臟器移植幻燈10.10-制作后

康福霞第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科器官移植監(jiān)護(hù)與管理西京醫(yī)院泌尿外科全家福123概述監(jiān)護(hù)與管理典型案例介紹器官移植器官移植器官移植提綱ABSTRACT器官移植監(jiān)護(hù)與管理器官移植概述器官移植典型案例PARTONE器官移植是人類夢(mèng)寐以求的愿望，開始都來自人們的幻想，經(jīng)過科學(xué)家長(zhǎng)期科學(xué)實(shí)踐，夢(mèng)想變成了現(xiàn)實(shí)！概述器官移植的開展和效果怎樣，作為衡量一個(gè)國家的醫(yī)學(xué)水平的標(biāo)準(zhǔn)！概述目前我國已經(jīng)是世界上第二器官移植大國，器官移植技術(shù)已接近世界先進(jìn)水平。概述我國每年有100萬腎功衰竭患者、30萬肝功衰竭患者需要移植，全國有164家醫(yī)院具有資質(zhì)進(jìn)行移植。概述

我國著名肝膽外科專家、衛(wèi)生部黃潔夫副部長(zhǎng)曾經(jīng)這樣講過：

我們的學(xué)術(shù)地位西京醫(yī)院的移植技術(shù)在我國處于領(lǐng)先水平我們?nèi)〉玫某煽?jī)首例活體肝部分移植（1997.6.30）國內(nèi)第一、健康存活12年我們?nèi)〉玫某煽?jī)首例活體小腸部分移植（1999.5.20）國內(nèi)第一、健康存活10年我們?nèi)〉玫某煽?jī)異體顏面移植（2006.4.13）國際第二、國內(nèi)第一我們?nèi)〉玫某煽?jī)西北首例心臟移植（2000.1.16）健康存活近10年我們?nèi)〉玫某煽?jī)肝、胰、腎聯(lián)合移植（2005.1.17）國際第六、亞洲第一,健康存活5年我們?nèi)〉玫某煽?jī)首例心肝腎聯(lián)合移植（1999.5.20）國內(nèi)第一我們?nèi)〉玫某煽?jī)案例肝臟移植肝臟移植心臟移植小腸移植胰腎聯(lián)合移植肝胰腎聯(lián)合移植心肝腎聯(lián)合移植例數(shù)1039例

238例35例4例2例

1例1例

將個(gè)體細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其它方式，移到自體或另一個(gè)體內(nèi)的某一個(gè)部位稱為移植。器官移植的定義同種移植：自體移植－供受者為同一個(gè)體

異體移植－同一種族但不同個(gè)體異種移植：不同種族之間的移植

供體：獻(xiàn)出移植物的個(gè)體

受體：接受移植物的個(gè)體按遺傳學(xué)觀點(diǎn)分：器官移植的相關(guān)概念按移植到的部位分：原位移植：切除受體原來的器官，將供者的器官移植于受者原來的位置。如肝移植、心臟移植異位移植：將供者的器官移植于受者另一位置。如腎移植、脾窩異位輔助性肝移植器官移植的相關(guān)概念活體移植：親緣關(guān)系：父（母）←→子（女）非親緣關(guān)系：夫妻等尸體移植：器官來自于腦死亡者按移植物的活力分：器官移植的相關(guān)概念聯(lián)合移植：一次同時(shí)移植兩個(gè)器官。如心－肺、腎－胰等多器官移植：一次移植三個(gè)以上或更多的器官。如心、肝、腎、胰、肺聯(lián)合移植等器官移植的相關(guān)概念

首次移植（年）最長(zhǎng)存活（年）國外國內(nèi)國外國內(nèi)（西京）腎臟移植1954

1973

39

16肝臟移植1963

1977

32

12心臟移植1967

1978

28

10器官移植進(jìn)展移植器官在手術(shù)過程中必須始終保持活力手術(shù)通過血管吻合術(shù)，立即建立血液循環(huán)同種異體移植，術(shù)后不可避免的會(huì)有排斥反應(yīng)器官移植特點(diǎn)

三準(zhǔn)備：

患者準(zhǔn)備

病室準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備

移植前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前檢查組織配型細(xì)菌培養(yǎng)常規(guī)準(zhǔn)備抗生素應(yīng)用免疫抑制劑患者準(zhǔn)備:移植術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備病房：清潔單間病房術(shù)后消毒隔離病房：層流潔凈室術(shù)后康復(fù)病房：消毒的單間病房

病室準(zhǔn)備:移植術(shù)前護(hù)理病室消毒方法：清潔處理消毒液擦拭密封熏蒸空氣凈化機(jī)床單位用物病室空氣培養(yǎng)檢測(cè)無致病菌生長(zhǎng)移植術(shù)前護(hù)理工作人員準(zhǔn)備：

成立院治療組：組織管理協(xié)調(diào)成立特護(hù)小組：?？乒歉勺o(hù)士組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)：掌握患者整體情況參加全院會(huì)診：聽取意見建議制定計(jì)劃措施：落實(shí)到班、責(zé)任到人

全院大協(xié)作的攻關(guān)團(tuán)隊(duì)移植術(shù)前護(hù)理腎移植監(jiān)護(hù)與管理

腎移植是將一個(gè)功能正常的腎臟（由親屬或腦死亡者捐獻(xiàn)）移植到患者的右側(cè)或者左側(cè)的下腹部髂窩處，以發(fā)揮正常生理功能，替代患者自身失去功能的腎臟。什么是腎移植？終末期腎病腎衰竭(ESRD)=尿毒癥(GFR低于正常的20%-25%)原發(fā)病變

腎小球腎炎占腎移植的96.7%

糖尿病腎病近10年上升趨勢(shì)高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎遺傳性腎病、多囊腎腎移植受者選擇（適應(yīng)癥）終末期腎病腎衰竭(ESRD)=尿毒癥(GFR低于正常的20%-25%)其他先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動(dòng)脈炎、中毒性腎病、雙腎結(jié)石失功、雙腎結(jié)核失功等腎移植受者選擇（適應(yīng)癥）絕對(duì):

急性感染、活動(dòng)性結(jié)核病、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功不全、精神異常相對(duì):

乙肝表抗陽性、嚴(yán)重貧血未糾正之前、心功不全、心胸比≥0.55為界、心功代償三級(jí)以下(含三級(jí))、尿路梗阻、肺功能不全等腎移植受者選擇（禁忌癥）

滿意的組織配型熟練的外科手術(shù)技術(shù)合理地應(yīng)用免疫抑制劑，預(yù)防排斥反應(yīng)預(yù)防感染和其他并發(fā)癥

成功失敗移植患者精心護(hù)理移植成功的主要因素受者的選擇和準(zhǔn)備免疫學(xué)監(jiān)測(cè)移植腎的獲取與保存供腎的修整移植術(shù)前準(zhǔn)備腎動(dòng)脈－髂外動(dòng)脈腎靜脈－髂外靜脈輸尿管－膀胱三吻

腎移植完成后情況保護(hù)性隔離心電監(jiān)護(hù)記每小時(shí)尿量，24小時(shí)出入量測(cè)尿比重早期發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)移植腎區(qū)觀察預(yù)防感染腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排便情況腎移植術(shù)后護(hù)理血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)腎功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的細(xì)、霉菌培養(yǎng)免疫學(xué)檢測(cè)CsA、FK506血藥濃度測(cè)定腎移植術(shù)前檢查輸尿管支架管：一般于術(shù)后2周內(nèi)拔除傷口引流管：一般術(shù)后3-5天拔除留置導(dǎo)尿管：一般術(shù)后3天拔除腎移植留置導(dǎo)管時(shí)間：

一般術(shù)后3-24h，800-1000ml/h

峰值術(shù)后3-12h，2000-2500ml/h

原因：1.術(shù)前存在水鈉儲(chǔ)留2.血Gr升高引起滲透性利尿3.術(shù)中使用利尿藥物4.供腎低溫保存影響腎小管重吸收腎移植多尿期監(jiān)護(hù)補(bǔ)液原則：1.量出為入2.循環(huán)補(bǔ)液法：尿量:>300ml/h、糖:鹽＝1:2<200ml/h、糖:鹽＝1:13.維持水電解質(zhì)平衡4.保證移植腎灌注好5.避免并發(fā)癥發(fā)生腎移植多尿期監(jiān)護(hù)

術(shù)后尿量<400ml/24h=少尿

<100ml/24h=無尿檢查或更換導(dǎo)尿管排除外科因素：血腫、輸尿管受壓血容量過多(水腫、中心V壓增高)，給予速尿血容量不足，快速輸入生理鹽水250-500ml血容量正常，速尿80-100mgIV(治療試驗(yàn))小劑量多巴胺1-5ug/kg/h，改善微循環(huán)，促進(jìn)排尿少尿處理

輸液、速尿治療無反應(yīng)放射性核素掃描多普勒超聲血液灌注缺乏腎A血栓腎V血栓吻合口狹窄超急排斥無血流灌注—手術(shù)探查少尿處理

排斥信號(hào)：體溫升高血壓升高尿量減少移植腎區(qū)脹痛周身不適排斥反應(yīng)觀察感染可發(fā)生術(shù)后全過程好發(fā)部位：傷口肺部尿路皮膚口腔病原菌：

病毒細(xì)菌真菌預(yù)防感染

1978年我科實(shí)施了西北地區(qū)首例腎移植手術(shù)目前已完成1039例腎移植手術(shù)，

1年存活率90%以上我們……

2005年我科實(shí)施了西北地區(qū)首例腹腔鏡親屬活體腎移植手術(shù)親屬活體腎移植胰腎聯(lián)合移植

2003年9月26日我科成功實(shí)施了西北首例胰腎聯(lián)合移植術(shù)，鍵康存活7年。聯(lián)合移植并發(fā)癥少合乎生理胰液空腸引流術(shù)胰液膀胱引流術(shù)聯(lián)合移植

2004年8月5日，成功實(shí)施了第二例胰腎聯(lián)合移植術(shù)聯(lián)合移植典型案例肝胰腎多器官聯(lián)合移植胰左腎上極空腸造瘺胰右腎下極肝右肝左上肝左下胰下典型案例2005年1月成功實(shí)施了亞洲第二例肝胰腎聯(lián)合移植多臟器聯(lián)合移植病例:

男性，43歲，因腹脹，食欲減退，尿量減少5個(gè)月，二個(gè)月體重下降25kg(80→55kg)診斷:

1.乙肝肝硬化失代償

2.慢性腎衰尿毒癥期

3.Ⅱ型糖尿病

4.慢性胰腺炎典型案例2005年1月17日在全麻下行原位背馱式肝移植、胰液空腸內(nèi)引流式胰腺移植及異位腎臟一期聯(lián)合移植。術(shù)后肝胰功能1周內(nèi)恢復(fù)正常，移植腎無功能，給予CRRT治療16天無效，再次行移植腎切除、同種異體異位腎移植術(shù)，二次移植后5天移植腎功能恢復(fù)正常，現(xiàn)患者已存活近５年，肝胰腎功能良好。典型案例把三關(guān)：

出血關(guān)

排斥關(guān)

感染關(guān)多器官聯(lián)合移植三個(gè)平衡：

出血－凝血抗排斥－抗感染抗細(xì)菌－抗真菌多器官聯(lián)合移植出血和血栓：器官移植圍手術(shù)期難以把握的一對(duì)矛盾出血可表現(xiàn)為:

腹腔出血:

腹脹、心率增快、血壓迅速下降、傷口引流量瞬間增多

消化道出血：嘔血、黑便

本例患者術(shù)后有多次腹腔、腎周出血，術(shù)后12天出現(xiàn)黑色柏油樣大便，空腸造瘺管引流液為血性，給予施他寧、洛塞克、輸注紅細(xì)胞、冰凍血漿、冷沉淀及新鮮血小板治療病情平穩(wěn)后行腎周血腫清除術(shù)，未造成嚴(yán)重后果。

術(shù)后第16天，腎上極引流管引液量突然增多，且為新鮮血液，每小時(shí)引流量達(dá)800ml以上，經(jīng)快速輸血及止血治療仍未好轉(zhuǎn)，移植腎腫脹，同側(cè)下肢嚴(yán)重腫脹且有淤斑形成，B超檢查提示腎周血腫形成，血腫壓迫腎區(qū)使腎功能受到嚴(yán)重影響，即行血腫清除及移植腎切除，再次同種異體腎移植術(shù)護(hù)理重點(diǎn)：

1.密切觀察生命體征變化

2.注意患者四肢感覺，皮膚色澤

3.觀察各引流管和排泄物的色、質(zhì)、量，1次/h4.正確記錄出入量，小結(jié)/4h，總結(jié)/12h、24h

5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)因出血而引起的休克征象

6.及時(shí)送檢各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目

7.及時(shí)知曉各項(xiàng)報(bào)告結(jié)果

8.及時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)變化

移植胰為低血流灌注器官，因血栓形成而致移植胰功能喪失的發(fā)生率為10%-20