第四章 神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第三節(jié)脊髓損傷康復(fù)

第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)內(nèi)容第一節(jié)腦卒中康復(fù)第二節(jié)顱腦損傷的康復(fù)第三節(jié)脊髓損傷康復(fù)2第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)內(nèi)容神經(jīng)學(xué)評(píng)定步行能力脊髓損傷獨(dú)立性評(píng)估工作能力心理狀態(tài)生存質(zhì)量感覺評(píng)定運(yùn)動(dòng)評(píng)定程度殘損分級(jí)感覺評(píng)定必查部分：身體左右側(cè)各28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)（C2～S4-5）關(guān)鍵點(diǎn)：容易定位的骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照C2枕骨粗隆外側(cè)至少1cm（或耳后3cm）C3鎖骨上窩（鎖骨后方）且在鎖骨中線上C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)）（肘橫紋近端）C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨內(nèi)上髁近端T2腋窩的頂部T3鎖骨中線和第3肋間（IS）T4鎖骨中線第4肋間（乳線）T5鎖骨中線第5肋間（T4~T6的中點(diǎn)）T6鎖骨中線第6肋間（劍突水平）T7鎖骨中線第7肋間（T6~T8的中點(diǎn)）關(guān)鍵（感覺）點(diǎn)T8

鎖骨中線第8肋間（T6～T10的中點(diǎn)）T9

鎖骨中線第9肋間（在T8～T10的中點(diǎn)）T10

鎖骨中線第10肋間（臍水平）T11

鎖骨中線第11肋間（T10～T12的中點(diǎn)）T12

鎖骨中線腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12與L2連線中點(diǎn)處L2

大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點(diǎn)（T12）和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點(diǎn)處L3膝上股骨內(nèi)髁處L4

內(nèi)踝L5

足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1

足跟外側(cè)S2

腘窩中點(diǎn)S3

坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞S4～5肛周1cm范圍內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(cè)（作為1個(gè)平面）按3個(gè)等級(jí)評(píng)分0=感覺缺失1=感覺改變（受損或部分感知，包括感覺過(guò)敏）2=正?；蛲暾ㄅc面頰部感覺類似）NT=無(wú)法檢查石膏固定、燒傷、截肢或患者無(wú)法感知面部感覺感覺平面針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)皮節(jié)從C2開始，向下至第一個(gè)輕觸覺或針刺覺小于2分的節(jié)段感覺平面由一個(gè)2分（正常/完整）的皮節(jié)確定在輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個(gè)皮節(jié)平面之上的正常皮節(jié)即為感覺平面因左右側(cè)可能不同，感覺平面應(yīng)左右分開確定檢查結(jié)果將產(chǎn)生4個(gè)感覺平面：R-針刺覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺所有平面中最高者為單個(gè)感覺平面肛門深部壓覺（DAP）檢查者用示指插入患者肛門后對(duì)肛門直腸壁輕輕施壓該處由陰部神經(jīng)S4-5的軀體感覺部分支配在S4-5

有輕觸覺或針刺覺者，DAP評(píng)估不是必須檢查的項(xiàng)目，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷感覺評(píng)分針刺覺和輕觸覺評(píng)分相加即產(chǎn)生兩個(gè)總分，針刺覺總分和輕觸覺總分每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側(cè)28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，共112分2側(cè)總分224分若有任何關(guān)鍵點(diǎn)無(wú)法檢查，則無(wú)法計(jì)算感覺評(píng)分運(yùn)動(dòng)評(píng)定通過(guò)身體一側(cè)10個(gè)關(guān)鍵肌的檢查確定肌力為3級(jí)及以上（仰臥位MMT）的最低關(guān)鍵肌即代表運(yùn)動(dòng)平面其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常（5級(jí)）

C5

屈肘肌（肱二頭肌、肱?。〤6

伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)和短?。〤7

伸肘?。湃^?。〤8

中指屈指?。ㄖ干钋。㏕1

小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2

屈髖?。难。㎜3

伸膝?。ü伤念^?。㎜4

踝背伸?。勄凹。㎜5

足拇長(zhǎng)伸趾?。ㄗ隳撮L(zhǎng)伸?。㏒1

踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。?yīng)用徒手肌力檢查法無(wú)法檢查的肌節(jié)，如C1~C4、T2~L1，及S2~S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺平面來(lái)確定如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運(yùn)動(dòng)功能正常，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常類似原則也適用于下肢，其中L2為第1個(gè)關(guān)鍵肌只有在L1及以上節(jié)段感覺功能均正常時(shí)，L2才有可能成為運(yùn)動(dòng)平面神經(jīng)損傷平面（NLI）具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常根據(jù)檢查者對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)和關(guān)鍵肌的檢查結(jié)果，感覺和運(yùn)動(dòng)平面應(yīng)左右側(cè)分別確定結(jié)果可能為4個(gè)獨(dú)立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運(yùn)動(dòng)平面、左運(yùn)動(dòng)平面單個(gè)神經(jīng)損傷平面指這4個(gè)平面中的最高者，在分類過(guò)程中使用此平面如果感覺平面高于運(yùn)動(dòng)平面，則推薦上述平面分別記錄，因?yàn)閱蝹€(gè)NLI會(huì)誤導(dǎo)功能評(píng)估不完全損傷神經(jīng)平面以下包括最低段S4～S5有任何的感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能保留即存在“鞍區(qū)保留”

完全損傷最低段骶節(jié)（S4～S5）感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失即無(wú)鞍區(qū)保留

ASIA殘損分級(jí)A=完全損傷鞍區(qū)S4～S5無(wú)任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留。B=不完全感覺損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4~S5無(wú)運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無(wú)3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。C=不完全運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面**以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過(guò)一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)（0~2級(jí)）D=不完全運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面**以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)E=正常所有節(jié)段的感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級(jí)為E。既往無(wú)SCI者不能評(píng)為E級(jí)說(shuō)明**如患者評(píng)為C級(jí)或D級(jí)，即不完全運(yùn)動(dòng)損傷，則需要滿足下列條件之一：①肛門括約肌自主收縮②鞍區(qū)感覺保留同時(shí)身體一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。標(biāo)準(zhǔn)允許根據(jù)運(yùn)動(dòng)平面以下非關(guān)鍵肌是否保留運(yùn)動(dòng)功能來(lái)確定運(yùn)動(dòng)損傷完全與否（確定AIS為B級(jí)還是C級(jí)）說(shuō)明2當(dāng)根據(jù)平面以下運(yùn)動(dòng)功能保留的程度來(lái)區(qū)分AIS為B級(jí)或C級(jí)的時(shí)候，需要使用的平面為身體一側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面區(qū)分C級(jí)和D級(jí)的時(shí)候（根據(jù)肌力為3級(jí)或以上關(guān)鍵肌數(shù)量），使用的平面為單個(gè)神經(jīng)平面部分保留帶（ZPP）ZPP僅用于完全損傷（AIS為A級(jí)）指感覺和運(yùn)動(dòng)平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段即為相應(yīng)的感覺或運(yùn)動(dòng)ZPP按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運(yùn)動(dòng)分別記錄脊髓休克脊髓在外傷或者疾病早期出現(xiàn)的一過(guò)性感覺、運(yùn)動(dòng)和反射功能全部喪失持續(xù)時(shí)間一般以分鐘或者小時(shí)計(jì)，個(gè)別可以持續(xù)到數(shù)周脊髓休克的標(biāo)志是骶段神經(jīng)功能完全喪失，即肛門區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)和反射（肛門反射、球－肛門反射）完全消失一旦球－肛門反射陽(yáng)性，或者損傷平面以下出現(xiàn)任何感覺、運(yùn)動(dòng)或者反射，提示脊髓休克階段結(jié)束在脊髓休克階段無(wú)法判斷脊髓損傷的嚴(yán)重程度不進(jìn)行脊髓損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定截癱患者用改良的巴氏指數(shù)評(píng)定四肢癱患者用四肢癱功能指數(shù)法（QIF）評(píng)定療效的評(píng)定

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截癱（MBI）四肢癱（QIF）──────────────

優(yōu)＞75分＞50分中＞50分＞30分差＜25分﹤20分

──────────────院前急救A,B,C,S制動(dòng)搬運(yùn)防二次損傷治療的黃金時(shí)間是傷后6小時(shí)內(nèi)院后急救相關(guān)檢查(體查、B超、X線)手術(shù)急救處理脊髓損傷的藥物治療甲基強(qiáng)的松龍(MP)傷后8小時(shí)內(nèi)開始用，大劑量神經(jīng)節(jié)苷脂

外科治療骨折、脫位的復(fù)位重建脊柱的穩(wěn)定性椎管減壓預(yù)防脊髓再次損傷限制脊髓繼發(fā)性損害利于脊髓殘存功能的恢復(fù)早期康復(fù)治療脊髓損傷的康復(fù)康復(fù)的兩個(gè)要點(diǎn)：急性期著重預(yù)防并發(fā)癥恢復(fù)期著重改善活動(dòng)能力完全性損傷主要是加強(qiáng)殘存肌肉的功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，掌握輪椅支具的使用以生活自理、重返社會(huì)不完全性損傷主要是加強(qiáng)麻痹肌的功能，減輕肌肉的痙攣以改善功能障礙急性期的康復(fù)應(yīng)進(jìn)行脊髓制動(dòng)訓(xùn)練及翻身時(shí)要在損傷局部進(jìn)行保護(hù)n（如用胸腰圍等），避免妨礙脊椎穩(wěn)定的動(dòng)作

壓瘡的預(yù)防發(fā)生率美國(guó)急診醫(yī)院15％至25％，我國(guó)第一個(gè)月發(fā)生率為82.4％即使在有良好設(shè)備的現(xiàn)代化醫(yī)院仍有發(fā)生巨大深度壓瘡的可能原因癱瘓的肢體易于受壓過(guò)久而致局部缺血；局部通氣散熱差，長(zhǎng)期潮濕轉(zhuǎn)移病人時(shí)的拖動(dòng)造成的剪切力與壓力結(jié)合，易形成破潰SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時(shí)洗凈又易繼發(fā)感染患者長(zhǎng)期臥床、消瘦、貧血又降低了機(jī)體對(duì)組織缺血的耐受性預(yù)防壓瘡是SCI患者終生需進(jìn)行的工作

預(yù)防方法主要是皮膚護(hù)理和變換體位要經(jīng)常觀察全身皮膚（尤其好發(fā)部位）的顏色每天溫水擦拭皮膚1次，每周溫水浴1至2次，洗后擦干勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥

用氣墊床減壓堅(jiān)持每2小時(shí)翻1次身，有條件者使用翻身床補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，治療貧血恢復(fù)期可以坐時(shí)要練習(xí)一側(cè)負(fù)重，并常做撐起動(dòng)作（C7及以下患者）給臀部減壓肢體的功能位及關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

預(yù)防攣縮上下肢置于功能位雙足上方置一床架，被子蓋于其上，以防垂足的發(fā)生被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少兩次在椎體脫位、壓縮性骨折所致SCI者，約6周后方可開始做髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)病人盡量主動(dòng)活動(dòng)還有肌力的關(guān)節(jié)。尤其注意肩胛骨、肘、指、髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持保持膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)于乘輪椅及完成更衣動(dòng)作均很重要

呼吸訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練四肢癱易發(fā)生肺部感染與肺不張呼吸訓(xùn)練的重點(diǎn)是增加每次換氣量。進(jìn)行長(zhǎng)呼氣的深呼吸縮口呼吸訓(xùn)練（吹蠟燭等）以增加呼氣阻力，使氣體緩慢呼出，壓力增大，肺泡擴(kuò)張手法按摩肋間肌，鍛煉軀干肌，進(jìn)行呼吸體操也是訓(xùn)練的重要內(nèi)容排痰訓(xùn)練:霧化吸入，適當(dāng)體位，雙手叩擊+手部加壓、振顫?？人杂?xùn)練

防止泌尿系感染

SCI患者早期常發(fā)生尿潴留和尿失禁，易導(dǎo)致泌尿系感染主要原因是尿道外括約肌功能減弱，使得殘余尿量和膀胱內(nèi)壓增加保留導(dǎo)尿，每4至6小時(shí)開放導(dǎo)尿管排尿1次痙攣期后取間歇導(dǎo)尿（一般認(rèn)為間歇導(dǎo)尿比保留導(dǎo)尿感染的機(jī)會(huì)低）

排尿訓(xùn)練定時(shí)排尿排尿意識(shí)訓(xùn)練不過(guò)分依賴增加腹壓的方法體位變換：盡量取立位排尿恢復(fù)期的康復(fù)傷后12周為骨折愈合期，此期以運(yùn)動(dòng)療法為主

站立床站立訓(xùn)練防直立性低血壓牽拉軟組織負(fù)重，防骨質(zhì)疏松

肺部感染防泌尿系感染

肌力訓(xùn)練

著重三角肌、背闊肌、肩胛肌和上肢肌的訓(xùn)練臥床期間，可采用拉力器在床上做腰背肌訓(xùn)練用滑輪、重錘、吊環(huán)等進(jìn)行肩的伸展、內(nèi)收及伸肘練習(xí)后期可采取多種體位訓(xùn)練時(shí)，要盡量迅速加大訓(xùn)練強(qiáng)度，用啞鈴、鉛球、砂袋、杠鈴等輔助器械進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)可進(jìn)行俯臥撐、俯臥位背伸訓(xùn)練及仰臥起坐等

殘存肌力對(duì)于下肢有殘存肌力的患者，早期進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸施加抵抗以增加肌力恢復(fù)期用滑輪、吊環(huán)、電動(dòng)自行車離床時(shí)可采用支具、雙拐、步行車及平行杠進(jìn)行訓(xùn)練

床上訓(xùn)練與墊上訓(xùn)練坐起訓(xùn)練：搖起床頭。順序?yàn)榭孔鲎宰策呑茏?0分鐘時(shí)可坐位進(jìn)餐翻身訓(xùn)練坐位練習(xí)：練習(xí)屈髖、伸膝坐位，坐位平衡訓(xùn)練，坐位投球練習(xí)及平衡體操。撐起動(dòng)作很重要。雙側(cè)支撐器。C7以下。預(yù)