急性心肌梗死PCI與溶栓【完整版】PPT

急性心肌梗死PCI與溶栓？

2004指南淺析急診醫(yī)生如何做急性心肌梗死再灌注AMI治療經(jīng)歷的三個階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（90年代）冠狀動脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)冠狀動脈旁路術(shù)(CABG)

由于介入治療的發(fā)展,需要急診CABG的病例越來越少急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓AHA/ACC指南修訂1999年ACC、AHA修訂的AMI指南中建議,直接PCI作為溶栓治療的替代,用于AMI的治療2004年指南重新修訂,將直接PCI作為治療AMI的IA類推薦,并AMI合并心源性休克或心力衰竭列為IA類適應(yīng)證ST段抬高型

急性心肌梗死介入（PCI）治療還是溶栓治療?值得關(guān)注的幾個問題(20年來)究竟有多少患者能夠支付PCI的高額費用？又有多少家醫(yī)院能夠?qū)嵤┘痹\PCI?是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療?如何將最適當(dāng)?shù)脑俟嗔骷夹g(shù)用于真正需要的患者?急診科醫(yī)生在危急情況下怎樣作出合理的選擇?溶栓治療過時了嗎？溶栓治療靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓(后者由于PCI的發(fā)展已漸被汰)靜脈溶栓優(yōu)點:技術(shù)要求不高,簡單易行,應(yīng)用方便迅速,費用相對低對保護左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的不足

無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少

這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點

與溶栓治療相比,

高危患者獲益更大!高?；颊?占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>75歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG術(shù)史的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的不足PTCA后再閉塞率是15%植入支架后再閉塞率是5%

急診科醫(yī)生如何為AMI患者提供最佳的再灌注治療？AMI綠色通道的概念

時間就是心??！時間就是生命！

急診醫(yī)生要明確樹立“時間就是心肌”的觀點盡量縮短耗費的時間:1.縮短患者從發(fā)病到呼救急診的時間,2.縮短轉(zhuǎn)運時間，

3.患者到達(dá)急診科后盡早予再灌流治療，比如縮短就診至球囊(door-to-balloon)時間

急診醫(yī)生要對患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估,及時選擇最理想的再灌流方式。癥狀出現(xiàn)時間、病情危險程度、溶栓的風(fēng)險、和轉(zhuǎn)運到PCI導(dǎo)管室的時間

對于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實施各種治療措施

就診—溶栓的時間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時間為90分鐘內(nèi)

這個時間應(yīng)視為可接受的最長時間,盡量縮短時間,開始越早,預(yù)后越好急診PCI條件的機構(gòu)對于接診的AMI患者該如何決策?是留住患者就地溶栓,還是立即轉(zhuǎn)院PCI?早期試別ST段抬高型急性心梗

病史、癥狀、12導(dǎo)聯(lián)(必要時18導(dǎo)聯(lián))心電圖檢查,

高度懷疑而無禁忌證的患者應(yīng)予200~300mg阿司匹林咀嚼片ST段抬高型急性心梗院前溶栓?轉(zhuǎn)運？開始越早,預(yù)后越好具備條件：專業(yè)人員、心電圖、監(jiān)護和除顫設(shè)備，能與醫(yī)院隨時聯(lián)系運送時間超過60min時,實施院前溶栓

高?；颊吆陀腥芩ń傻幕颊?則應(yīng)直接送至可行PCI或CABG的中心行血運重建病人到達(dá)急診室如何選擇？

介入（PCI）治療還是溶栓治療開始越早,預(yù)后越好?具備以下條件時,首選PCI1.PCI有熟練技術(shù):心外科支持,且介入所需的時間比溶栓時間相比<1h2.高?；颊?心源性休克或Killip分級3級以上、(心源性休克等高?；颊邥r間限制可以放寬一些,心梗36h、心源性休克18h內(nèi)仍應(yīng)爭取行PCI)下列情況首選溶栓

如果患者起病時間小于3h沒有高危情況,沒有再灌注禁忌證時,既可以馬上PCI,也可以溶栓治療，首選溶栓。

如行介人治療時間耽擱較長;缺乏熟練PCI操作人員!導(dǎo)管室不能使用!血管入路困難等循證醫(yī)學(xué)

數(shù)個臨床試驗的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組;

而在3h這一時間窗以內(nèi),兩種策略效果相似

急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的價值和獲益程度強烈依賴于有效干預(yù)距發(fā)病的時間到達(dá)醫(yī)院至球囊開始擴張時間超過90min時,介入治療無明顯優(yōu)勢，延誤時間!不能及早進(jìn)行介入治療,心肌會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死,這時即使使用最好的支架開通血管,也僅猶如是使用先進(jìn)的灌溉設(shè)備去澆灌不長莊稼的不毛之地,幾乎沒有意義,治療時間越晚，挽救心肌和生命的程度越小介入治療優(yōu)于早期溶栓治療僅見于40%的高危患者循證醫(yī)學(xué)補救PCI

補救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備,靜脈溶栓失敗后,通過PCI實現(xiàn)更完全、持久的血管開通，對于溶栓治療失敗患者,補救性PCI的療效優(yōu)于保守治療，按照經(jīng)驗,對于溶栓失敗的患者,如果還在PCI時間窗內(nèi),即使需要轉(zhuǎn)院,也推薦盡早實施“補救PCI"易化PCI

在院前或救護車上先給患者靜脈溶栓劑,或只給糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，再行PCI。易化PCI不同于補救PCI,前者是以PCI為目的的治療手段,后者是利用術(shù)前準(zhǔn)備的時間先行藥物治療,結(jié)果開通或部分開通梗死相關(guān)血管,保護微循環(huán),改善心肌存活,保護左心室功能,減少心源性休克等并發(fā)癥,并且為PCI爭取了時間,提高了手術(shù)成功率總結(jié)發(fā)病3h內(nèi),如果沒有禁忌證,選擇急診PCI還是靜脈溶栓,取決于哪種手段更方便、快捷,就地溶栓是不錯的選擇。高?；颊邞?yīng)爭取行PCI就診—溶栓的時間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時間為90分鐘內(nèi),總結(jié)1.“時間就是心肌”“時間就是生命”2.縮短時間,開始越早,預(yù)后越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件,做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時機白白錯過！AMI綠色通道的概念時間就是心??！時間就是生命！急性心肌梗死伴室間隔穿孔護理查房急查床旁心臟超聲示急性左室前壁、前間壁心梗，室間隔穿孔、大小約2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收縮功能減低，EF38%。診斷明確。診療方案：1.患者病情十分危重，預(yù)后差，隨時有發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性左心衰、猝死的風(fēng)險，告知家屬病情；2.藥物予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐調(diào)脂、硝普鈉改善心功能、極化液穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜等治療；3.行補救性PCI術(shù)，挽救頻死心肌術(shù)中根據(jù)情況酌情植入主動脈球囊反搏。

疾病介紹

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。

心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，約有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)右心衰竭。直徑超過2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小于1cm的穿孔，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成光滑的纖維疤痕組織緣。

病因與發(fā)病機制

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。臨床表現(xiàn)室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)：1.心前區(qū)疼痛為最早癥狀。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐等。3.呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音，雜音通常位于胸骨左緣下方，可傳導(dǎo)到腋部，約半數(shù)病人伴有震顫，4.急性心力衰竭癥狀。主要為左心衰竭表現(xiàn)：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴(yán)重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。

診斷方法臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查1.ECG2.胸片3.心臟彩超4.冠脈造影及心室造影治療要點一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)治療要點

室間隔穿孔造成急驟的血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的患者于24小時內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術(shù)，縫補破口，糾正血流動力學(xué)紊亂。但手術(shù)時間的選擇需權(quán)衡利弊，爭議頗多。

一部分病例室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降低時進(jìn)行外科治療。對于大多數(shù)室間隔穿治療要點孔病例，由于發(fā)病后血流動力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然室間隔穿孔后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，立即進(jìn)行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內(nèi)氣囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。

治療要點消除心律失常

（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復(fù)；對反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙者，宜用臨時心臟起搏器。控制休克治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

其他治療護理診斷心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)疼痛

：胸痛、術(shù)后傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)?；顒訜o耐力

心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險

與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。胸悶

與心肌缺血缺氧有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。

護理目標(biāo)能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。病人主訴疼痛程度減輕或消失。出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。自訴胸悶減輕或消失。睡眠情況得到改善。（1）心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)Ｉ：①急性期絕對臥床休息、吸氧。②遵醫(yī)囑給藥強心利尿藥。③記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止短時間內(nèi)輸入

過多的液體。④少量多餐易消化飲食，限制探視。⑤協(xié)助病人生活護理。

Ｏ：患者心力衰竭緩解護理措施護理措施（１）Ｐ疼痛：胸痛、手術(shù)傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。

Ｉ：①飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴張。②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。③心理護理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵。④遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。

Ｏ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥（２）Ｐ有出血的危險與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)

Ｉ：①術(shù)肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征④隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

Ｏ：患者未發(fā)生出血護理措施（3）Ｐ活動無耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

Ｉ：①急性期絕對臥床休息②根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動③協(xié)助病人生活護理④解釋合理活動的重要性⑤制定個性化的運動處方

Ｏ：主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。護理措施（4）Ｐ便秘與活動少，絕對臥床有關(guān)

Ｉ：①指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露③排便時提供隱蔽的環(huán)境④嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化

Ｏ：患者未發(fā)生便秘護理措施（５）Ｐ知識缺乏

Ｉ：①給患者講解疾病相關(guān)知識②發(fā)放宣傳手冊③把疾病預(yù)防知識滲透到日常生活護理當(dāng)中，加強、加深病人的理解④同時不放松對患者家屬的健康宣教

Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法護理措施（6）Ｐ焦慮與擔(dān)心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)

Ｉ：①解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心②向患者講明住進(jìn)ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴(yán)密監(jiān)護下并能得到及時的治療③加強與病人