早期持續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣在腎移植術(shù)后并發(fā)氏肺孢子蟲肺炎的護(hù)理

早期持續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣在腎移植術(shù)后并發(fā)氏肺孢子蟲肺炎的護(hù)理

腎移植后的高度肺炎死亡率（40%50%）?？ㄆ渖螕p傷（pcp）是腎移植后的常見感染并發(fā)癥。臨床癥狀隱蔽，病情迅速發(fā)展。如果沒有及時有效的治療，可伴有急性呼吸困難綜合征（arsd），且死亡率很高。2004年11月至2009年4月,本院泌尿科收治腎移植術(shù)后PCP患者5例,在綜合治療的基礎(chǔ)上及早采用呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療,療效較好,現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1間質(zhì)性肺炎發(fā)生情況本組5例,男4例,女1例;年齡37～55歲;術(shù)后免疫抑制劑用環(huán)孢霉素A、霉酚酸酯及潑尼松;發(fā)病時間在腎移植術(shù)后85～147d,平均131d;PCP病程26～57d,平均33d;無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱(稽留熱)、咳嗽、無痰或少痰、呼吸急促、胸悶、紫紺;早期X線胸片示雙肺間質(zhì)性肺炎,隨病情發(fā)展可見彌漫性磨砂玻璃樣改變;2例經(jīng)支氣管鏡肺泡穿刺活檢找到原蟲,3例通過診斷性治療確診。1.2輔助呼吸及綜合治療入院后應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療無效,并進(jìn)行性加重,出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫及低氧表現(xiàn),立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸及綜合治療(針對性抗炎治療、調(diào)整免疫抑制方案、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等)。1.3結(jié)果5例患者均治愈出院,無1例改行氣管插管機(jī)械通氣治療,治療時間(21±2)d,住院日數(shù)(21±4)d。2護(hù)理2.1采購和消毒消毒選用S/T型BiPAP呼吸機(jī),根據(jù)患者情況選擇合適的鼻面罩;呼吸機(jī)管道及鼻面罩嚴(yán)格進(jìn)行清潔消毒,用0.5%～1.0%含氯消毒劑浸泡1h,蒸餾水洗凈涼干備用;正確連接呼吸機(jī)管路,開機(jī)后檢查呼吸機(jī)功能是否正常,確保無漏氣。2.2呼吸和呼吸道感染調(diào)節(jié)通氣參數(shù),通氣模式以S/T為主,呼氣壓(EPAP)在0.588～1.47kPa,吸氣壓(IPAP)在0.392～0.981kPa,氧濃度40%～60%;無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸開始24h內(nèi),僅在進(jìn)食、飲水、咳痰或嘔吐時暫時停用,患者病情好轉(zhuǎn)后改間歇應(yīng)用;鼓勵患者咳嗽和閉唇呼吸,注意鼻面罩有無漏氣,及時給予調(diào)整;動態(tài)監(jiān)測呼吸頻率、心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)和血?dú)夥治?根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),保持SpO2在90%以上,如患者胸悶、氣急等癥狀緩解,動脈血氧分壓超過8.0kPa,且氧合指數(shù)超過40kPa,X線胸片顯示肺部滲出性病變吸收好轉(zhuǎn),則逐漸降低吸氧濃度、無創(chuàng)通氣壓力參數(shù)至停用;治療時必須保持患者頭、頸、肩在同一軸線上,保持呼吸道通暢;注意管道濕化,鼓勵患者有效咳嗽排痰,每2h幫助患者叩背1次,及時清除痰液,痰液黏稠不易咳出者,給予霧化吸入,一般采用等滲鹽水20ml+溴環(huán)已胺醇15mg霧化吸入,3次/d,霧化吸入后幫助叩背排痰。本組5例皆采用霧化吸入、叩背排痰,未出現(xiàn)排痰困難及窒息現(xiàn)象。2.3預(yù)防和處理非正壓通氣副作用2.3.1皮膚多次清洗鼻面罩對面部有一定壓迫,持續(xù)通氣48h以上,皮膚損傷率高達(dá)70%。每2h檢查頭帶、面部皮膚1次,頭帶松緊度以面罩邊緣能容1指為度;及時清洗面部的油脂,保持面部清潔;每2h放松頭帶5min,壓迫部位皮膚給予按摩。本組2例出現(xiàn)局部壓迫癥狀,通過調(diào)整頭帶松緊度、局部應(yīng)用棉墊后,癥狀緩解。2.3.2呼吸的預(yù)防患者吞咽、說話時,氣體易進(jìn)入胃部,產(chǎn)生胃腸脹氣。使用無創(chuàng)正壓通氣過程中,適當(dāng)抬高床頭,囑患者減少說話和不做過多的吞咽動作,用鼻呼吸,減少氣體進(jìn)入胃腸道。本組1例出現(xiàn)胃腸脹氣,給予溫鹽水100ml灌腸后,腹脹緩解。2.3.3濕化器、口下頜物濕化器注水過多,管道內(nèi)積水倒流,使患者嗆咳、誤吸。避免濕化器注水過多,管道位置低于鼻面罩水平,及時清除管道積水;嘔吐物、口咽部分泌物易引起誤吸而窒息,床旁應(yīng)備吸引器及氣管插管用物。本組未發(fā)生嗆咳及誤吸。2.4初始人口壓力患者因經(jīng)歷腎移植手術(shù),又因卡氏孢子蟲肺炎威脅生命,同時無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療初始人機(jī)適應(yīng)性差,患者易緊張,表現(xiàn)出不同程度的焦慮和恐懼心理。護(hù)理人員給予安慰和鼓勵外,耐心講解無創(chuàng)通氣治療的目的、安全性、預(yù)期效果,并且多陪伴患者,增加患者信心和安全感,消除負(fù)性心理。2.5血藥濃度監(jiān)測患者腎移植術(shù)后繼發(fā)卡氏肺孢子蟲肺炎,減少或停用了免疫抑制劑,必須密切監(jiān)測抗排異藥物的血液濃度。5例患者均服用環(huán)孢霉素A,每周1次測血環(huán)孢霉素A濃度及肝、腎功能,及時報(bào)告醫(yī)生,隨時調(diào)整藥物劑量;用磺胺甲基異惡唑治療卡氏肺孢子蟲肺炎時,觀察有無皮疹、惡心嘔吐、白細(xì)胞和血小板減少等藥物副反應(yīng)。3早期呼吸支持卡氏肺孢子蟲肺炎是以肺間質(zhì)為主的炎癥,致肺容量減少和肺順應(yīng)性下降,影響氧合效率,發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥,早期無創(chuàng)性通