多動(dòng)癥的心理研究與矯正A

注意缺陷多動(dòng)障礙的心理研究與矯正主講介紹——陳彩琦華南師范大學(xué)心理學(xué)系博士、碩士生導(dǎo)師華南師范大學(xué)心理應(yīng)用研究中心實(shí)驗(yàn)室主任、國(guó)家級(jí)心理實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心副主任中國(guó)心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)職業(yè)心理健康促進(jìn)專業(yè)委員會(huì)委員廣東省職業(yè)技能鑒定中心心理咨詢師專家組成員國(guó)家心理咨詢師職業(yè)資格考試高級(jí)考評(píng)員新浪微博：芽芽楽chencq@內(nèi)容綱要注意概述注意的作用、機(jī)制、局限、缺陷注意缺陷多動(dòng)障礙癥狀表現(xiàn)與評(píng)估病因分析干預(yù)方法藥物干預(yù)行為干預(yù)生物反饋認(rèn)知訓(xùn)練成人ADHD一、注意概述注意的重要性注意與其他心理活動(dòng)外顯學(xué)習(xí)與內(nèi)隱學(xué)習(xí)…注意與行為控制注意與幸福專念、潛念注意與實(shí)踐注意分配警戒操作什么是幸福？塞利格曼幸福1.0（真實(shí)的幸福）：積極情緒+投入+意義幸福2.0（持續(xù)的幸福）：積極情緒+投入+人際關(guān)系+意義+成就HAPPINESSWELL-BEING從積極的情緒狀態(tài)發(fā)展到蓬勃的存在狀態(tài)PERMA（幸福五元素）P——Positiveemotion積極情緒E——Engagement投入R——Relationship人際關(guān)系M——Meaning意義A——Accomplishment成就一邊開會(huì)一邊看報(bào)紙的人幸福感更高嗎？12NOVEMBER2010VOL330SCIENCEAWanderingMindIsanUnhappyMind1.Howareyoufeelingrightnow?2.Whatareyoudoingrightnow?3.Areyouthinkingaboutsomethingotherthanwhatyou’recurrentlydoing?TOBEHERENOW!LIVINGINTHEMOMENT!現(xiàn)代人的家庭聚會(huì)專注的美Emotionsdriveattention:Effectsondriver’sbehaviour

SafetyScience47(2009)1254–125917常見注意現(xiàn)象

注意是心理活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象的指向和集中注意的分類無意注意…有意注意有意后注意注意的性質(zhì)注意的廣度注意的穩(wěn)定性注意的轉(zhuǎn)移注意的執(zhí)行控制注意的局限性無意注意的偏向，反映內(nèi)在動(dòng)機(jī)或沖動(dòng)注意的廣度意識(shí)的極限？在一瞬間只能看清一種顏色，兩個(gè)位置——意識(shí)的極限！注意的穩(wěn)定性29注意穩(wěn)定性的訓(xùn)練注意轉(zhuǎn)移注意轉(zhuǎn)移的功能：信息選擇任務(wù)轉(zhuǎn)移淡化沖動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念Stroopeffect(Gleitman,1991)YELLOWGREENBLACKWHITEYELLOWBLACKREDBLUEGREENWHITEREDBLACKGREENYELLOWBLACKREDYELLOWWHITEGREENBLACK注意的行為控制——前注意網(wǎng)絡(luò)的功能執(zhí)行控制：即注意控制ADHD的問題，關(guān)鍵就在于執(zhí)行功能受損！執(zhí)行控制出了問題，個(gè)體就像“沒有指揮的樂隊(duì)，沒有條理的廚師”。執(zhí)行控制——延遲滿足自我控制注意的局限性：變化盲與無意視盲無意視盲（inattentionalblindness）是指當(dāng)人們專注于某件事時(shí),往往會(huì)忽略出現(xiàn)在眼前的其他事物。亞里士多德：當(dāng)人們?cè)诔了?、驚訝或聽到某個(gè)巨大聲響的時(shí)候,會(huì)對(duì)眼前的事物無所察覺。WilliamJames：專注冥想能夠消除肉體痛苦的體驗(yàn)。司機(jī)因?qū)φ系K物的忽略而引發(fā)車禍意外……注意魔術(shù)……要求被試判斷橫豎哪條線長(zhǎng)偶然出現(xiàn)的意外刺激，包括顏色、方向、運(yùn)動(dòng)等刺激屬性靜態(tài)研究范式該范式更貼近于實(shí)際的生活場(chǎng)景,而且基于該范式的一些研究有力地駁斥了不注意性遺忘的理論。不注意視盲的動(dòng)態(tài)范式持續(xù)動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)范式變化盲的實(shí)驗(yàn)范式閃爍范式，迫選探測(cè)范式分配注意下的變化檢測(cè)（Grimes,漸變的真實(shí)場(chǎng)景）隨機(jī)編碼的變化監(jiān)測(cè)（電影…）視覺忽視視覺忽視返回視覺忽視VisualNeglect:CopyingTaskUnilateralSpatialNeglect(righthemisphere)

Althoughsensoryprocessingisintact…performancesuggestsinattentiontoleftvisualfieldHowever,whathappensifmoreobjectsappear?

Apparently,patientscannotattendtoleftsideofobjects,whethertheyareintheleftorrightvisualhemifield…suggestingobject-,notspace-basedattention二、注意缺陷多動(dòng)障礙

ADHD概念

注意缺陷多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥，ADHD）是指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過度及沖動(dòng)為主要特征的一組綜合征。概況

……

疑惑……ADHDin1854:FidgetyPhil“Letmeseeifheisable;Tositstillforonceattable”:

ThusPapabadePhilbehave;AndMamalookedverygrave.

ButfidgetyPhil,Hewon'tsitstill...

HallowellEM,RateyJJ.Touchstone;1994;TheStoryofFidgetyPhillip,HoffmanH;1854.Hewriggled

Andgiggled,

Andthen,Ideclare,

Swungbackwardandforward

Andtiltedhischair,

JustlikeanyrockinghorseDownuponthegroundtheyfall,

Glasses,bread,knivesforksandall.

HowMammadidfretandfrown,

Whenshesawthemtumblingdown!

AndPapamadesuchaface!

Philipisinsaddisgrace.ADHD的患病率學(xué)齡兒童：一般為3%-5%男女比例：4－9：1

起病時(shí)間7歲之前

主要表現(xiàn)注意障礙

活動(dòng)過度

好沖動(dòng)

臨床表現(xiàn)DSM-IV*

在功課、工作或其它活動(dòng)中，常常不能密切注意細(xì)節(jié)或常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯(cuò)誤*在作業(yè)或游戲活動(dòng)中，常常難以保持注意力*別人與他說話時(shí)，常常似乎不留心聽注意障礙DSM-IV*常常不能聽從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作任務(wù)（不是由于違抗行為和對(duì)指導(dǎo)不理解）*常常難以安排好作業(yè)或活動(dòng)*常?；乇堋⒂憛捇蛎銖?qiáng)參加那些要求保持精神集中的作業(yè)（如家庭作業(yè)）DSM-IV*常常遺失作業(yè)或活動(dòng)所需的物品（如玩具、作業(yè)本、鉛筆、書本或工具）*常常因外界刺激而分散注意力*常常在日?；顒?dòng)中忘記事情活動(dòng)過度*過分的軀體活動(dòng)*與同性別、同年齡兒童比，超過了應(yīng)有的水平和應(yīng)忍耐的程度*多起病于幼兒早期，上學(xué)后更為突出*常常手或腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上不停扭動(dòng)*在教室內(nèi)或在其它應(yīng)該坐好的場(chǎng)合常常離開座位*在不恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合常常過多的走來走去或爬上爬下（少年成人可能只有坐立不安的主觀感受）*常常難以安靜的游戲或參加業(yè)余活動(dòng)*常常不停的活動(dòng)，好象“受發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)”*常常講話過多

好沖動(dòng)*他人的問話還未完結(jié)便急著回答*對(duì)需要輪換的事情常常不耐煩等*常常打斷或闖入他人的談話或游戲

兒童多動(dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)一類中符合六項(xiàng)，六個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良及與發(fā)育水平不一致的程度部分引起損害的多動(dòng)－沖動(dòng)或注意力不集中癥狀出現(xiàn)于7歲之前由癥狀引起的損害存在于兩個(gè)或兩個(gè)以上場(chǎng)合（學(xué)校，工作或家庭）在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能上，有臨床損害的明顯證據(jù)排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙，不能用其他精神障礙所解釋注意不集中為主型滿足注意不集中的標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足沖動(dòng)/多動(dòng)者ADHDDSM-IV

亞型

注意不集中沖動(dòng)/多動(dòng)多動(dòng)-沖動(dòng)為主型滿足沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足注意不集中者注意不集中沖動(dòng)/多動(dòng)混合型同時(shí)滿足注意不集中和沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)伴隨ADHD的其它相關(guān)問題*認(rèn)知障礙*學(xué)習(xí)困難閱讀障礙重讀*低自尊*被同伴拒絕*焦慮、抑郁*行為問題攻擊行為說謊逃學(xué)*酒藥問題*事故*家庭關(guān)系受損*抽動(dòng)*運(yùn)動(dòng)笨拙ADHD的共患病85%的患兒至少有一種共患病;60％的患兒有兩種共患病非常常見（大于50％患兒存在）對(duì)立違抗障礙或品行障礙…常見（接近50％患兒存在）

特定學(xué)習(xí)障礙，焦慮障礙,發(fā)育性共濟(jì)障礙不很常見（接近20%患兒存在)抽動(dòng)障礙，抑郁障礙，雙相障礙等ADHD的量表評(píng)定智力水平的評(píng)定注意力測(cè)驗(yàn)劃消試驗(yàn)持續(xù)操作試驗(yàn)

Stroop測(cè)驗(yàn)威斯康辛圖片分類測(cè)驗(yàn)行為評(píng)定

Conner兒童行為量表

Achenbach兒童行為量表（CBCL）評(píng)估練習(xí)CBCL男多動(dòng)（11項(xiàng)；0表示沒有這些表現(xiàn)；2表示孩子明顯有或經(jīng)常有此項(xiàng)表現(xiàn)；1表示在二者之間；臨界值11）1、行為幼稚與其年齡不符0122、精神不能集中，注意力不能持久0123、坐立不安活動(dòng)過多0124、胡里胡涂，如在云里霧中0125、好做白日夢(mèng)或呆想0126、破壞自己的東西0127、沖動(dòng)或行為粗魯0128、功課差0129、動(dòng)作不靈活01210、喜歡和年齡較小的兒童在一起01211、言語問題（說明內(nèi)容。譯注：例如口齒不清）012CBCL女多動(dòng)（14項(xiàng)；0表示沒有這些表現(xiàn)；2表示孩子明顯有或經(jīng)常有此項(xiàng)表現(xiàn)；1表示在二者之間；臨界值11）1、行為幼稚與其年齡不符0122、精神不能集中，注意力不能持久0123、坐立不安活動(dòng)過多0124、胡里胡涂，如在云里霧中0125、好做白日夢(mèng)或呆想0126、在學(xué)校不聽話0127、常被人戲弄0128、沖動(dòng)或行為粗魯0129、不被其他兒童喜歡01210、功課差01211、動(dòng)作不靈活01212、喜歡和年齡較小的兒童在一起01213、言語問題（說明內(nèi)容。譯注：例如口齒不清）01214、茫然凝視012ADHD的病因ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)CNS損傷遺傳環(huán)境因素ADHD的腦機(jī)制尾狀核：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)；參與精細(xì)動(dòng)作的形成ADHD是醫(yī)學(xué)問題，而非教育問題既不是孩子的錯(cuò)，也不是父母的錯(cuò)父母抗拒孩子接受醫(yī)學(xué)干預(yù)，是ADHD矯治的最大障礙！ADHD的治療目標(biāo)減少ADHD癥狀減少共病的癥狀減少進(jìn)一步發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)減少疾病對(duì)各種功能的損害ADHD的治療方法藥物治療行為治療及父母教育腦電生物反饋治療認(rèn)知訓(xùn)練感統(tǒng)訓(xùn)練社會(huì)技能訓(xùn)練……藥物治療

中樞興奮藥鹽酸哌醋甲酯（利他林，專注達(dá)，見效快，紅處方）…心理的腦機(jī)制神經(jīng)元是神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)單位、功能單位。初生嬰兒神經(jīng)元滿月嬰兒神經(jīng)元十五個(gè)月嬰兒神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿：記憶多巴胺：快感去腎上腺素：?jiǎn)拘鸭訅核兀阂缿?－羥色胺：攻擊歐米伽3脂肪酸：學(xué)習(xí)突觸的作用受體突觸多巴胺/去甲腎上腺素兒茶酚胺神經(jīng)元X突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)濃度增加安非他明增加多巴胺釋放轉(zhuǎn)運(yùn)體中樞興奮劑作用機(jī)制WilensTE,SpencerTJ.In:HandbookofSubstanceAbuse;1998.SolantoMV.BehavioralBrainResearch.

2002;130:65-67.安非他明和哌醋甲酯阻斷再攝取托莫西汀阻滯轉(zhuǎn)運(yùn)體20利他林阻斷多巴胺回傳，增加細(xì)胞間多巴胺濃度，進(jìn)而增強(qiáng)神經(jīng)信號(hào)的信噪比人腦可以分為兩部分，大腦皮層負(fù)責(zé)執(zhí)行控制，計(jì)劃，抑制等。而大腦皮層下的組織負(fù)責(zé)行為的發(fā)動(dòng)。多動(dòng)癥就是由于皮層興奮不足，而控制不住皮層下的組織導(dǎo)致的。而中樞興奮劑加強(qiáng)了額葉皮層的控制，所以有助于改善注意力中樞興奮劑改善ADHD的癥狀注意力不集中沖動(dòng)多動(dòng)不順從沖動(dòng)攻擊行為社會(huì)交往學(xué)習(xí)效率學(xué)業(yè)表現(xiàn)其它核心癥狀中樞興奮劑提高認(rèn)知功能警覺性認(rèn)知沖動(dòng)性反應(yīng)時(shí)短時(shí)記憶語言和非語言的學(xué)習(xí)課堂表現(xiàn)中樞興奮劑的副反應(yīng)

口干失眠食欲下降胃痛腹痛頭痛急躁心血管血壓升高2-4mmHg心率增加2-4次/分頭暈抽動(dòng)？依賴？生長(zhǎng)發(fā)育抑制？降低抽搐閾值藥物治療案例其他藥物托莫西汀(擇思達(dá)，10MG，25MG)：僅次于利他林，見效較慢，副作用較小，不成癮，普通處方藥營(yíng)養(yǎng)品：歐米伽3脂肪酸……

歐米伽3家族的主要成員有亞麻酸，EPA和DHA。前者存在于亞麻油（又名胡麻油）中，后二者存在于魚肉、魚油、海藻中。

少吃橘、杏、行為治療行為矯正正性強(qiáng)化負(fù)性強(qiáng)化消退法懲罰法（罰時(shí)出局，反應(yīng)代價(jià)）代幣制行為契約父母教育懲罰法

是通過對(duì)某項(xiàng)行為反應(yīng)附加一個(gè)令人厭惡的刺激，或消弱、消除正在享用的正性強(qiáng)化物，從而使此項(xiàng)行為減少的一種行為矯正方法正性懲罰和負(fù)性懲罰正性懲罰行為之后跟隨的是厭惡刺激的出現(xiàn)負(fù)性懲罰行為之后跟隨的正在享用的正性強(qiáng)化物的移除反應(yīng)代價(jià)

是在問題行為出現(xiàn)之后，拿走一定數(shù)目的強(qiáng)化物，從而減少問題行為出現(xiàn)的方法，屬負(fù)性懲罰實(shí)施方法確定目標(biāo)行為確定要拿走的強(qiáng)化物及其數(shù)量強(qiáng)化物是行為矯正者可控制的強(qiáng)化物損失的道德性代幣制

是在目標(biāo)行為出現(xiàn)時(shí)，給予一種標(biāo)記或代幣，并用這種標(biāo)記或代幣去換取種種優(yōu)待，作為強(qiáng)化目標(biāo)行為的強(qiáng)化物所進(jìn)行的一種行為矯正方法代幣制

是在目標(biāo)行為出現(xiàn)時(shí)，給予一種標(biāo)記或代幣，并用這種標(biāo)記或代幣去換取種種優(yōu)待，作為強(qiáng)化目標(biāo)行為的強(qiáng)化物所進(jìn)行的一種行為矯正方法實(shí)施方法確定希望建立的目標(biāo)行為確定代幣便于攜帶，方便發(fā)放，能夠積累，不易被復(fù)制，無其它功用確定逆向（后援）強(qiáng)化物以代幣換取的種種優(yōu)待（消費(fèi)品、活動(dòng)等）獎(jiǎng)勵(lì)的類型

﹡消費(fèi)型：食物、禮物、玩具等

﹡活動(dòng)型：看電視、看漫畫、郊游、娛樂活動(dòng)等

﹡擁有型：穿最喜歡的衣服、玩最愛的玩具、和好朋友一起玩等

﹡榮譽(yù)型：小紅旗、紅五星、小紅花等﹡社會(huì)型：口頭表揚(yáng)、身體接觸（拍拍孩子的頭或肩膀）、小干部稱號(hào)等（更多運(yùn)用于孩子改變行為的過程，作為激勵(lì)手段，不單獨(dú)提出）確定代幣兌換率決定代幣兌換時(shí)間和地點(diǎn)決定是否使用反應(yīng)代價(jià)有需要消除的問題行為時(shí)使用代幣牢固地建立起條件反射后用代幣可否被收回確定每次問題行為出現(xiàn)時(shí)失去的代幣量記分表法①列出最常見也是最讓人頭疼的問題。這些問題最好是非常具體的，而且孩子本身也能理解的；②在記錄卡片上列出常行為。內(nèi)容同樣也是越具體越好③制定加分和進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)。也就是說你認(rèn)為孩子的日常行為有多大的改變就能算是進(jìn)步，如原來需要提醒三次以上才會(huì)收拾桌子，現(xiàn)在只需提醒一次就能幫忙收拾桌子；④選擇能夠持續(xù)激勵(lì)孩子進(jìn)步的獎(jiǎng)勵(lì)方法，可以是物質(zhì)上的，也可以是精神上的；⑤追蹤孩子的進(jìn)步（也有可能有退步），并及時(shí)對(duì)上述前四步做出調(diào)整，要允許孩子有反復(fù)的可能。行為契約

是一種通過達(dá)成協(xié)議的雙方簽寫的行為契約來提高期望行為或降低非期望行為的方法行為契約的內(nèi)容組成靶行為：希望建立的行為，希望消除的行為靶行為出現(xiàn)或不出現(xiàn)的后果如何衡量靶行為協(xié)議所規(guī)定的時(shí)間范圍由誰來實(shí)施靶行為的后效行為契約簽約日期

年

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日到

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月

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