癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療【完整版】PPT

癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療（優(yōu)選）癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療癲癇的定義

多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是腦神經(jīng)元群反復超同步異常放電所引起的發(fā)作性，突然性，短暫性腦功能紊亂癲癇（epilepsy）根據(jù)異常放電的神經(jīng)元群的部位和傳導范圍的不同，腦功能障礙的性質(zhì)與癥候也不同。常見癥候：意識障礙或喪失、限局或全身性肌肉抽搐可有：感覺異常、行為異常、情感和知覺異常、記憶改變，或植物神經(jīng)功能紊亂等

癲癇：異常放電→反復發(fā)作(發(fā)作性,反復性)

癲癇發(fā)作(epilepticseizure):癲癇的臨床表現(xiàn) 驚厥(convulsion)：抽風，以肌肉抽搐為主的臨床癥候 很多類型的癲癇發(fā)作并無驚厥表現(xiàn) 如失神發(fā)作、精神癥狀發(fā)作 驚厥也并非都是癲癇發(fā)作（如破傷風的角弓反張、低鈣驚厥）主要特點臨床表現(xiàn)意識障礙抽搐可有感覺/精神/行為異?；虬橹参锷窠?jīng)功能紊亂腦電圖表現(xiàn)癇性放電癲癇發(fā)作的主要類型1．部分性發(fā)作partialseizures

簡單部分性發(fā)作運動感覺植物神經(jīng)精神意識清楚

復雜部分性發(fā)作意識障礙2．全面性發(fā)作generalizedseizures意識喪失

強直－陣攣發(fā)作

肌陣攣發(fā)作

陣攣發(fā)作

強直發(fā)作

失張力發(fā)作

失神發(fā)作1m開始3m20s泛化癲癇患者失去自行終止其發(fā)作狀態(tài)的內(nèi)在能力一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上頻繁發(fā)作,間歇期意識不恢復,超過30min癲癇持續(xù)狀態(tài)

statusepilepicus，SE驚厥性SE convulsivestatusepileptius

以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性SE nonconvulsivestatusepilepticus

以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)

electricalstatusepilepticus

腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上 無臨床發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念連續(xù)性癲癇發(fā)作serialseizures

發(fā)作頻繁 發(fā)作間期意識恢復 生命體征正常SE不少見的兒科急癥癲癇病人的3~6％急慢性腦病均可并發(fā)SE60％發(fā)生在5歲以內(nèi)新生兒和嬰兒SE發(fā)生率高 易誤漏(esp.非驚厥性)病 因高熱驚厥20％癲癇30％慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 20％ 多數(shù)有腦癱、智力低下或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)，30％高危因素癲癇早發(fā)（<5y）癥狀性或隱源性伴智力發(fā)育落后突然減停AEDs其他疾病CNSI中毒代謝異常創(chuàng)傷SE與缺氧缺血性腦損傷代謝活躍的腦組織易發(fā)生HIBD

海馬神經(jīng)元,大腦皮質(zhì),蒲金野細胞,丘腦,紋狀體存活者可有嚴重的后遺癥 智力運動落后、行為異常 腦萎縮癲癇發(fā)作的國際分類

ILAE，1981部分性(限局性、局灶性)發(fā)作簡單部分性發(fā)作：運動感覺植物神經(jīng)精神復雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身泛化全面性(全面性，廣泛性，彌漫性)發(fā)作強直陣攣發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作不能確定的發(fā)作（undeterminedseizures）1m開始3m20s泛化意識障礙意識喪失意識清楚癲癇持續(xù)狀態(tài)的簡單分類驚厥性SE以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)全身性（大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）部分性（癲癇部分持續(xù)發(fā)作）非驚厥性SE以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)全身性（失神持續(xù)狀態(tài)）部分性（復雜部分持續(xù)狀態(tài)）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上，無臨床發(fā)作全身強直－陣攣持續(xù)狀態(tài)

generalizedtonic-clonicstatusepileptius發(fā)作以GTCS開始，驚厥持續(xù)不止反復GTCS，發(fā)作間歇期意識不恢復長時間陣攣、間有肌陣攣或其他類型發(fā)作后期僅表現(xiàn)為軀干、肢體或面部細小抽動易引起驚厥性腦損傷GTCSE-續(xù)易引起全身多系統(tǒng)并發(fā)癥 發(fā)熱,心動過速或心律紊亂,呼吸不整,

血壓↑→↓,腺體分泌↑，氣道分泌物↑,

瞳孔散大,其他系統(tǒng)功能紊亂可死于呼吸循環(huán)衰竭、腦水腫或高熱 （病程平均12h）腦電圖：節(jié)律性棘慢波發(fā)放 發(fā)作時難以檢查EEG強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

（tonicstatusepilepticus）罕見見于Lennox-Gastaut綜合征，或各種急性癥狀性癲癇。長時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)日）頻繁的全身強直發(fā)作，流涎和青紫較明顯多有腦損傷和智能缺陷腦電圖為10～20HZ的棘波節(jié)律發(fā)放或彌漫性棘慢波、慢波活動。非驚厥性SE臨床表現(xiàn)：意識與精神改變。長時間精神萎靡、反應遲鈍、朦朧、語言及運動減少、智力倒退、意識障礙、精神癥狀等表現(xiàn)EEG：持續(xù)的廣泛或限局性棘慢波、慢波發(fā)放有效抗癇治療后EEG和臨床癥狀明顯改善常見類型：復雜部分(精神運動)，失神非驚厥性SE臨床表現(xiàn)：意識與精神改變。長時間精神萎靡、反應遲鈍、朦朧、語言及運動減少、智力倒退、意識障礙、精神癥狀等表現(xiàn)EEG：持續(xù)的廣泛或限局性棘慢波、慢波發(fā)放有效抗癇治療后EEG和臨床癥狀明顯改善常見類型：復雜部分(精神運動)，失神起?。憾鄶?shù)于兒童期，15％為首次癲癇發(fā)作誘因：睡眠剝奪、HV、閃光刺激、撤藥等臨床表現(xiàn)：持續(xù)的意識和/或行為異常，程度不等（“正常”,效率降低,幾乎無反應)，可伴有眼瞼肌陣攣、自動癥EEG(診斷所必需)：持續(xù)全導3HZ棘慢波，或其他類型的持續(xù)性廣泛性癲癇性電活動治療：BZDs,VPA,iv失神持續(xù)狀態(tài)非驚厥性SE

BZDs治療反應與意義迅速改善非驚厥性SE的電－臨床異常癲癇性精神運動倒退癥狀

vs基礎智力低下慢波型放電

vs背景慢波SE的治療原則控制驚厥一般治療對癥治療病因治療長期抗癲癇治療癲癇持續(xù)狀態(tài)指南.癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理26癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理27傳統(tǒng)定義

1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識不恢復至發(fā)作前的基線狀態(tài)

ILAE

2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時間，或反復發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復到基線狀態(tài)

時間界定

>5min？（從實際臨床操作角度）

“癲癇持續(xù)狀態(tài)”實為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于癲癇患者癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義

28癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理29

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應分類

根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類

根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

30

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時間及治療反應早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min確定性SE

(EstablishedSE)

>30min難治性SE

(RefractorySE,RSE)對二線治療無效，需全身麻醉治療,通常>60min超難治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復發(fā)5min30min60-120min早期SE確定性SE難治性SE超難治性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

31

根據(jù)癲癇發(fā)作類型

驚厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非驚厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需滿足明確的和持久的(>30min)行為、意識狀態(tài)或感知覺改變通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強直、陣攣等

分類

可以活動的患者AmbulatoryNCS

(如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài))

危重患者(如CSE治療后、腦炎等)

癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

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根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類類型定義舉例急性癥狀性Acute

symptomaticSE由急性腦病、腦損傷或全身性急性病因?qū)е履X膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、缺氧、外傷、中毒、卒中等遠期癥狀性Remote

symptomaticSE與既往腦損傷或靜止性腦部病灶有關(guān)腦發(fā)育異常、既往腦損傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等進行性腦病ProgressiveSE與累及腦部的進展性疾病有關(guān)遺傳代謝性腦病、神經(jīng)變性病熱性Febrile符合兒童熱性驚厥診斷標準熱性驚厥隱源性/特發(fā)性Cryptogenic/idiopathic原因不明或與遺傳基因有關(guān)/癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

33癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理34新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史）

血電解質(zhì)

V-EEG

頭顱影像學

如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估

35癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復查頭顱影像學如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評估

36癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理37

治療原則盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進行對因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

38癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

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院前治療

Out-of-hospitalmanagements無靜脈通路首選苯二氮卓類

地西泮

(DZP)直腸咪達唑侖

肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前國內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

40

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

41癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements42

院內(nèi)治療一線藥物

苯二氮卓類IV通路未建立

地西泮(DZP)直腸

咪達唑侖(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（國內(nèi)尚無）地西泮(DZP)

(最大10mg)

iv

給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復一次

40%一線治療可終止發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

43癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements44

院內(nèi)治療二線藥物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反應、監(jiān)測血藥濃度癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

45

院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生兒作為一線，兒童常用注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸

（臨床經(jīng)驗尚不足）20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用

左乙拉西坦（臨床經(jīng)驗尚少，國內(nèi)暫無靜脈劑型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小樣本前瞻性研究表明有效癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

46癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements難治性SE47

院內(nèi)治療三線藥物

主要藥物

咪達唑侖

戊巴比妥硫噴妥丙泊酚

發(fā)作終止后維持至少24小時（EEG達到暴發(fā)抑制狀態(tài)）

添加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

48院內(nèi)治療三線藥物咪達唑侖劑量推注，繼之維持

優(yōu)點

抗癲癇效應肯定，起效快

藥代動力學優(yōu)勢（適合持續(xù)靜點，無蓄積）

缺點

低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風險癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

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院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥3-5mg/kg負荷，繼之0.3-3mg/kg/h硫噴妥2-3mg/kg負荷，繼之

優(yōu)點

臨床實踐經(jīng)驗較長

可導致體溫降低

理論上可能具有腦保護作用

缺點

藥代動力學特點（0級動力學，蓄積，藥物相互作用）

低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

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院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚1-2mg/kg負荷，5min可重復，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

優(yōu)點

藥代動力學特點優(yōu)良（吸收及消除快，無相互作用）

低血壓及心臟呼吸抑制相對較小

缺點

丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時）

注射部位疼痛

可誘發(fā)不自主動作（如肌陣攣）癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

51癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements超難治性SE52

院內(nèi)治療-其他治療（針對超難治性RSE)目前尚缺乏公認是有效手段

積極尋找病因

可以嘗試免疫治療

如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

53院外或無IV通道咪達唑侖（肌注）OR地西泮(直腸）院內(nèi)（有IV通道）地西泮IV推注，

觀察5min,仍發(fā)作可重復1次給氧，呼吸道管理，血流動力學監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯巴比妥IV

OR丙戊酸IV<2歲，VitB6IV血生化，AEDs濃度，必要時毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學維持氣道，呼吸，血流動力學，體溫，血糖病因?qū)W檢查處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

54仍發(fā)作咪達唑侖負荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV維持至少24小時，達到腦電廣泛暴發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達唑侖每3小時減，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時）如減量中復發(fā)或停藥后復發(fā)（SuperRSE)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時增加口服AEDs維持氣道，呼吸，血流動力學，體溫，血糖病因?qū)W檢查，腦電圖處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

55癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

治療藥物用法及注意事項

藥物用法注意事項地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直腸（無靜脈通道）5min可重復1次，注意呼吸抑制咪達唑侖早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（無靜脈通道）難治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重復，之后維持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血壓下降苯巴比妥15-20mg/kg靜