市醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品使用申請表_第1頁
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2市醫(yī)療保險(xiǎn)高值藥品使用申請表姓名性別聯(lián)系電話身份證號碼工作單位人員類別職工醫(yī)保□居民醫(yī)保□是否異地申請人簽字：申請日期：年月日以上內(nèi)容由本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷確診日期年月日申請高值名稱通用名稱藥品對應(yīng)類別基本醫(yī)?！醮蟛”ｋU(xiǎn)□商品名規(guī)格高值藥品使用時(shí)間年月日本院是否備藥有□無□定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見治療方案：高值藥品用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽字：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：年月日

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