產(chǎn)科危重癥的早期識(shí)別

產(chǎn)科危重癥的早期識(shí)別龍巖市第一醫(yī)院林生英2019年11月

什么是危重癥？什么是潛在危重?。?/p>

表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯表現(xiàn)，若沒有及時(shí)有效的干預(yù)處理，可能在數(shù)小時(shí)至數(shù)天后病情急劇發(fā)展甚至危及患者的生命.病情惡化前6-24小時(shí)往往可以觀察到某些生理參數(shù)指標(biāo)的異常變化80％心跳驟停50％死亡僅1/4會(huì)被護(hù)士察覺、重視并匯報(bào)給醫(yī)生!80％意外再次入住ICU預(yù)防原則

早期識(shí)別及干預(yù)的必要性

必要性院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率高生理指標(biāo)惡化常被忽視早期識(shí)別預(yù)警可改善患者預(yù)后早期監(jiān)測危重指標(biāo)有重要臨床價(jià)值心臟驟?；颊?，高達(dá)80％死亡率!2004年加拿大院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率為7.5％嚴(yán)重感染：血乳酸監(jiān)測急性腎功能衰竭：尿量監(jiān)測

常見危急重癥的范疇通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重(兩個(gè)以上稱多臟器功能衰竭）；最危重的情況：心跳驟停。1.腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝…2.各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性。3.呼吸衰竭：分為急性與慢性，l型呼衰與型呼衰。4.心力衰竭：急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6.腎功能衰竭：分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（尿毒癥)一、嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥：◆重度子癇前期、早發(fā)型子癇前期、子癇、HELLP綜合征、重度妊娠期膽汁淤積癥、早產(chǎn)（≤32周）、前置胎盤大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤、近足月完全性前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、復(fù)雜類型雙胎（雙胎輸血綜合征、雙胎一死一活、雙胎發(fā)育不均衡、雙胎之一合并畸形)，三胎及以上多胎；◆妊娠合并巨大子宮肌瘤，妊娠合并嚴(yán)重子宮畸形；◆產(chǎn)后出血≧1000ml、嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷、先兆子宮破裂及子宮破裂、忽略性橫位、臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、羊水栓塞、嚴(yán)重感染、晚期產(chǎn)后出血、疤痕子宮放棄胎兒引產(chǎn)。

產(chǎn)科常見的急危重癥﹡﹡2010版衛(wèi)生部《國家臨床重點(diǎn)專科產(chǎn)科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》之“重癥疾病標(biāo)準(zhǔn)”二、嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥：1）妊娠合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、白血病、再障、重度血小板減少癥、嚴(yán)重貧血等）；2）妊娠合并心臟病（風(fēng)心、先心、冠心、心臟病換瓣后長期抗凝者、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常）；3）妊娠合并糖尿?。ㄓ胁l(fā)癥者）；4）妊娠合并甲亢危象；5）妊娠期急腹癥（指卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤紅色變性、急性闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胃穿孔、腹膜炎、腎結(jié)石、胰腺炎等）；6）妊娠合并風(fēng)濕?。⊿LE及干燥綜合征等合并器官損害）；

產(chǎn)科常見的急危重癥﹡二、嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥：7）妊娠合并急慢性腎功能不全8）妊娠嚴(yán)重肝?。ê喜⒏斡不⑷焉锲诩毙灾靖?、重癥肝炎）；9）妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病（重癥肺炎、成人呼吸窘迫綜合癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)）10）妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管意外、多發(fā)性硬化、格林巴綜合征、腦炎、各種原因引起的顱高壓等）；11）產(chǎn)科各種部位栓塞。

產(chǎn)科常見的急危重癥﹡2010版衛(wèi)生部《國家臨床重點(diǎn)?？飘a(chǎn)科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》之“重癥疾病標(biāo)準(zhǔn)”

定義危重孕產(chǎn)婦（maternalnearmiss,MNM)●世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)定義危重孕產(chǎn)婦為在妊娠期、分娩和產(chǎn)后42天內(nèi)，出現(xiàn)危及生命的產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥，或偶然或經(jīng)過及時(shí)、有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)最終幸存的患者?！衲承┪Ｖ匕Y如產(chǎn)后出血、感染、妊娠期高血壓疾病等已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

孕產(chǎn)婦死亡率孕產(chǎn)婦死亡（/10萬全國城市農(nóng)村201520.119.820.2201619.919.520.0201719.616.621.2201818.3

孕產(chǎn)婦死亡原因分析城市主要死因構(gòu)成％20162017產(chǎn)科出血19.730.3羊水栓塞8.511.2合并心臟病2.710.1妊娠期高血壓2.85.6農(nóng)村主要死因構(gòu)成％20162017產(chǎn)科出血26.127.9羊水栓塞11.415妊娠期高血壓9.512.4合并心臟病9.08構(gòu)成比有升高趨勢!

孕產(chǎn)婦特點(diǎn)1、年輕，多數(shù)沒有基礎(chǔ)病，代償能力強(qiáng)。當(dāng)生理指標(biāo)顯著異常時(shí)，病情已十分嚴(yán)重2、病情急，發(fā)病快，好得快。3、正常向異常轉(zhuǎn)換在頃刻之間。4、診治處理關(guān)系到母子兩條命。5、出現(xiàn)問題病人不理解，糾紛多。6、既有妊娠并發(fā)癥，又有妊娠合并癥。7、妊娠期特發(fā)的疾病--妊娠高血壓疾病、ICP、急性脂肪肝、圍產(chǎn)期心肌病等8、妊娠進(jìn)展、分娩過程對(duì)病情的影響

二胎開放后，孕產(chǎn)婦特點(diǎn)1.高齡2.疤痕子宮3.輔助生殖技術(shù)多胎4.合并癥增加病情復(fù)雜程度增加5.經(jīng)產(chǎn)婦，依從性下降，身體狀況不如一胎

危重孕產(chǎn)婦早期識(shí)別、預(yù)警●盡管孕產(chǎn)婦的病情變化急驟，但病情驟變之前常會(huì)有一些危重征象的出現(xiàn)，若能早期識(shí)別并及早采取干預(yù)措施，40%~50%的產(chǎn)科死亡是有可能避免的。加利福尼亞州公共衛(wèi)生部報(bào)告指出，大量的孕產(chǎn)婦死亡前都曾經(jīng)歷過識(shí)別、診斷和治療的延遲?！裨缙谧R(shí)別孕產(chǎn)婦的危重征象，是危重孕產(chǎn)婦管理的重要環(huán)節(jié)，對(duì)改善孕產(chǎn)婦不良結(jié)局至關(guān)重要，受到世界衛(wèi)生組織與研究者的高度關(guān)注。

危急重癥的快速識(shí)別生命八征T體溫P脈搏R呼吸BP血壓C神志A瞳孔U尿量S皮膚粘膜交感神經(jīng)反應(yīng)支持治療的強(qiáng)度

體溫◆正常成人體溫隨量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3～37.2℃，腋窩溫度為36.～37℃，直腸溫度為36.5～37.5℃，◆晝夜周可有輕微波動(dòng)，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動(dòng)范圍不超過1℃◆皮膚溫度（大腿內(nèi)側(cè)）與中心溫度差（直腸內(nèi)、距肛門10cm)：正常小于2℃，是了解外周灌注是否改善的有價(jià)值的指標(biāo)

心率快的常見原因心率：反應(yīng)循環(huán)功能的敏感指標(biāo)，心率快為機(jī)體在疾病狀態(tài)下的代償反應(yīng)◆低血壓◆低血容量◆心衰◆缺氧◆疼痛◆高熱◆甲亢◆心臟本身節(jié)律問題成人心率持續(xù)在120次/分以上，應(yīng)考慮低血容量存在，除非有確鑿的證據(jù)排除其他的可能性

呼吸呼吸頻率10-18次/分有自主呼吸存在的病人，呼吸頻率變化是病情變化的敏感指標(biāo)最直觀、最易忽視呼吸頻率增快一一提示機(jī)體已啟動(dòng)呼吸代償機(jī)制

血壓血壓：是血液循環(huán)流動(dòng)的前提，在多種因素調(diào)節(jié)下保持正常，從而提供各組織器官以足夠的血量，以維持正常的新陳代謝。血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。●收縮壓-一心肌收縮力和心排量決定，正常>100mmHg●舒張壓--維持冠狀動(dòng)脈灌注壓，反應(yīng)外周血管阻力●脈壓差--每搏輸出量和血容量決定●平均動(dòng)脈壓（MAP）--腦和腎灌注的重要指標(biāo)，正常>70mmHg休克一定低血壓嗎？組織灌注不足的表現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，少尿及代謝性酸中毒

神志正常：神志清楚、對(duì)答如流，格拉斯哥評(píng)分＞9分；如果病人煩躁、緊張不安→提示休克早期；神志模糊或嗜睡→即將發(fā)生昏迷；意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化→代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病→患者病情嚴(yán)重，需要立即進(jìn)行支持性治療。

尿量正常：正常＞30ml/h；少尿：＜25ml/h尿閉或無尿：＜5ml/h→脫水、休克或者急性腎功能衰竭

皮膚粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：患者取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平。用手指壓迫患者指（趾）甲或額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面等皮下組織表淺部位，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，撤除壓力后，局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間≤2s為正常，試驗(yàn)陰性。由白轉(zhuǎn)紅時(shí)間>3s，或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅為試驗(yàn)陽性，說明循環(huán)功能障礙

急危重癥病情評(píng)估的一般原則

初始評(píng)估了解危及患者生命的緊急問題初始化治療或復(fù)蘇二次評(píng)估對(duì)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行必要的補(bǔ)充反復(fù)修正最初診斷氣道完整性、呼吸和循環(huán)狀況

提示病情危重的指標(biāo)指標(biāo)數(shù)值血壓收縮壓＜90或平均壓＜70mmHg心率＜50或＞150min呼吸頻率＜8或30次/min意識(shí)狀態(tài)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GBS)＜12少尿＜0.5ml/(kg/h)鈉＜120mmol/L或＞150mmol/L鉀＜2.5mmol/L或＞6mmol/LpH＜7.2碳酸氫根＜18mmol/L盡快由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估

呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)*侯青敏，孟彥苓，杜斌，危重病患者的病情評(píng)估[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010，02（1)：215-217對(duì)患者情況感到擔(dān)心氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴心率發(fā)生急性改變，<40或＞140次/min收縮壓發(fā)生急性改變，<90mmHg呼吸頻率發(fā)生急性改變，<8或＞30次/min脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下<90%意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量<50m1

失血量評(píng)估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計(jì)失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)，見表；（3）休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。﹡產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2009年7月第44卷第7期554-557產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因產(chǎn)后出血識(shí)別

失血量評(píng)估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計(jì)失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)，見表；（3）休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。﹡產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2009年7月第44卷第7期554-557張力性——70%，宮縮乏力損傷性——20%，軟產(chǎn)道損傷組織性——10%，胎盤因素凝血性——1%，凝血功能障礙

注意有時(shí)多種因素常常伴隨存在！產(chǎn)后出血的原因分析

失血量評(píng)估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計(jì)失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)，見表；（3）休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。﹡產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2009年7月第44卷第7期554-557早期識(shí)別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細(xì)分析嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)婦的生命特征，警惕早期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦生命特征可能仍在正常范圍準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)后果更嚴(yán)重注意隱性出血的發(fā)生早期診斷產(chǎn)后出血應(yīng)注意

——早期早預(yù)防是關(guān)鍵存在嚴(yán)重問題？

出血量嚴(yán)重估計(jì)不足

始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？

失血量評(píng)估方法﹡妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：非孕期體重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期體重(kg)×10%。常用的估計(jì)失血量的方法有：（1）稱重法或容積法；（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)，見表；（3）休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg)，見表；（4）血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。﹡產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2009年7月第44卷第7期554-557

失血量的評(píng)估方法失血分級(jí)（以體重70g為例）分級(jí)失血量(ml)占血容量（％）心率次/分血壓呼吸次/分尿量ml/L神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ⅰ＜750＜15≦100正常14-20＞30輕度焦慮Ⅱ750-1500＞15-30＞100-120下降＞20-30＞20-30中度焦慮Ⅲ＞1500-2000＞30-40＞120-140下降＞30-405-20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40無尿昏睡

失血量評(píng)估方法﹡休克指數(shù)與估計(jì)失血量低血容量休克的早期診斷：病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降〉40mmHg，或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL/(kg·h)、心率〉100/min、中心靜脈壓（CVP）<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）<8mmlHg等指標(biāo)。*產(chǎn)后出預(yù)防與處理指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2009年7月第44卷第7期554-557休克指數(shù)失血量占血容量比例＜0.9＜500ml＜20%11000ml20%1.51500ml30%≧2≧2500ml≧50%

危急重癥的快速識(shí)別﹡難以評(píng)估的患者﹡產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華婦產(chǎn)科雜志2014年7月第49卷第9期641-646年輕患者較強(qiáng)的代償機(jī)制可能掩蓋其病情的嚴(yán)重程度，直至病情發(fā)展到非常危重狀態(tài)時(shí)才會(huì)有所表現(xiàn)。這類患者如果出現(xiàn)明顯的生理指標(biāo)異常，通常意味著病情已非常危重老年或免疫功能抑制患者炎癥反應(yīng)可能并不明顯，從而可掩蓋病情。這些患者的生理儲(chǔ)備功能非常有限創(chuàng)傷患者由于創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，難以進(jìn)行評(píng)估。而且，由于某些部位的疼痛而會(huì)影響其他部位創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及