痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎匯總講義課件

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎匯總1目錄1基本概述22013年痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)32中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，它多有遺傳因素和家族因素，好發(fā)于

40歲以上的男性，主要侵犯手、腳、踝、腕等人體末端的小關(guān)節(jié)，多見(jiàn)于拇趾的跖趾關(guān)節(jié)，而軀干部位的關(guān)節(jié)較少發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3基本概述痛風(fēng)分原發(fā)性和繼性兩種。病因尚不十分清楚，突出特點(diǎn)是高尿酸血癥和結(jié)締組織結(jié)構(gòu)（特別是軟骨、滑膜）的尿酸鈉晶體沉著。原發(fā)者多，少數(shù)病人由于代謝性疾病如次別嘌呤-咖啡因酶（enzymehypox-anthineguanine）、磷酸核糖基轉(zhuǎn)移糖（phosphoribosyl-transferase）缺乏時(shí)產(chǎn)生的高尿酸血癥稱為繼發(fā)性痛風(fēng)。4、右。，無(wú)癥狀期時(shí)間較長(zhǎng)，僅血尿酸增高，約1/3病人以后有關(guān)節(jié)癥狀。急性關(guān)節(jié)炎期多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及拇趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅腫、熱和壓痛，全身無(wú)力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)3～11天。飲酒、暴食、過(guò)勞著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。間歇期為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作間期變短、病期延長(zhǎng)、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。慢性關(guān)節(jié)炎期由急性發(fā)病至轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限。30%左病人可見(jiàn)痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥以及輸尿管結(jié)石等晚期有高血壓、腎腦動(dòng)脈硬化、心臟梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外。繼發(fā)性痛風(fēng)病程相似繼發(fā)于血液病、糖原儲(chǔ)存病的間歇期較短。5血尿酸檢查增高。急性期時(shí)白血球增高，血沉加快。偏光顯微鏡發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑液中吞噬了尿酸鹽結(jié)晶的白血球。X線檢查顯示關(guān)節(jié)軟骨下骨的穿鑿樣破壞以及局部的骨質(zhì)疏松、腐蝕或皮質(zhì)斷裂，關(guān)節(jié)間隙狹窄和邊緣性骨質(zhì)增生。痛風(fēng)結(jié)石可為鈣化陰影。67臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、X線檢查有助于診斷，但完全確診要由滑膜或關(guān)節(jié)液查到尿酸鹽結(jié)晶作出，因?yàn)榕Ｆぐ_性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時(shí)尿酸含量也升高。8具有以下12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者亦可確診：91次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作單關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥在1天之內(nèi)達(dá)到高峰關(guān)節(jié)充血腫脹第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作累及單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)可疑痛風(fēng)石血液尿酸水平升高不對(duì)稱單關(guān)節(jié)痛X線示骨皮質(zhì)下囊性變而不伴骨浸潤(rùn)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性具備以下三項(xiàng)者：10典型單關(guān)節(jié)炎，隨之有一個(gè)無(wú)癥狀間歇期給予秋水仙堿資料后，滑膜可迅速緩解者高尿酸血癥約11%-49%的痛風(fēng)患者在急性期時(shí)SUA在正常值范圍內(nèi)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，81%SUA正常的新診斷痛風(fēng)患者在1個(gè)月左右尿酸均會(huì)升高。其原因可能有：在急性炎癥及應(yīng)激情況下，SUA作為急性期反應(yīng)物臨時(shí)降低在急性期腎臟排泄尿酸增加還有些患者在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)停止了一些引起SUA的因素，如停用利尿劑、減肥或戒啤酒等因此SUA作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷價(jià)值有限112013年痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)12痛風(fēng)確診急性期治療痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（>2周）后開(kāi)始降尿酸治療痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無(wú)效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連續(xù)使用6個(gè)月；同時(shí)持續(xù)降尿酸治療降尿酸治療尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過(guò)多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用SUA達(dá)標(biāo)否是增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)>1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療。定期復(fù)查SUA（3個(gè)月1次），檢測(cè)降尿酸藥物的不良反應(yīng)藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過(guò)后（已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無(wú)需停藥）2期以上的慢性腎病既往有尿路結(jié)石病史SUA控制的目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為<360umol/L;SUA<300umol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征患者教育：調(diào)整生活方式；控制HUA的繼發(fā)病因（伴發(fā)癥/共患?。?；避免使用引起HUA的不必要藥物評(píng)估痛風(fēng)發(fā)作情況（痛風(fēng)石，急慢性痛風(fēng)的癥狀體征及發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度13）高尿酸血癥長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA<360umol/L(痛風(fēng)者<300umol/L），每3個(gè)月監(jiān)測(cè)SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的情況有痛風(fēng)癥狀/體征有無(wú)痛風(fēng)治療路徑有有CV危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾病無(wú)SUA>420umol/L（男）或SUA>360umol/L（女）SUA>540umol/LSUA<540umol/L生活指導(dǎo)+降尿酸治療生活指導(dǎo)3-6個(gè)月無(wú)效14一般治療15生活方式指導(dǎo)：健康飲食，避免內(nèi)臟、高果糖谷物糖漿、酒精的攝入。多飲水，戒煙限酒。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。適當(dāng)堿化尿液：控制6.0<尿PH<7.0碳酸氫鈉：每次1g，每日3次枸櫞酸氫鉀鈉合劑：每次10-30ml，每日3次，可減少草酸鈣形成結(jié)石，但需要監(jiān)測(cè)血鉀。藥物治療16秋水仙堿：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物，急性期最初幾小時(shí)立即治療，有效率90%，超過(guò)12小時(shí)，75%在24-48小時(shí)奏效。首次劑量為0.5-1.0mg，以后每小時(shí)0.5mg，直至疼痛緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸癥狀。疼痛緩解后，可用0.5mg，每日1-2次。腎功能不全者，24小時(shí)劑量不超過(guò)3mg。非甾體抗炎藥：主要藥物有扶他林、布洛芬、吲哚美辛等。腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松開(kāi)始劑量每日30-50mg，癥狀緩解逐漸減量，7-10天停藥。促腎上腺皮質(zhì)激素40u加入葡萄糖500ml靜滴，一般使用2-3天，逐漸減量，乃至停藥4.抑制尿酸合成藥物-----黃嘌呤氧化酶抑制劑17別嘌呤醇用法：小劑量起始，逐漸加量，初始每次50mg，每日2-3次。2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至

600mg。維持量成人每次100-200mg。對(duì)腎功能Ccr<60ml/min，用量為50-100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。密切監(jiān)測(cè)別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，常見(jiàn)是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是其危險(xiǎn)因

素。非布索坦非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，服用劑量為40mg或80mg，每日一次。5.增加尿酸排泄的藥物18在使用這類藥物時(shí)要多飲水和使用堿化尿液的藥物。此外，在使用此類藥物之前要測(cè)定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（>3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。苯溴馬隆成人開(kāi)始劑量為每次50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療每日50-100mg。丙磺舒一次0.25g，每日2次，一周后可增至0.5g，每日2次。6.尿酸酶：19重組黃曲霉菌尿酸氧化酶粉針劑，適用于化療引起的高尿酸血癥患者。聚乙二醇化重組尿酸氧化酶培戈洛酶7.聯(lián)合治療：氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示：對(duì)于痛風(fēng)體質(zhì)者由于易復(fù)發(fā)，可長(zhǎng)期服藥。方法是：丙磺舒每日一丸，連服2周，然后改服別嘌呤醇每日一丸，連服2周。以上兩藥每2周輪換。因每藥之用量均小，又間隔

2周，無(wú)積蓄及副作用而又起到預(yù)防發(fā)作的作用。20中醫(yī)治療21痛風(fēng)是屬于中醫(yī)“痹證”等范疇，證屬痛痹或風(fēng)濕熱痹。痛痹肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，部位固定，遇寒則痛甚，遇熱則痛緩，

關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：烏頭湯加減。常用藥：制川烏、麻黃溫經(jīng)散寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩

急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，加附子、細(xì)辛、桂枝、干姜、全當(dāng)歸，通脈止痛。風(fēng)濕熱痹22游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，活動(dòng)不利，局

部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。

舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱堅(jiān)陰；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂清利濕熱，通絡(luò)宣痹。如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，可選用五味消毒飲合犀黃丸。芫花所含的芫花素、芹菜素及大黃所含的大黃素對(duì)黃嘌呤氧化酶有較強(qiáng)的抑制作用