小兒睡眠呼吸暫停

小兒睡眠呼吸暫停綜合征常州市第一人民醫(yī)院蘇州大學第三臨床醫(yī)學院

王永清睡眠的生理學意義

消除疲勞、恢復體力保護大腦、恢復精力提高機體的免疫力對兒童，睡眠有促進生長發(fā)育的特殊意義小兒正常睡眠時間0~3月

-平均睡眠時間16~20h-1~4h睡眠，然后1~2h清醒

-白天和晚間睡眠時間相等3~12月

-4月齡時，共14~15h-6月齡時，共13~14h，白天2次小睡共3h-9~12月齡時，白天小睡2~4h-到9月齡時，70%~80%晚間睡眠時間已固定Nelson兒科學，17版，2007；99小兒正常睡眠時間1~3歲

-共12~14h-白天小睡1.5~3.5h-白天一次小睡

-晚間醒來的情況經(jīng)常發(fā)生3~6歲

-共11~12h-白天小睡時間減少-大部分5歲左右白天小睡停止

-20%的兒童發(fā)生晚間醒來Nelson兒科學，17版，2007；99小兒正常睡眠時間6~12歲

-共10h-白天睡眠時間很少

-上學日和不上學日夜間睡眠時間差別增大12歲以上

-理想時間9h-實際時間7h-睡眠方式不規(guī)則，受生活方式影響大

-就寢晚而起床早Nelson兒科學，17版，2007；99兒童睡眠呼吸異常的定義以呼吸周期的長度為基礎呼吸異常持續(xù)2個或超過2個呼吸周期并伴有3%動脈血氧飽和度下降

WATERSKA,AmJMedGenet,1995,59(4):460-466.呼吸暫停呼吸暫停指在一段時間內(nèi)呼吸氣流量的完全中斷正常人在呼氣末可有一段的呼吸間歇，但一般在10秒以內(nèi)呼吸暫停：氣流停止10秒以上睡眠呼吸暫停綜合癥：睡眠時每小時呼吸暫停次數(shù)在5次以上。兒童有別于成人，1歲以上每小時1次以上的呼吸暫停，無論持續(xù)時間的長短，均為異常！睡眠低通氣：氣流中斷不完全，但呼吸流量的降低50%以上的時間超過10秒不同年齡睡眠呼吸異常的表現(xiàn)嬰幼兒呼吸帶響聲夜間睡眠紊亂學齡前兒打鼾張口呼吸學齡兒行為和口腔問題Hsueh-yuL,ChangGungMedJ,2009;32:247~57兒童OSAS判定兒童阻塞性睡眠呼吸暫停不論時間長短如果呼吸暫停指數(shù)(apneaindex,AI),即發(fā)生呼吸暫停的次數(shù)超過1次/h應認為異常AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.兒童OSAS定義一種睡眠呼吸紊亂持續(xù)性的部分上呼吸道阻塞和(或)間歇性的完全阻塞正常睡眠通氣和睡眠方式被打亂

AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.OSASinchildrenisadisorderofbreathingduringsleepcharacterizedbyprolongedpartialupperairwayobstructionand/orintermittentcompleteobstruction(obstructiveapnea)thatdisruptsnormalventilationduringsleepandnormalsleeppatterns.Itisassociatedwithsymptomsincludinghabitual(nightly)snoring,sleepdifficulties,and/ordaytimeneurobehavioralproblems.Complicationsmayincludegrowthabnormalities,neurologicdisorders,andcorpulmonale,especiallyinseverecases.Variousriskfactorshavebeenidentifiedandaredefined.概況及歷史伴睡眠障礙的呼吸方式在小兒發(fā)生率達11%小兒睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）在出生后6天即有發(fā)病報道1976年Guilleminault首次報道OSAS特點:睡眠時間斷性上氣道部分或完全梗阻臨床表現(xiàn)：睡眠時打鼾、呼吸暫停，白天嗜睡等未治療的OSAS可出現(xiàn)生長發(fā)育遲滯、肺心病、及精神智力發(fā)育遲緩SAS分型阻塞型（OSAS）：發(fā)作時口鼻無氣流，胸腹式呼吸仍存在中樞型（CSAS）：發(fā)作時口鼻氣流及胸腹式呼吸同時停止，膈肌、肋間肌活動亦停止混合型(MSAS)：在一次睡眠呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼而出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停兒童OSAS表現(xiàn)表現(xiàn)：呼吸暫停、通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂，SaO2頻繁下降，白天嗜睡等特殊表現(xiàn):

-尿床、夜間多汗、滿床翻滾或頭朝下跪臥的異常睡姿

-白天困倦嗜睡癥狀不及成人明顯

-注意力不集中、多動、學習成績下降、認知障礙

-反復呼吸道感染等發(fā)生率-學齡兒2~3%-3~6歲可達13%CarolynEI-L，AJRCCM，2007；175：436~441OSAS病因扁桃體/腺樣體肥大顱面過小畸形Down綜合征（50%可伴發(fā)）肥胖（17%可伴發(fā)）腦癱神經(jīng)肌肉疾病哮喘松軟眼瞼綜合征罕見者：Rubinstein-Taybi綜合征、糖原累積癥1型、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等OSAS誘因男性神經(jīng)因素：支配上氣道的腦神經(jīng)病變基因背景：HLA-A2,ACE基因I/D多態(tài)性ADHD安眠鎮(zhèn)靜劑、乙醇、頭頸部燒燙傷、頸部腫瘤/腫塊壓迫等喉功能不全脆性X綜合征先天性巨結腸后鼻孔息肉糖尿病…CSAS病因確切病因尚未明了可能與下列部位病變有關

-神經(jīng)系統(tǒng)

-神經(jīng)-肌接頭處

-肌肉系統(tǒng)OSAS對機體的影響

OSAS→夜間缺氧→心動過緩

→高碳酸血癥→心律失常

→心跳停止→缺氧性驚厥

發(fā)作頻繁或持續(xù)時間過長→肺動脈高壓

→肺心病及右心衰竭

長期慢性缺氧→干擾腦能量代謝打鼾打鼾是由吸入氣流沖擊狹窄的咽部氣道造成造成咽后壁軟組織的振動所致睡眠時習慣性打鼾，是兒童上氣道阻力增加的特征總體發(fā)生率3.2~12.1%學齡前及學齡期兒童發(fā)病率的中位數(shù)為10%；9歲后逐漸降低打鼾通常不導致氣體交換異常、睡眠障礙，以及其他的不良后果但2~3%的習慣性打鼾者伴有相關的臨床疾病兒童癥狀性習慣性打鼾與阻塞性呼吸睡眠暫停比例為3:1~5:1OSAS臨床分型及共同表現(xiàn)Ⅰ型：有明顯淋巴樣組織增生，無肥胖Ⅱ型：輕度上氣道淋巴樣組織增生，肥胖為主OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282兒童OSAS亞型的共同表現(xiàn)習慣性打鼾（至少每周3晚）睡眠不安，常醒大汗（嬰幼兒+習慣性打鼾尤能提示診斷）夜驚或夢魘尿床父母陳述患兒有呼吸停頓講話帶鼻音及鼻塞張口呼吸，經(jīng)鼻氣流受限常去社區(qū)醫(yī)師看呼吸相關癥狀縮頜OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282KahnA，Sleep,1993;16:409~413CrouzonsyndromeOSAS亞型間的不同點OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274~282兒童OSA基因環(huán)境與OSA嚴重度關系小兒OSAS和通氣不足的解剖因素鼻

-前鼻狹窄

-后鼻孔狹窄/閉鎖

-鼻中隔偏曲

-季節(jié)性/常年性鼻炎

-鼻息肉、異物、血腫鼻咽和口咽

-腺樣體/扁桃體肥大

-巨舌癥

-其他水囊狀淋巴管瘤、腭裂修補、咽大部損害…小兒OSAS和通氣不足的解剖因素顱面

-小頜/頜后縮

-面部發(fā)育不良

-下頜骨發(fā)育不良

-顱面腫瘤

-骨和內(nèi)分泌疾病

-軟骨發(fā)育不全

-糖原累積病功能因素導致小兒OSAS快速動眼相睡眠-有關的咽張力降低異常的神經(jīng)控制

-全身性張力減退（如21-三體）

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（出生時窒息、腦癱）

-腦干功能障礙

-Chiari畸形

-枕骨大孔狹窄（如軟骨發(fā)育不全）

-損傷（如缺氧、腫瘤、感染）功能因素導致小兒OSAS藥物

-鎮(zhèn)靜劑：水合氯醛、苯二氮卓類、吩噻嗪

-麻醉藥

-毒品其他

-自發(fā)性機能不良

-吞咽困難

-口腔分泌物過多

-肥胖

-早熟小兒OSAS癥狀

（1）最顯著癥狀睡眠時打鼾睡眠相關的呼吸困難其他用口呼吸（夜間和白天，因鼻堵嚴重）胸腹反向異常呼吸夜間經(jīng)常咳嗽或氣哽躁動不安，大汗異常睡眠體位遺尿經(jīng)常夜驚或夢魘夢游小兒OSAS癥狀（2）白天常常表現(xiàn)為晨起頭痛、困倦、易激惹、鼻塞、張口呼吸、行為異常、嗜睡、注意力不集中、反復上呼吸道感染等

長期發(fā)作病兒可出現(xiàn)生長發(fā)育落后、高血壓、心臟擴大、右心衰竭及肺心病等體征，胰島素抵抗甚至代謝綜合征等。部分嬰幼兒以心肺功能衰竭而首診不同年齡段SDB臨床癥狀

蒙逖航,醫(yī)學綜述,2008;14(20):3141~3143OSA引起心血管事件的細胞學機制小兒OSAS的分子及細胞學機制

（炎癥機制）血中數(shù)種粘附分子水平升高C-反應蛋白濃度升高腺樣體扁桃體、呼出氣冷凝物中白三烯水平升高內(nèi)皮細胞功能障礙-很可能是微血管內(nèi)炎癥反應開始及發(fā)展的基礎T淋巴細胞腺樣體扁桃體CD4+細胞表達LT1-R、LT2-R增加LT-R在扁桃體的表達AthanasiosG，Chest，2008；134：324~331輔助檢查影像學(CT、MRI)纖維鼻咽鏡檢查：可見上氣道狹窄上呼吸道、食管測壓：可查見阻塞部位初步診斷打鼾、張口呼吸、憋氣等病史,持續(xù)3個月以上體檢鼻咽側位X線片及纖維鼻咽喉鏡檢查A,adenoid;N,nasopharyngealmeasurement;P,pharyngealmeasurement;T,tonsil.T/P0.479提示中~重度OSA。A/N0.74以上AMLi,ArchDisChild2002;87:156–159確診多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測結果右表示兒童PSG正常值指標中位數(shù)±標準差正常值AI0.1±0.5≤1最高潮氣末PCO246±4≤53最低潮氣末PCO238±3潮氣末PCO2變化7±3≤13低通氣持續(xù)時間6.9±19.1≤60%最高SaO2

%100±1最低SaO2

%96±2≥92SaO2降低＞4%/h0.3±0.7≤1.4△SaO2%4±2≤8PSG診斷標準及分度診斷標準

-呼吸暫停(Apnea)≥5秒-呼吸暫停指數(shù)AI≥1次/小時-低通氣(Hypopnea)以口鼻氣流振幅下降50%持續(xù)5秒以上，伴血氧飽和度降低3%以上-呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI≥5次/小時分度（依據(jù)AHI）

輕度：5～10中度：10～20重度：20以上PSG應用指征鑒別診斷原發(fā)性鼾癥及OSAS病態(tài)睡眠模式(白天睡眠過多等)的兒童為外科手術證實睡眠時有呼吸阻塞評估增殖體、扁桃體切除術或上呼吸道其他手術的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險評估喉軟骨軟化病的夜間癥狀加重或出現(xiàn)肺(源)性心臟病評估白天睡眠過多、打鼾、肺源性心臟病的肥胖兒評估患鐮狀細胞性貧血的兒童(因其有血管閉塞的風險)評估增殖體、扁桃體切除術后又復發(fā)打鼾的兒童監(jiān)測使用CPAP治療的患兒

LinerLH,CurrOpinPediatr,2006,18(3):272-276.兒童應用PSG的限制檢查的首夜效應（有70例2~17歲報道，首夜檢查輕癥病例假陰性率9%）健康嬰幼兒，睡眠剝奪有時會顯著增加OSA事件水合氯醛有時會異常加重大氣道阻塞SLVerhulst，ArchDisChild2006;91:233–237NAPPSG與OVERNIGHTPSG40名，1月齡~16.3歲干預：2/3病例接受了水合氯醛鎮(zhèn)靜結果：NAP研究診斷SDB

-敏感性74%-特異性100%-陽性預測值100%-陰性預測值17%提示：NAP陰性尚不能完全除外SDB，須進行OVERNIGHT研究MarcusCL,PediatrPulmonol,1992;13:16~21BibanP,Pediatrics,1993;92:461~463兒童OSAS評分法在無條件行PSG檢查時，可作替用觀察指標

D：睡眠時呼吸困難

A：睡眠時觀察到呼吸暫停

S：打鼾計分法

D,S：無-0分；偶有-1分；常有-2分；總有-3分

A：無-0分；有-1分公式：1.42D+1.41A+0.71S-3.83結果判定：評分＞3.5，高度提示診斷BrouilletteR,JPediatr.1984;105:10–14兒童和成人OSAS比較兒童