腹膜透析置管相關(guān)并發(fā)癥和處置課件

資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。1資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。2資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。3資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。4資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。5資料2003年1月到2008年1月近5年中對(duì)103例尿毒癥患者行腹膜透析植管經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，

報(bào)告如下：1 1.

1

一般資料

103

例腹透患者,男57

例,女46例,年齡14-85歲,平均年齡49歲,慢性腎炎71例,糖尿病腎病21例,多囊腎5例，

多發(fā)性骨髓瘤3例，孤立腎1例，痛風(fēng)腎病1例，紫癲腎1例，患者均符合腹膜透析指標(biāo)，而實(shí)施腹透管植入術(shù)，進(jìn)行腹透治療。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。方法均采用局麻外科開(kāi)放式手術(shù)置管。所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)

Tenckhoff雙cuff腹膜透析直管。首選左旁正中切口,其次為右旁正中切口。切口縱軸中心依患者體型、身高、盆腔前后徑情況采

用距恥骨聯(lián)合上緣12-14cm,切口長(zhǎng)度4-5cm。遂層切開(kāi)分離到暴露出腹直肌后鞘后打開(kāi)后鞘,

再將腹膜交錯(cuò)提起,切開(kāi)一小孔，切口不宜大,僅夠放入卵園鉗即可，置管前先用園針4＃線作荷包縫合,然后將腹透管用卵圓鉗徐徐沿前腹壁向前向下，在病人感覺(jué)有尿意或便意或落空感時(shí)即說(shuō)明已放入膀胱直腸窩或子宮直腸窩,頂壓好腹透管，慢慢退出卵圓鉗，然后縫扎荷包，一定要緊密，并再進(jìn)行結(jié)扎加固荷包，以不能輕易拔出腹透管為佳，再用荷包線于內(nèi)cuff固定腹透管以防外滑

,檢查有無(wú)滲液,將內(nèi)cuff置于腹直肌前鞘內(nèi)，使腹透管在前鞘內(nèi)向上行走2-3cm以上，以保證腹內(nèi)段向下方曲度，縫合前鞘，而后做一皮下隧道使第二滌綸套距皮膚出口處2-3cm，作一出口，將腹透管從同側(cè)引出皮膚,引出前應(yīng)注意導(dǎo)管自然走向以防扭曲，再逐層縫合皮下組織及皮膚【2】6資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。結(jié)果本文103例腎衰患者，共進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)106次。

106例次腹膜透析置管術(shù)中，共有20例出現(xiàn)引流障礙、大網(wǎng)膜包裹、荷包線過(guò)緊、滲漏、出口處感染等并發(fā)癥

發(fā)生率為18.8％。11例（10.3％）出現(xiàn)透析液引流障礙其中8例經(jīng)胃鏡活檢鉗、注射生理鹽水、導(dǎo)瀉、尿激酶封管等保守治療，腹透管功能恢復(fù)正常。3例保守治療失敗而行再次手術(shù)，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)被大網(wǎng)膜包裹，切除部分大網(wǎng)膜后再次成功置管，術(shù)后未出現(xiàn)異常，1例系荷包線過(guò)緊，經(jīng)松解后透析管功能正常，再次手術(shù)率為2.9％。5例（4.7％）出現(xiàn)血性透出液，經(jīng)保守治療后消失。發(fā)生腹透液滲漏2例（1.8％），經(jīng)封管停透

2－3天后好轉(zhuǎn),無(wú)漏液。2例（1.8％）出口處感染，經(jīng)采用換藥及頭孢唑林局部處理,或慶大霉素局部濕敷，數(shù)天后好轉(zhuǎn)。7資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。8資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。9資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。10引流障礙引流障礙的原因主要有：置管位置偏高或腹透管移位，大網(wǎng)膜包裹堵塞導(dǎo)管側(cè)孔或嵌入導(dǎo)管內(nèi)；血凝塊或纖維蛋白堵塞導(dǎo)管。預(yù)防措施：①術(shù)前排空膀胱和大便，術(shù)后保持大便通暢；②插管手法應(yīng)正確，避免大網(wǎng)膜粘著，③插管過(guò)程中確認(rèn)導(dǎo)管已插入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，④無(wú)腹水者可先灌人300一500ml無(wú)菌生理鹽水再行插管，以減少大網(wǎng)膜粘附；⑤置管口有大量大網(wǎng)膜膨出時(shí)，可切除部分大網(wǎng)膜；⑥皮下隧道應(yīng)呈弧形，以避免導(dǎo)管成角；⑦導(dǎo)管自皮下引出后，確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)扭曲后方可縫合皮下組織及皮膚；⑧腹透液不宜放的過(guò)空，否則易發(fā)生腹透管虹吸現(xiàn)象導(dǎo)

致大網(wǎng)膜包裹腹透管末端。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。11透析管流通障礙1透析管位置不當(dāng)：原因：位置過(guò)淺；位置過(guò)深

將透析管插入正確的位置。透析管阻塞：原因：

纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、含有肝素的透析液反復(fù)抽吸沖洗。生理鹽水20Ml+常規(guī)肝素0.4ml（12500單位常規(guī)肝素用2ml稀釋?zhuān)?/p>

生理鹽水20ml+尿激酶0.6ml（25萬(wàn)單位尿激酶用5ml稀釋?zhuān)┿~線制成的探針，徐徐插入透析管內(nèi)進(jìn)行疏通。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。12資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。13透析管流通障礙2透析管移位隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵(lì)病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動(dòng)。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。導(dǎo)管移位手法復(fù)位重力復(fù)位腸蠕動(dòng)復(fù)位Company

Log1o4資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。Company

Log1o5資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。Company

Log1o6資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。17血性透出液本組病例在透析中有血性透出液5例。占置

管總數(shù)4.7％。2例為切除大網(wǎng)膜后，經(jīng)保守治療1-3天內(nèi)血性透出液消失。1例為婦女出現(xiàn)在行經(jīng)期，當(dāng)月經(jīng)干凈后血性透出液消失，其原因?yàn)榻?jīng)血經(jīng)輸卵管傘端排入腹腔所致，1例為卵泡期，1-2次透析后即消失，另1例除肌肉滲血明顯外，未找到任何原因。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。18血性引流液預(yù)防措施：①有出血傾向者于術(shù)前30rain應(yīng)用立止血1～2kU

l②手術(shù)中止血應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)。③荷包結(jié)扎要牢固，防止組織滲血進(jìn)入腔；④術(shù)前術(shù)后控制高血壓。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。漏液2例患者均于術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)漏液。原

因主要是荷包結(jié)扎不緊密或針眼滲液所致,經(jīng)封管停透2－3天后好轉(zhuǎn),無(wú)漏液。我們認(rèn)為在做荷包縫合時(shí)選擇的針不宜過(guò)粗,以小園針為佳，但縫線不宜太細(xì),應(yīng)以4

號(hào)線為妥,針腳以?xún)?nèi)小外大，這樣結(jié)扎才能有力和緊密。應(yīng)注意結(jié)扎時(shí)松緊有度。開(kāi)始透折時(shí)間，因大多數(shù)患者就診時(shí)病情較重，不允許等待，我們均采用術(shù)后立即進(jìn)行，未有明顯并發(fā)癥，主要是我們采取了開(kāi)始時(shí)放入的液體不宜過(guò)多,以1000ml為妥，或立即行小劑量自動(dòng)化腹膜透析。此2例患者均是于較早期出現(xiàn)的漏液,我們?cè)诓扇∩鲜龈倪M(jìn)措施后,無(wú)漏液發(fā)生。19資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。20管周漏液主要原因?yàn)閷?dǎo)管荷包結(jié)扎不牢或針眼滲液所引起，多發(fā)生在腹壁松弛的患者，亦可見(jiàn)于既往有過(guò)置管術(shù)及正中切口的患者.預(yù)防措施：①打開(kāi)腹膜的位置應(yīng)在腹直肌后鞘弓狀線以上，將腹直肌后鞘與腹膜一并切開(kāi)并與腹膜一起作荷包縫合，由于腹直肌后鞘不易撕裂，因此荷包結(jié)扎后較牢固。②切口不能過(guò)大，以0．5cm左右為宜；③做荷包縫合時(shí)應(yīng)注意，用小圓針、7號(hào)線僅鉤縫腹

直肌后鞘及腹膜lmm，兩針的距離相隔0．5cm；資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。21管周漏液④用以上方法做雙層荷包縫合，導(dǎo)管插入后逐層收緊并扎牢荷包縫線⑤對(duì)于腹壁松弛的患者囑其術(shù)后多臥床，

少活動(dòng)，并在術(shù)后10天開(kāi)始CAPD；⑥腹水較多的患者可適當(dāng)放出腹水以減小

張力Ⅲ。采用以上方法可使管周漏液的發(fā)生率大大下降。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。22隧道口炎

雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)的問(wèn)世和發(fā)展使腹膜炎的

發(fā)生率已經(jīng)大大降低【8】，腹透管出口處的科學(xué)處理將進(jìn)一步減少腹膜炎的發(fā)生。2例患者手術(shù)后7-

10

天時(shí)發(fā)生,多由于沒(méi)有及時(shí)換藥及患者操作不慎污染所致,經(jīng)采用頭孢唑林局部處理,

或慶大霉素局部濕敷，數(shù)天后好轉(zhuǎn)。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。23出口感染預(yù)防措施：①作皮下隧道時(shí)應(yīng)用特制引導(dǎo)針②皮膚出口處不得用刀切開(kāi)；③隧道應(yīng)自上而下呈弧形引出，隧道口方向必須

朝下；④第二個(gè)滌綸套距皮膚出口不得少于2cm⑤導(dǎo)管出口處皮膚不可縫合，以防分泌物引流不暢；⑥妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉，及時(shí)更換敷料保持導(dǎo)管出口處的清潔及干燥。資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口處/隧道感染Company

Log2o4資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。Company

Log2o5資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口感染診斷要點(diǎn)出口處周?chē)幢３指稍?、軟組織損傷以及細(xì)菌定植金葡菌和銅綠假單胞菌是最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的致病菌其他可能的致病原包括厭氧菌、鏈球菌、軍團(tuán)菌、類(lèi)白喉菌、酵母菌和真菌等導(dǎo)管出口處水腫疼痛膿性分泌物紅斑痂皮肉芽組織等出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷出口處周?chē)?/p>

皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng)出口評(píng)分系統(tǒng)有助于鑒別發(fā)生出口處感

染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片G

染色分泌物微生

物培養(yǎng)+藥敏微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋

需氧菌和厭氧菌原因26臨床表現(xiàn)診斷資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口處感染治療時(shí)機(jī)?

發(fā)現(xiàn)出口處感染后可立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?

也可在完成分泌物培養(yǎng)及藥敏后根據(jù)結(jié)果開(kāi)始治

療27資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口處感染的一般治療?

加強(qiáng)局部護(hù)理?

使用抗生素乳膏?

感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞

在導(dǎo)管周?chē)?5分鐘，每天1－2次28資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口處感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?

應(yīng)選擇金葡菌敏感的抗生素?

如既往有銅綠假單胞菌性出口處感染史，抗生素要覆蓋這種細(xì)菌29資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口處感染的后續(xù)治療獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素G+菌銅綠假單胞菌可選耐青霉胺或廣譜口服青霉素也可用一代頭孢M(jìn)RSA+應(yīng)用萬(wàn)古克林、多西環(huán)素和米諾環(huán)素對(duì)部分社區(qū)獲得的MRSA感染可能有效對(duì)嚴(yán)重、療效欠佳者，可加利福平（600mg/d）口服，療程<1w?

應(yīng)聯(lián)合

2 種敏感抗生素長(zhǎng)程治療?口服喹諾酮類(lèi)為首選?

另可靜脈使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺

培南/西司他丁、美羅培南、氨基糖甙類(lèi)等中的1種?療程常需3w30資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。療

程?

療程：一般應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，至少2周?對(duì)銅綠假單胞菌導(dǎo)致的難治性出口處感染尤其強(qiáng)調(diào)早期抗感染治療應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，通常需要3周?

金葡菌和假單胞菌導(dǎo)致者易復(fù)發(fā)，需嚴(yán)密隨訪?難治性感染，抗感染同時(shí)更換隧道和出口位置，重新置管31資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。?

指發(fā)生于腹透導(dǎo)管皮下隧道周?chē)?/p>

組織的感染性炎癥，常伴出口處感染，很少單獨(dú)發(fā)生隧道感染診斷?

金葡菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染常伴有同種細(xì)菌引起的隧道感染?臨床表現(xiàn)隱匿，?可出現(xiàn)紅斑、水腫或皮下隧道觸痛等32隧道超聲檢查有助于評(píng)估隧道感染范圍和療效，為選擇治療方案提供依據(jù)資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。隧道感染大體表現(xiàn)33超聲表現(xiàn)資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防和治療的口服抗生素參考劑量抗生素34劑量阿莫西林250-500mg,

2/d頭孢氨芐500mg,2/d或3/d環(huán)丙沙星250mg,

2/d克拉霉素首劑500mg,之后250mg,1/d或2/d紅霉素500mg,

4/d氟康唑200mg,1/d×2d;之后100mg,1/d異煙肼200-300mg,

1/d利奈唑胺400-600mg,

2/d甲硝唑400mg,

3/d氧氟沙星400mg,1/d×1d;之后200mg,1/d吡嗪酰胺25-35mg/kg,每周3次利福平體重<50kg:450mg,1/d體重≥50kg:600mg,1/d甲氧芐啶/SMZ80/400mg,

1/d資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。隧道感染治療?

一般處理和抗感染治療類(lèi)同出口處感染?

難治性隧道感染常需拔管?

剝除淺克夫可能有利于治療難治性隧道感染?

在淺克夫剝除后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療35資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。出口處/隧道感染的治療Company

Log3o6資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。評(píng)估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計(jì)數(shù)分類(lèi)和培養(yǎng)癥狀緩解，透出液變清：繼續(xù)抗感染治療癥狀無(wú)改善：重新培養(yǎng)并評(píng)估病情使用合適抗生素治療5d癥狀仍無(wú)改善：拔管無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染：