中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(7.4)-消渴

消渴

【概說(shuō)】

一、概念

消渴是以多尿、多食、多飲、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。消消水谷，多食易饑；消爍，燥熱傷陰；消耗，消耗氣血，致人虛損?？士诳识囡??？世诳识囡?，小便頻多。

二、沿革

（一）《內(nèi)經(jīng)》詳有論述

1.首先提出病名:消渴、消癉、肺消、膈消、消中。消癉——因熱而致的消渴；肺消、膈消——指上消；消中：指中消。

二、沿革

2.論述病因病機(jī)

《靈樞?五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?/p>

《素問(wèn)?奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！?/p>

《靈樞?五變》：“怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚?！?/p>

3.提出治則

《素問(wèn)?奇病論》：“治之以蘭，除陳氣也。”二、沿革

（二）《金匱要略》立有專篇提出三消癥狀及治療方藥：白虎加人參湯、腎氣丸。（三）隋、唐、宋提出后期變證

《諸病源論》“其病變多發(fā)癰疽?！?/p>

《圣濟(jì)總錄》“消渴者……久不治，變?yōu)榘b疽?！?/p>

《河間六書》“可變?yōu)槿该ず蛢?nèi)障?！?/p>

《儒門事親》“夫消渴者，多系聾盲、瘡癬、痤疿之類”或“肺痿勞嗽”。二、沿革

（四）《證治準(zhǔn)繩》分為三消“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消?！?/p>

三、討論范圍

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)的糖尿病基本一致。同時(shí)還可包括尿崩癥、精神性多飲多尿等疾病。

【病因病機(jī)】

一、病因1.稟賦不足素體陰虛——內(nèi)在因素2.飲食不節(jié)過(guò)食肥甘飲酒過(guò)量脾胃失運(yùn)積熱內(nèi)蘊(yùn)化燥傷津消渴辛辣煎炸一、病因3.情志失調(diào)

長(zhǎng)期精神刺激肝郁化火耗傷津液消渴4.勞欲過(guò)度

房事不節(jié)腎精虧損陰虛火旺消渴

二、病機(jī)1.病機(jī)主要為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)飲食不當(dāng)情志失調(diào)陰虛燥熱勞欲體虛腎陰不足

水虧火旺陰虛（本）燥熱（標(biāo)）

燥熱內(nèi)盛傷津耗液二、病機(jī)2.病久可致陰傷氣耗，甚則陰陽(yáng)俱虛，陰竭陽(yáng)亡陰傷及氣氣陰兩虛氣虛及陽(yáng)嚴(yán)重時(shí)陰津耗竭陰陽(yáng)兩虛腎陽(yáng)虛衰陰虛陽(yáng)浮陰竭陽(yáng)亡二、病機(jī)

3.病變臟器關(guān)系到肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵燥熱在肺——肺燥津傷——口渴多飲——上消熱郁于胃——消灼胃液——多食善饑——中消腎虛精虧——腎失封藏——多尿而渾——下消

胃失濡潤(rùn)肺燥津傷胃熱熾盛

燥傷肺津腎(水)虧火旺上炎灼肺腎失滋源耗損腎陰胃陰受損二、病機(jī)

4.陰虛燥熱，常見(jiàn)變證百出肺失滋潤(rùn)，肺燥陰傷，瘵蟲乘襲——肺癆腎陰虧虛，水不涵木，精血不能上承——白內(nèi)障，雀盲，耳聾燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰絡(luò)瘀——蘊(yùn)毒成膿——瘡癤癰疽陰虛燥熱，煉液成痰——阻絡(luò)蒙竅——中風(fēng)、偏癱陰虛及陽(yáng)，脾腎衰敗——水液泛溢——水腫二、病機(jī)5.發(fā)病可與瘀血有關(guān)陰虛燥熱，耗灼陰血，熱郁血瘀陰傷及氣，氣陽(yáng)不足，氣血失暢瘀血內(nèi)?！驹\查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。2.有的患者初起時(shí)“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病癥者，應(yīng)考慮消渴的可能性。3.由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。

二、病證鑒別

1.上消與口渴癥口渴癥----見(jiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病多見(jiàn)，口渴多飲并伴有所患病癥的其他臨床癥狀；不伴有多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味等消渴特點(diǎn)。

2.中消與癭病癭病亦可見(jiàn)多食易饑、消瘦，伴見(jiàn)眼球突出、頸前癭腫有形等，而無(wú)多飲、多尿、尿甜等癥狀。二、病證鑒別

3.下消應(yīng)與勞淋和尿濁

下消——尿量特多或尿甜而渾

勞淋——尿頻色清

尿濁——尿渾色白1.查空腹、餐后2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗(yàn)等，有助于確定診斷。兩者均尿量不多且無(wú)甜味三、相關(guān)檢查

三、相關(guān)檢查

2.病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮，以了解有無(wú)酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以了解酸堿平衡及電解質(zhì)情況3.對(duì)各種系統(tǒng)的檢查，有助于并發(fā)癥的診治。1999年WHO最新標(biāo)準(zhǔn)：具有下列情況之一者既可確診為糖尿?、偬悄虿“Y狀＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）;②糖尿病癥狀＋任何時(shí)候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）≥11.1mmol/L；③無(wú)糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT2hPG≥11.1mmol/L(或任何時(shí)候血糖≥11.1mmol/L)外，還需一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L?！颈孀C論治】

一、辨證要點(diǎn)1.辨病位多飲為主——上消——肺燥多食為主——中消——胃熱多尿?yàn)橹鳌孪I虛2.辨標(biāo)本發(fā)病初起——燥熱為主，兼有陰虛病程較長(zhǎng)——陰虛燥熱互見(jiàn)病久——陰虛為主，或兼燥熱后期——陰陽(yáng)兩虛，或腎陽(yáng)虛衰一、辨證要點(diǎn)

3.辨本癥與并發(fā)癥

本癥與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見(jiàn)本癥，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消瘦的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。二、治療原則

清熱潤(rùn)燥治其標(biāo)養(yǎng)陰生津治其本

病久

活血化瘀

上消潤(rùn)肺中消清胃下消滋腎陰傷及氣（陽(yáng)）益氣養(yǎng)陰陰陽(yáng)兩虛溫陽(yáng)補(bǔ)腎（一）上消----肺熱津傷證主癥：口渴多飲，口舌干燥次癥：尿頻量多，煩熱多汗舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)證機(jī)概要：肺臟燥熱，津液失布治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴代表方：消渴方（出自《丹溪心法》）三、證治分類常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁----生津清熱，養(yǎng)陰增液黃連、黃芩、知母----清熱降火消渴方主治：消渴易饑多食，口渴多飲。若見(jiàn)小便頻數(shù)、渾濁如膏脂的癥狀就是腎虛有熱，本方不適用。

天花粉

天花粉為葫蘆科植物栝蔞的根，是一種中藥，為清熱瀉火類藥物，性味甘、微苦，微寒。歸肺、胃經(jīng)。功效：清熱生津，消腫排膿。主治：用于熱病煩渴，肺熱燥咳，內(nèi)熱消渴，瘡瘍腫毒。對(duì)于治療糖尿病，常用它與滋陰藥配合使用，以達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。黃連最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中便有記載，因其根莖呈連珠狀而色黃，所以稱之為“黃連”。有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。性味：苦，寒，無(wú)毒。歸經(jīng)歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)。其味入口極苦，有俗語(yǔ)云“啞巴吃黃連，有苦說(shuō)不出”，即道出了其中滋味。加減：

若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸----人參、黃芪、茯苓、天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草——益氣作用較強(qiáng)二冬湯----人參、天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母——清熱作用較強(qiáng)

（二）中消1.胃熱熾盛證主癥：多食易饑，形體消瘦次癥：口渴多尿，大便干燥舌脈：苔黃，脈滑實(shí)有力證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液代表方：玉女煎（出自《景岳全書》）三、證治分類常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子----清胃瀉火玄參、生地黃，麥冬----滋肺胃之陰川牛膝----活血化瘀，引熱下行玉女煎

主治：胃熱陰虛證。頭痛，牙痛，齒松牙衄，煩熱干渴，舌紅苔黃而干。亦治消渴，消谷善饑等。本方常用于牙齦炎、糖尿病、急性口腔炎、舌炎等屬胃熱陰虛者。生石膏

既天然二水石膏（CaSO4·2H2O），據(jù)明朝李時(shí)珍《本草綱目》第九卷記載“生石膏亦稱細(xì)理石，又名“寒水石”，主治中風(fēng)寒熱，有解肌發(fā)汗，除口干舌焦，頭痛牙疼等功能。乃祛瘟解熱之良藥?！毙晕叮盒?、甘，大寒。歸肺、胃經(jīng)。功效：清熱瀉火，除煩止渴，收斂生肌。加減：大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤(rùn)燥通腑，“增水行舟”待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。白虎加人參湯----生石膏、知母、人參、甘草、粳米（二）中消2.氣陰虧虛證主癥：口渴引飲次癥：能食與便溏并見(jiàn)，或飲食減少，形體消瘦舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱證機(jī)概要：氣陰不足，脾失健運(yùn)治法：益氣健脾，生津止渴代表方：七味白術(shù)散（出自《小兒藥證直訣》）三、證治分類常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓，懷山藥、甘草----益氣健脾木香、藿香----醒脾行氣散津葛根----升清生津天冬、麥冬----養(yǎng)陰生津

七味白術(shù)散主治：脾胃虛弱，津虧內(nèi)熱證。嘔吐泄瀉，身熱煩渴。

麥冬

麥冬又名沿階草、書帶草、麥冬門，為百合科沿階草屬多年生常綠草本植物。須根較粗壯，根的頂端或中部常膨大成為紡錘狀肉質(zhì)小塊。性味：甘、微苦，微寒。

歸心、肺、胃經(jīng)。

作用：養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心。

用于肺燥干咳，陰虛癆嗽，喉痹咽痛，津傷口渴，內(nèi)熱消渴，心煩失眠，腸燥便秘。加減：肺有燥熱者，加地骨皮、知母、黃芩清肺；

口渴明顯者，加天花粉，生地養(yǎng)陰生津；氣短汗多者，加五味子、山萸肉斂氣生津；

食少腹脹者，加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)。（三）下消1.腎陰虧虛證主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜次癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)證機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝治法：滋陰固腎代表方：六味地黃丸（出自《小兒藥證直訣》）三、證治分類常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子----固腎益精懷山藥----滋補(bǔ)脾陰，固攝精微茯苓----健脾滲濕澤瀉、丹皮----清泄火熱

六味地黃丸

“三補(bǔ)三瀉”主治：腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精等。

加減：陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者，可加知母，黃柏滋陰瀉火；

尿量多而混濁者，加益智仁，桑螵蛸等益腎縮尿；

氣陰兩虛而伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精益氣。若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快，陰傷陽(yáng)浮者，用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽(yáng)。

桑螵蛸

桑螵蛸為螳螂科昆蟲大刀螂、南方刀螂、廣腹螳螂的卵鞘，又名蜱蛸、桑蛸。古時(shí)稱螳螂卵為螵蛸，產(chǎn)于桑樹上者則稱為桑螵蛸?，F(xiàn)代臨床上應(yīng)用的桑螵蛸并非完全采于桑樹之上，其原動(dòng)物也并非一種。其性平，味咸、甘，有固精縮尿，補(bǔ)腎助陽(yáng)的功效。（三）下消2.陰陽(yáng)兩虛證主癥：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一次癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)舌脈：舌苔淡白而千，脈沉細(xì)無(wú)力證機(jī)概要：陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微，腎失固攝治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀代表方：金匱腎氣丸（出自《金匱要略》）三、證治分類常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子----固腎益精附子、肉桂----溫腎助陽(yáng)。金匱腎氣丸主治：腎陽(yáng)不足證，腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，畏寒肢冷等。

肉桂

亦稱中國(guó)肉桂(Chinesecinnamon)。樟科(Lauraceae)植物，學(xué)名為Cinnamomumcassia。樹皮芳香，可作香料，味與產(chǎn)自斯里蘭卡肉桂的桂皮相似，但較辣，不及桂皮鮮美，且較桂皮厚。性大熱，味辛、甘。有補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸源，散寒止痛，活血通經(jīng)之效。加減：

尿量多而混濁者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金櫻子等益腎收攝；

身體困倦，氣短乏力者，可加黨參，黃芪、黃精補(bǔ)益正氣；

陽(yáng)痿加巴戟天，淫羊藿，肉蓯蓉；

陽(yáng)虛畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5克沖服，以啟動(dòng)元陽(yáng)，助全身陽(yáng)氣之生化。

四、并發(fā)癥治療

1.白內(nèi)障、雀盲、耳聾——滋補(bǔ)肝腎

——杞菊地黃丸合羊肝丸

2.瘡瘍癰疽初起——解毒涼血——五味消毒飲病久——益氣解毒化膿——黃芪六一散合犀黃丸。

【預(yù)防調(diào)護(hù)】

1.注意生活調(diào)攝本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時(shí)定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等。

2.提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

3.加強(qiáng)日常護(hù)理。

4.注意精