醫(yī)學(xué)知識之腹內(nèi)疝

腹內(nèi)疝【病因】(一)發(fā)病原因.常見病因(1)正常或異常腹內(nèi)間隙、裂孔的存在，為腹內(nèi)疝發(fā)病提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。①正常的腹內(nèi)間隙孔：A.Winslow孔(小網(wǎng)膜孔，epiploicforamen)：游離的小腸襻(偶為橫結(jié)腸、膽囊)有時可通過網(wǎng)膜孔進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成網(wǎng)膜孔疝。疝環(huán)口的前壁為肝十二指腸韌帶，比較堅韌，容易發(fā)生嵌頓、絞窄。偶爾腸襻也可以從胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶上的裂孔進入小網(wǎng)膜囊。多與腸系膜過長等因素有關(guān)。B.后腹膜隱窩(retroperitonealrecess)：正常的后腹膜有許多隱窩，如十二指腸旁隱窩(paraduodenalrecess)、盲腸周圍隱窩(pericecalrecess)、乙狀結(jié)腸間隱窩(intersigmoidrecess)及膀胱上隱窩(supravesicalrecess)等。正常情況下各后腹膜隱窩均較淺小，不致引起病理現(xiàn)象并形成疝環(huán)，但如在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常，導(dǎo)致上述隱窩變大、變深時則形成疝環(huán)，小腸即可在腹壓增高的情況進入隱窩內(nèi)形成疝，且形成疝的趨勢一經(jīng)開始，疝即可逐漸增大，以致大部小腸進入疝內(nèi)，被包裹在后腹膜囊中。②先天性異常裂孔或間隙：腸系膜上有時可有先天性的缺損或裂孔，如先天性小腸系膜裂孔、橫結(jié)腸系膜裂孔、網(wǎng)膜裂孔和闊韌帶裂孔等，腸襻可以穿過此等裂孔形成內(nèi)疝，并發(fā)生梗阻或嵌頓。③后天形成的裂孔或間隙：腸襻可疝入以下間隙形成內(nèi)疝，如腸切除術(shù)中腸系膜裂孔修復(fù)不佳或創(chuàng)傷引起腸系膜撕裂形成的裂孔、胃腸吻合術(shù)后形成的異常間隙、乙狀結(jié)腸造瘺后腸管與側(cè)腹膜間孔隙、粘連束帶、手術(shù)或感染形成的粘連腸管間的孔隙等。(2)腹內(nèi)臟器活動度過大：腹內(nèi)疝的疝內(nèi)容物多為腹腔內(nèi)活動度過大的臟器或器官，如小腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等。由于腸管在腹腔內(nèi)活動范圍最大，尤其是腸系膜較長的者，更容易發(fā)生移位并通過上述孔隙疝入。(3)腹內(nèi)壓增高：正?；虍惓８箖?nèi)間隙或裂孔的存在，以及腹內(nèi)臟器活動度過大為腹內(nèi)疝的發(fā)生提供了先決條件，但并不一定都形成內(nèi)疝，只有在腹內(nèi)壓增高，尤其突然增高的情況下，才有可能使腹腔內(nèi)活動度過大的臟器(如小腸、大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸等臟器)移位突入較小的孔隙發(fā)生內(nèi)疝。能夠引起腹內(nèi)壓增高的因素有：咳嗽、排尿費力(尿道狹窄、前列腺肥大等)、排便困難、嘔吐、妊娠、腹水、腹部遭受擠壓創(chuàng)傷、以及屏氣用力劇烈活動等等。.病因分類按致病因素，腹內(nèi)疝有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。(1)原發(fā)性腹內(nèi)疝(口丫血@可intraperitonealhernias)：是腹腔臟器突入先天性腹內(nèi)孔隙而引致的腹內(nèi)疝。①后腹膜疝：后腹膜疝主要是由于胚胎發(fā)育期小腸旋轉(zhuǎn)的正常過程改變的結(jié)果，如十二指腸旁疝、盲腸旁疝、乙狀結(jié)腸間疝及膀胱上疝等。②先天性異常裂孔疝：由于腸系膜或網(wǎng)膜先天存在薄弱區(qū)域或血管結(jié)構(gòu)異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成內(nèi)疝，如先天性腸系膜裂孔疝、網(wǎng)膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等。Zimmerman等認為后腹膜疝是真正腹內(nèi)疝，而后者不具有疝囊而非真正內(nèi)疝，而Pennell認為后者屬機能性內(nèi)疝（functionalinternalhernia）。由于手術(shù)造成的后天性腹內(nèi)間隙疝，如胃切除后空腸、橫結(jié)腸系膜間隙疝，乂豈0$手術(shù)后乙狀結(jié)腸造瘺段與側(cè)腹壁間隙疝等也應(yīng)屬于機能性內(nèi)疝。（2）繼發(fā)性腹內(nèi)疝（secondaryintraperitonealhernias）：是指繼腹部手術(shù)或腹部創(chuàng)傷和感染后形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引致的內(nèi)疝。包括：胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后內(nèi)疝、直腸癌根治術(shù)后內(nèi)疝以及腹腔內(nèi)粘連型內(nèi)疝等等。（二）發(fā)病機制在胚胎發(fā)育過程中，中腸逆時鐘旋轉(zhuǎn)270°后，盲腸固定于右髂窩部，中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結(jié)腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱隱窩。如隱窩大而深，或網(wǎng)膜囊（小腹膜腔）形成過程中留下的孔道（Winslow孔）較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內(nèi)疝。此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷、外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關(guān)系，產(chǎn)生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動空間。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增大時（如妊娠、腹水、擠壓、劇烈活動等），小腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等一些活動范圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中，引致繼發(fā)性腹內(nèi)疝。若大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復(fù)位，從而發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓。隨著嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發(fā)生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現(xiàn)全身中毒癥狀?！景Y狀】臨床表現(xiàn)從新生兒到老年人均可發(fā)生腹內(nèi)疝。臨床表現(xiàn)為消化道梗阻所引起的一系列癥狀和體征。依據(jù)消化道梗阻發(fā)生的輕重緩急，其臨床表現(xiàn)可有很大的差別。.慢性不完全性腸梗阻表現(xiàn)疝入的腸管梗阻不完全時，可以僅表現(xiàn)為慢性病史。癥狀包括含糊的間歇性上腹痛、惡心嘔吐、腹脹等。腸梗阻癥狀常發(fā)生在進食后，特別是暴食后明顯。腹內(nèi)疝梗阻時，由于腸系膜受壓、腸壁缺血可致腸絞痛，腹部疼痛有時可較劇烈，軀干過伸或前屈均能加重腹痛。需與胃潰瘍穿孔相鑒別。.急性完全性腸梗阻表現(xiàn)當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高導(dǎo)致大量腸管疝入狹小的孔隙時，可突然轉(zhuǎn)為急性完全性梗阻，病程進展迅猛，可在短時間內(nèi)致使嵌頓的疝內(nèi)容物較窄、壞死。病人在上述慢性病史的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)急性腸梗阻的癥狀和體征。表現(xiàn)為突發(fā)性的腹部劇烈絞痛、進行性加劇，頻繁嘔吐，腹脹，排氣、排便停止。查體可見腹脹或腹部局限性膨隆，有時可見到蠕動波，觸及壓痛性包塊，腸鳴音亢進。若出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音消失，表明嵌頓的疝內(nèi)容物可能已發(fā)生絞窄、壞死。腹內(nèi)疝臨床少見，主要表現(xiàn)為機械性腸梗阻。臨床癥狀無特異，術(shù)前診斷相當(dāng)困難，往往因腸梗阻剖腹探查后才明確診斷。加強對腹內(nèi)疝的認識及其警覺性，熟悉其癥狀體征，對腸梗阻病人應(yīng)高度警惕腹內(nèi)疝的可能。診斷.病史(1)病人曾有慢性、不完全性或完全性腸梗阻病史，如間歇性上腹痛、惡心嘔吐、腹脹等，進食后不見緩解反而加重，軀干過伸或前屈均能加重癥狀，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或癥狀體征消失。(2)在一般慢性腸梗阻的基礎(chǔ)上突然轉(zhuǎn)為急性完全性梗阻，又不能用其他原因解釋。(3)發(fā)病較突然且急劇、腹部觸及腫塊，過去無腹部包塊病史，能夠排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸腫瘤等其他原因引起的腸梗阻。(4)急性腸梗阻病人，有上述臨床表現(xiàn)，有慢性腹痛史而無手術(shù)史者，應(yīng)考慮先天性腹內(nèi)疝可能，如有胃腸手術(shù)史則應(yīng)考慮后天性腹內(nèi)疝的可能。.臨床特點(1)腹痛：繼發(fā)于腹部手術(shù)后的內(nèi)疝有劇烈腹痛;伴有絞窄性腸梗阻癥狀，腹痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重;網(wǎng)膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多為反復(fù)發(fā)作的輕度腹痛。(2)嘔吐和便秘：十二指腸旁疝、胃大部切除術(shù)后等高位內(nèi)疝有頻繁嘔吐及便秘。隱窩疝、網(wǎng)膜囊疝等非嵌頓性腹內(nèi)疝則多無惡心嘔吐和便秘。(3)腹脹及腫塊：低位腸管的嵌頓性腹內(nèi)疝可引起腹脹。網(wǎng)膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成腫塊及局限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的內(nèi)疝多不能觸及腫塊。(4)腹部手術(shù)后內(nèi)疝：多于腸功能恢復(fù)并開始進食時，突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、停止排便排氣，并有面色蒼白、脈率加快及四肢發(fā)涼等休克癥狀和腹膜刺激征。.輔助診斷X線鋇劑造影有助于內(nèi)疝的診斷，并可明確內(nèi)疝的部位和類型。為避免加重腸梗阻，可選用較為安全的水溶性碘劑進行造影。腸梗阻形成后，腹部X線平片可顯示出多個液平。腸系膜血管造影的可輔助診斷。B超檢查可在腹內(nèi)某一部位探測到異常積氣，或見一團小腸襻聚集在一起，不易被推移，與裝在一個袋內(nèi)相似。.剖腹探查當(dāng)確有某種腸梗阻存在時，如惡心、嘔吐，腸鳴音亢進，腸道出血及腹內(nèi)某個部位有異常隆起時，應(yīng)及時做剖腹探查術(shù)，并可確診是否為腹內(nèi)疝及其部位和類型。【飲食保健】、腹內(nèi)疝吃哪些食物對身體好：患者多補充維生素C，如獼猴桃、橙子、西紅柿、蘆筍等，患者可以多吃一些高纖維類的主食，以便改善患者的排便情況。同時多使用高蛋白的食物，比如雞蛋、鰻魚、黑魚、甲魚、酸奶、牛奶等。疝氣患者注意不能吃容易引起便秘以及腹內(nèi)脹氣的食物，生冷類以及刺激類的食物，喝啤酒以及碳酸氣泡類飲料?！咀o理】【治療】先天性（典型疝）腹內(nèi)疝無法預(yù)防，但手術(shù)造成的非典型疝有部分是可以預(yù)防，如胃大部切除畢II式吻合，膽腸Roux-Y吻合，結(jié)腸造瘺，Mile術(shù)等。醫(yī)源性創(chuàng)傷形成的異常解剖是引致繼發(fā)性腹內(nèi)疝的重要因素，且易導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。因此應(yīng)有針對性地采取有效措施：手術(shù)部位的創(chuàng)面、臟器不宜長時間暴露于腹腔外，要以濕棉墊保護覆蓋;創(chuàng)面要縫閉光滑，且不留孔隙;各種吻合口要符合生理要求，無張力;完善腹部術(shù)前的準備和術(shù)后有效的各種處理，保證胃腸減壓通暢;胃腸術(shù)后短時間內(nèi)嚴禁暴飲暴食和負重;避免長時間臥床，應(yīng)及早下地活動等，也可在腹部手術(shù)中使用防止粘連的藥物。病人與醫(yī)生的積極配合，可保證措施的有效落實，對避免腹內(nèi)疝的形成有重要作用?！緳z查】實驗室檢查.血紅蛋白及血細胞比積可因缺水、血液濃縮而升高。.白細胞計數(shù)和中性粒細胞明顯升高時考慮發(fā)生腸絞窄。.血清電解質(zhì)（K、Na、Cl-）、血氣分析等測定可反映水、電解質(zhì)與酸堿平衡的情況。影像學(xué)檢查1.X線檢查腹部透視、腹部平片或CT掃描等除一般腸梗阻征象外，在腹腔內(nèi)可見某一部位有異常積氣，有一團小腸襻聚在一起，不易被推移，似裝在一個袋內(nèi)樣，而腹內(nèi)其他部位的小腸襻則少見。Wislow孔疝可見胃向左向后移位，結(jié)腸向下方移位，成簇的小腸液平面積聚在小網(wǎng)膜囊區(qū)域，腸系膜位于下腔和門靜脈之間，小網(wǎng)膜囊內(nèi)有氣液平面，肝下間隙可見多個腸襻影。十二指腸旁疝可見小腸盤繞在一起，積聚在疝囊內(nèi)，位于中線，不能移動或散解，胃體被牽引向下，結(jié)腸在小腸襻包塊的后方，疝囊內(nèi)的小腸擴張并呈淤滯狀態(tài)。左側(cè)十二指腸旁疝可見包裹成團的腸襻位于胃和胰腺之間，在Treitzs韌帶水平或胰腺后方，包裹成團的腸襻缺少正常腸襻間的指狀突間隙(inter-digitation)，腸管擴張并有氣液平面;右側(cè)十二指腸旁疝可在右中腹部見到擴張腸管和氣液平面，空腸動、靜脈分支在腸系膜上動脈后方。2.B超腹腔某一部位可見異常的團塊回聲，內(nèi)有或無腸蠕動，團塊內(nèi)部管狀或囊狀形態(tài)隨時間及飲食改變。3.其他檢查如選擇性腸系膜血管造影檢查可見腸系膜血管走向和分布異常，有助于診斷?！捐b別】腹內(nèi)疝時引起胃腸道梗阻，開始多為單純性，進而成為絞窄性。內(nèi)疝多不易做出正確診斷，往往須經(jīng)剖腹探查才能明確。因此，疑為本病時，首先應(yīng)與其他常見的腸梗阻相鑒別。小網(wǎng)膜囊疝、十二指腸旁疝早期有陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐，還應(yīng)與膽石癥、急性胃扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎等鑒別?！静l(fā)癥】大量腸系膜或腸管疝入孔隙不能自行復(fù)位，即可并發(fā)腸絞窄。此時腸腔內(nèi)容物的通過及腸壁血液循環(huán)均發(fā)生障礙。病人腸脹氣明顯，水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，嚴重的腹膜炎和毒血癥表現(xiàn)，當(dāng)腸壞死時，中毒性休克更為明顯?！?/p>