“小容量復(fù)蘇”-郭鋒7課件

限制性液體復(fù)蘇宿州市立醫(yī)院郭鋒限制性液體復(fù)蘇1“小容量復(fù)蘇”

--失血性休克的一種新的液體療法

“小容量復(fù)蘇”

--失血性休克的一種新的液體療法2

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷3第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第三個(gè)死亡高峰因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)4初期治療液體治療

FluidTherapy初期治療液體治療5為什么強(qiáng)調(diào)失血性休克的初期緊急液體治療？為什么強(qiáng)調(diào)失血性休克的6

外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見明顯減少外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能7第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療8第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療9第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療10第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療11創(chuàng)傷性休克低灌注低氧血癥炎癥因子激活&釋放病死率×××FluidTherapy創(chuàng)傷性休克低灌注炎癥因子病死率×××Fluid12休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS休克的并發(fā)癥：13

并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導(dǎo)致的低灌注和低氧血癥有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導(dǎo)致的低灌注和低14

早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預(yù)后的關(guān)鍵早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改15失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血恢復(fù)氧供機(jī)械通氣氧合液體治療失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血機(jī)械通氣16液體治療的時(shí)機(jī)1983年Aprahamianetal:院前液體治療明顯增加病人存活率。--JTrauma1983,23:687-6901990年Kaweskietal:7000例休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。--JTrauma1990,30:1215-1218液體治療的時(shí)機(jī)1983年Aprahamianetal:117

Dronenetal研究控制性和非控制性失血性休克模型時(shí)發(fā)現(xiàn)：

控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率可達(dá)100％；非控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率僅22％。--AmJEmergMed,1993,11:331-335Dronenetal研究控制性181994年，Bickell課題組：

598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組，或接受院前液體治療(快速組)，或進(jìn)入手術(shù)室后開始液體治療(延遲組)。--NEnglJMed,1994,331:1105-11091994年，Bickell課題組：--NEngl191994年，Bickell課題組：結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少。--NEnglJMed,1994,331:1105-1109說明：止血前大量液體治療加重出血。容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下1994年，Bickell課題組：結(jié)果：延遲組存活率更高，20問題？Wastheresomethinggoodaboutnofluids?

Wastheresomethingbadaboutusingfluids?問題？Wastheresomethinggoodab21問題：能否取消院前的液體治療？回答：否問題：能否取消院前的液體治療？回答：否22OwensTMetal的意見

早期的院前液體治療應(yīng)該使機(jī)體心血管功能維持在一定的水平，低于正常，但又不致于發(fā)生循環(huán)休克。--JTrauma,1995,39:200-209OwensTMetal的意見早23失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；(2)改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;(3)恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；(4)預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;(5)預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管24對失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)上應(yīng)用1～3倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。近年來，較多使用膠體，如血代、血定安、羥乙基淀粉等。對失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)25短時(shí)間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實(shí)施上很困難，另一方面易因?yàn)檠軆?nèi)靜水壓的升高和血漿膠體滲透壓的降低而導(dǎo)致組織的水腫，如肺水腫及伴有顱內(nèi)壓升高的腦水腫。LR→急性肺損傷

RheePetal.JTrauma,1998,44:313短時(shí)間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實(shí)26小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncoticsolution,HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。

小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hy27由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”smallvolumeresuscitation由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/k28HyperHAES?HyperHAES?29

7.2%NaCl-7.2%NaCl-7.5%NaCl-6%HES200/0.510%HES200/0.56%HES200/0.62HyperHAES?Osmohes?Hyperhes?

(德國)(匈亞利)(奧地利)Na+(mmol/l)123212321283Cl-(mmol/l)123212321283滲透壓(mosm/l)246424642570HES(g/l)6010060膠體滲透壓(mmHg)367535

RescueFlow?，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran707.2%N30作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用31 3～4ml/kg的高晶體－高膠體滲透壓混合液輸入靜脈后一分鐘內(nèi)即可使得失血性休克機(jī)體的心輸出量和動脈壓明顯升高，至少維持2小時(shí)以上。單純7.5%NaCl可擴(kuò)充循環(huán)血容量為輸入量的3.8倍左右，高晶體－高膠體滲透壓混合液則使得循環(huán)血容量約增加為輸入量的4.5倍。 3～4ml/kg的高晶體－高膠體滲透壓混合液輸入靜脈后一32使MAP恢復(fù)至休克前水平時(shí)所需的輸液量和時(shí)間

組別LR組(n=6) HHS組(n=6)WB組(n=6)輸液量(ml/kg)41.67±1.514.49±0.49*#20.83±2.58*時(shí)間(min) 16.53±2.93 1.78±0.19*# 8.33±1.03*

*P<0.01與LR組相比；＃P<0.01與WB組相比。使MAP恢復(fù)至休克前水平時(shí)所需的輸液量和時(shí)間33

錯(cuò)誤觀念：通過血壓來定義、診斷休克，或判斷休克的程度。錯(cuò)誤觀念：34對于失血性休克機(jī)體血壓的評價(jià)有假陽性或假陰性的情況，不能真正反映問題的本身或治療的效果。對于失血性休克機(jī)體血壓的評價(jià)有假陽性35失血時(shí)，正常的動脈壓實(shí)際上是說明某些器官因?yàn)檠艽彩湛s出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧和相應(yīng)的損害。失血時(shí)，正常的動脈壓實(shí)際上是說明某些36正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。正常的血壓并不代表正常的血容量，正常37Scaleaetal指出：在血壓正常，沒有心悸和少尿的情況下，仍有80％的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽和度下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。--ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615Scaleaetal指出：38使DO2恢復(fù)至休克前水平所需的輸液量和時(shí)間組別 LR組(n=6)HHS組(n=6)WB組(n=6) 輸液量(ml/kg)52.08±1.8810.83±1.29*#23.33±2.58*時(shí)間(min)20.83±0.754.33±0.52*#9.33±1.03* *P<0.01與LR組相比；＃P<0.01與WB組相比。使DO2恢復(fù)至休克前水平所需的輸液量和時(shí)間39作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用40“小容量復(fù)蘇”-郭鋒7課件41“小容量復(fù)蘇”-郭鋒7課件42LR和HHS對休克鼠肺組織含水量的影響(n=7)*P<0.05vs休克前；#P<0.05vs休克后;△P<0.05vsHHS組LR和HHS對休克鼠肺組織含水量的影響(n=7)43

對失血性休克鼠肺毛細(xì)血管通透性的影響。*P<0.05vs休克前，**P<0.01vs休克前，#P<0.05vs休克后，ΔP<0.05vsLR組。對失血性休克44作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用45

高滲溶液對創(chuàng)傷及失血性休克病人機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響，主要表現(xiàn)在二個(gè)方面： 高滲溶液對創(chuàng)傷及失血性休克病人機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響46一方面高滲溶液通過加強(qiáng)T細(xì)胞的增殖和增強(qiáng)單核細(xì)胞的功能，使得炎性細(xì)胞因子如IL－1、IL－2、IL－3、IL－6、TNF以及γ－干擾素等的活性增加；

一方面高滲溶液通過加強(qiáng)T細(xì)胞的增殖47另一方面則通過降低PGE2的濃度，使得IL－4、IL－10以及TGF－β等抑制性或抗炎性細(xì)胞因子減少，從而增強(qiáng)或改善創(chuàng)傷及失血性休克后病人機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。另一方面則通過降低PGE2的濃度，使48Hypertonic-hyperoncoticsolutionblocksneutrophilactivationandvascularendothelialadherenceHHS可明顯抑制脂多糖誘導(dǎo)的PMN表面CD11b的表達(dá),和HUVEC表面ICAM-1mRNA的表達(dá)，能夠明顯減少中性粒細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上的粘附，并減少其過氧化物的釋放。

Hypertonic-hyperoncoticsoluti49高鈉血癥？高滲狀態(tài)組織或細(xì)胞的萎縮問題?Problems高鈉血癥？問題?50這有賴于細(xì)胞或組織的自動容積調(diào)節(jié)功能Kr?llW,etal.SchweizRundschMedPrax,1998,87(20):683這有賴于細(xì)胞或組織的自動容積調(diào)節(jié)功能Kr?llW,et51適應(yīng)證各種病因所致的低血容量有顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷適應(yīng)證各種病因所致的低血容量52禁忌證嚴(yán)重脫水患者明顯的高鈉血癥(>150mmol/l)高滲狀態(tài)(>310mosm/l)禁忌證嚴(yán)重脫水患者53相對禁忌證既往有明顯的腎功能障礙或心功能障礙相對禁忌證既往有明顯的腎功能障礙或心功能障礙54推薦治療方法一次使用劑量為：4ml/kg3～5min內(nèi)注射完畢隨后繼續(xù)常規(guī)的晶體和膠體液體治療推薦治療方法一次使用劑量為：4ml/kg55未控制出血的失血性休克---2007指南對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，以保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇