且蘭醫(yī)院科主任工作手冊臨床

科主任管理工作重點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)和組織全科醫(yī)護(hù)人員完畢醫(yī)療、行政等各項(xiàng)工作。制定、督促和檢查科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作計劃并抓好貫徹。合理安排全科各級醫(yī)師、護(hù)理人員的工作，高質(zhì)量完畢各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)和上級交給的各項(xiàng)任務(wù)。制定和貫徹科室人才培養(yǎng)計劃，檢查督促各級人員的專業(yè)考核達(dá)標(biāo)。認(rèn)真執(zhí)行科室管理原則，認(rèn)真登記和監(jiān)督填寫多種記錄（包括：上級醫(yī)師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重癥急救記錄本、死亡病例討論記錄本、科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善登記表、會診記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故記錄本、科會記錄本）報表。每月安排一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，活躍學(xué)術(shù)氣氛，擴(kuò)大專業(yè)技術(shù)交流，做好科室文化建設(shè)。學(xué)習(xí)本專門記錄，備查。認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，積極組織疑難病例、死亡病例和手術(shù)病例討論，參與科內(nèi)和院級會診和急救工作，提高服務(wù)質(zhì)量，使科室醫(yī)療、護(hù)理考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)。每月定期開展科室質(zhì)控活動會議，認(rèn)真聽取質(zhì)控回報，做好自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改善?？剖屹|(zhì)量控制計劃一、需要改善的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療關(guān)鍵制度的貫徹：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改善的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清晰性；3.體檢的全面性和精確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.平常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理成果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥物和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（尤其是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無匯報和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷與否及時上交，項(xiàng)目與否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)貫徹狀況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位狀況；4．病房管理狀況：與否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥物、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷匯報貫徹狀況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)貫徹；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品與否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的防止與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染防止與控制的各項(xiàng)工作。二、改善措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實(shí)行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的分析、評估，六個月總結(jié)一次，檢查處理狀況及時進(jìn)行通報。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理措施》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、精確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人，并確定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每周疑難病例討論一次。科室人員花名冊姓名性別年齡籍貫職稱入職時間學(xué)歷畢業(yè)時間畢業(yè)學(xué)校注冊離職時間黃平縣且蘭醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目的（一）臨床醫(yī)療1.病床使用率≥90％2.入院病人三日確診率≥90%3.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日＜3天4.入出院診斷符合率≥95％5.手術(shù)前后診斷符合率≥95％6.臨床重要診斷、病理診斷符合率≥60％7.急危重癥急救成功率≥80％8.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％9.甲級病案率≥90％，無丙級病案。10.無發(fā)生定性為完全或重要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故11.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1‰12.重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故匯報率100％13.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘14.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％15.法定傳染病匯報率100％，及時率100％。16．臨床途徑病種≥5個17．危重病人急救成功率≥80%（二）急診18.急救設(shè)備完好率100％19.器械、儀器完好率90％20.急診留觀平均時間≤48小時（三）門診21.處方不合格率≤1％22.門診病歷合格率≥90％23.門診與出院診斷符合率≥90％24.一般門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％25.掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等待時間≤10分鐘二、考核1．每季度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)行檢查一次，結(jié)合平時抽查及終末質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評估。2．考核分值與科室績效工資掛鉤。3．重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)予以罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對負(fù)責(zé)人進(jìn)行行政懲罰等處理。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)()一月份：三級查房制度貫徹二月份：護(hù)理質(zhì)量三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的貫徹五月份：查對制度的貫徹六月份：會診制度的貫徹七月份：知情談話制度的貫徹八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：病歷書寫十月份：藥物不良反應(yīng)匯報十一月份；醫(yī)院感染匯報十二月份：醫(yī)療廢物的管理科室年度工作計劃年度_________填表人：__________工作計劃：科室季度工作重點(diǎn)第一季度：第二季度：科室季度工作重點(diǎn)第三季度：第四季度：1月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)2月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)3月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)4月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)5月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)6月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)7月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)8月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)9月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)10月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)11月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)12月份工作要點(diǎn)和小結(jié)工作要點(diǎn)工作總結(jié)存在問題改善措施數(shù)量指標(biāo)出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)急救次數(shù)患者死亡人數(shù)一般醫(yī)療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當(dāng)事人一般醫(yī)療缺陷登記表時間缺陷描述不良后果處理當(dāng)事人醫(yī)療投訴或醫(yī)療差錯登記表發(fā)生時間：當(dāng)事人：事件名稱：事件簡要通過：科室處理意見：上報時間：上報方式：收報人：上級處理意見：醫(yī)療投訴或醫(yī)療差錯登記表發(fā)生時間：當(dāng)事人：事件名稱：事件簡要通過：科室處理意見：上報時間：上報方式：收報人：上級處理意見：醫(yī)療投訴或醫(yī)療差錯登記表發(fā)生時間：當(dāng)事人：事件名稱：事件簡要通過：科室處理意見：上報時間：上報方式：收報人：上級處理意見：醫(yī)療投訴或醫(yī)療