸此后患者未再有胸痛發(fā)作，臥床休息可平臥位，患者家屬于30心肌梗死急性期處理：

-阻滯劑治療

-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服

-阻滯劑的指征以下患者應(yīng)考慮給予

-阻滯劑靜脈治療胸痛(給予嗎啡后仍未緩解)反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常(持續(xù)室速或室上性心動過速)心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療

-阻滯劑限制梗死面積、31STEMI住院期處理：阻滯劑治療

(ACC/AHAGuidelines2004)ClassI最初24小時內(nèi)接受阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受阻滯劑治療(A級證據(jù))最初24小時內(nèi)未接受阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始阻滯劑治療(A級證據(jù))最初24小時內(nèi)因為有禁忌證而未接受阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評價能否接受阻滯劑治療(C級證據(jù))STEMI住院期處理：阻滯劑治療

(ACC/AHAGu32STEMI：

-阻滯劑的相對禁忌證問題(ACC/AHAGuidelines2004)現(xiàn)有證據(jù)提示：阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者上述患者使用阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的阻滯劑STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證問題(ACC/AHAGu33靜脈b受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后12小時內(nèi)，無b阻滯劑禁忌證，不論是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不穩(wěn)定性心絞痛靜脈b受體阻滯劑治療指征：34尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓、高動力狀態(tài)(HyperdynamicStatus)反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著

急性心梗合并心房顫動伴快速心室率尤其適用于：急性心梗后早期給藥，2-4小時內(nèi)最好35作用機制降低心肌氧耗：心率

，心肌收縮力

，血壓

增加冠脈血流灌注：心率

，冠脈舒張充盈時間延長