【ch07】人工臟器技術(shù)的倫理問題

生物醫(yī)學(xué)工程倫理人工臟器技術(shù)的倫理問題第七章教育部生物醫(yī)學(xué)工程類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會“十三五”規(guī)劃教材01器官移植技術(shù)概述器官移植技術(shù)概述01器官移植有狹義和廣義之分。狹義的人體器官移植是指摘取器官捐獻(xiàn)人具有生理功能的心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官的全部或者部分，將其植入接受人身體，以代替其病損器官的過程。其中，捐獻(xiàn)出器官的一方被稱為“供體”，接受器官的一方被稱為“受體”。廣義的器官移植還包括人體細(xì)胞和組織的移植、異種器官移植、組織工程器官再生及功能重建等。但是，器官移植的技術(shù)真正落實到現(xiàn)實中，最早的實踐是自體皮膚移植。器官移植技術(shù)概述01在將人體器官移植技術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實并在其逐步改進(jìn)提升的過程中，科學(xué)家們克服了三大技術(shù)難題。一是血管的縫合問題。在僅有止血帶的時代，血管的精密切合是一個天塹般的難題。二是免疫排斥問題。20世紀(jì)上半葉，各國都進(jìn)行了不少臟器移植實驗，但都因排斥反應(yīng)而失敗。三是被移植器官的保存問題。器官摘取后如何能在移植前被保存活性，是器官移植繞不過的難題。在這三項技術(shù)難題的攻克過程中，科學(xué)家們付出了艱辛的努力，也為人類生命與健康帶來了巨大的貢獻(xiàn)與福祉。器官移植技術(shù)概述01當(dāng)前，人體器官移植已經(jīng)是一項廣泛開展的外科手術(shù)，至今已有超過八十萬名的患者通過器官移植手術(shù)得到了治療。在單個人體器官移植技術(shù)逐步成熟的同時，多器官移植和器官聯(lián)合移植的研究也漸漸展開，給無數(shù)患有絕癥的病人帶來了福音，點燃了希望。除人體器官移植外，異種器官移植的試驗也在進(jìn)行之中。異種器官移植是指將器官、組織或細(xì)胞從一個物種的體內(nèi)取出植入另一個物種體內(nèi)的技術(shù)。除了直接移植外來器官和組織外，人們還期盼著人體的器官能像機(jī)器的零件一樣，可以在體外進(jìn)行生產(chǎn)。一旦體內(nèi)的組織、器官出現(xiàn)問題，就用“新的零件”更換，組織工程學(xué)因此應(yīng)運而生。器官移植技術(shù)概述01組織工程技術(shù)的優(yōu)點是：第一，可形成具有生命力的活體組織，對病損組織進(jìn)行形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的重建并實現(xiàn)永久性替代；第二，用最少的組織細(xì)胞通過在體外培養(yǎng)擴(kuò)增后，進(jìn)行大塊組織缺損的修復(fù)；第三，可按組織器官缺損情況任意塑形，達(dá)到完美的形態(tài)修復(fù)，這樣的組織再生模式可以避免“以創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)傷”的缺陷，有望真正實現(xiàn)無創(chuàng)或微創(chuàng)的組織器官再生和功能重建。組織工程概念提出后，很快獲得了美國國家科學(xué)基金會的認(rèn)可，組織工程學(xué)作為一門學(xué)科也得以確立和發(fā)展。02器官移植中的知情同意器官移植中的知情同意02因為器官來源嚴(yán)重不足，因此各國都在研究制定更好的制度以鼓勵更多的人在死亡后捐獻(xiàn)出自己的器官。目前世界各國的器官捐獻(xiàn)制度主要分為兩種方式：明示同意和推定同意。明示同意是指患者及其家屬明確表示，同意在患者死亡后，將其器官進(jìn)行捐獻(xiàn)，是患者及其家屬積極地進(jìn)行意思傳達(dá)的結(jié)果，其邏輯結(jié)構(gòu)是“除非同意不得捐獻(xiàn)”。推定同意指患者或患者家屬如果沒有明確表示過反對死后器官捐獻(xiàn)，就可以推定為已經(jīng)同意，其邏輯結(jié)構(gòu)是“同意捐獻(xiàn)、除非拒絕”。器官移植中的知情同意02明示同意制度與推定同意制度的根本區(qū)別在于兩種制度的前提不同。一方面是對于身體權(quán)利的認(rèn)識不同。推定同意制度是推定將尸體視為公有財產(chǎn)，但個人允許拒絕自己和親屬的捐獻(xiàn)，這種認(rèn)識最早來源于對無人認(rèn)領(lǐng)尸體的處理方式；而明示同意是立足于人對自己的身體享有完全的處理權(quán)，一切對尸體的處理都必須遵從個人或親屬的意愿。另一方面是假設(shè)前提不同。推定同意制度是建立在“大部分人都同意捐獻(xiàn)”的假設(shè)前提下，且民意調(diào)查能夠顯示大多數(shù)人都支持該意見；而明示同意制度是建立在“可能有相當(dāng)數(shù)量的人不同意捐獻(xiàn)”的假設(shè)前提下，所以需要每個人或其親屬做出明確的意思表示，確認(rèn)是否同意在死后捐獻(xiàn)器官。器官移植中的知情同意02我國現(xiàn)行器官移植法律規(guī)范規(guī)定，公民捐獻(xiàn)其人體器官應(yīng)當(dāng)有書面形式的捐獻(xiàn)意愿，對已經(jīng)表示捐獻(xiàn)其人體器官的意愿，有權(quán)予以撤銷。公民生前表示不同意捐獻(xiàn)其人體器官的，任何組織或者個人不得捐獻(xiàn)、摘取該公民的人體器官；公民生前未表示不同意捐獻(xiàn)其人體器官的，該公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以書面形式共同表示同意捐獻(xiàn)該公民人體器官的意愿。值得注意的是，在我國器官移植法律規(guī)范中，如果公民生前已經(jīng)明確表示死后捐獻(xiàn)器官，法律法規(guī)：并沒有賦予其親屬撤銷的權(quán)力。在實踐中，即使捐獻(xiàn)者已有捐獻(xiàn)意愿，但醫(yī)院在摘取器官前也會征求家庭成員的同意。如果家庭成員不同意捐獻(xiàn)，醫(yī)院也不會強(qiáng)行摘取器官。03可供移植器官的公正分配可供移植器官的公正分配03器官分配包括宏觀分配與微觀分配兩個方面。宏觀分配指國家如何將有限的衛(wèi)生資源在器官移植和其他醫(yī)學(xué)技術(shù)之間進(jìn)行分配。微觀層面的標(biāo)準(zhǔn)可分為兩個方面，即醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指移植的禁忌證和適應(yīng)證，包括受體的年齡、健康狀況、疾病狀況、免疫相容性等因素。當(dāng)一個可供移植的器官出現(xiàn)時，應(yīng)該移植給適合接受它、讓它能發(fā)揮效能的患者，這是器官分配的基本前提。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包含的因素雖多，但很多都可以量化，因此在倫理上爭議較小。可供移植器官的公正分配03社會標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容則要復(fù)雜得多，主要包括以下幾個方面。(1)捐獻(xiàn)者意愿。(2)是否曾經(jīng)捐獻(xiàn)。(3)登記的先后順序。(4)地域遠(yuǎn)近。(5)受體情況。無論是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還是社會標(biāo)準(zhǔn)，器官分配對象的選擇都是一一種功利主義的選擇，即分配給綜合各個標(biāo)準(zhǔn)后獲利最大的患者?？晒┮浦财鞴俚墓峙?3我國現(xiàn)行器官分配與共享的原則是：器官分配總體應(yīng)該符合醫(yī)療需要，遵循公平、公.正和公開的原則。在盡量降低移植等待名單的患者死亡率的前提下，優(yōu)化器官與移植等待者的匹配質(zhì)量，提高移植受者的術(shù)后生存率和生存質(zhì)量，并保證器官分配的公平性，減少因生理、病理和地理上的差異造成的器官分布不均的情況。任何機(jī)構(gòu)、組織和個人不得在器官分配系統(tǒng)外擅自分配捐獻(xiàn)器官，未通過器官分配系統(tǒng)分配捐獻(xiàn)器官和未執(zhí)行器官分配結(jié)果將被視為違法行為，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)受到處罰?？晒┮浦财鞴俚墓峙?3目前，我國的法規(guī)政策主要針對肝臟、腎臟等器官制定了具體的分配與共享標(biāo)準(zhǔn)。在腎臟與肝臟的分配與共享標(biāo)準(zhǔn)中，有兩個方面是共同的。一是地理因素的規(guī)定。二是優(yōu)先權(quán)的規(guī)定。兩個標(biāo)準(zhǔn)中都規(guī)定了為弘揚器官捐獻(xiàn)者為挽救他人生命的奉獻(xiàn)精神，尸體器官捐獻(xiàn)者的直系親屬或活體器官捐獻(xiàn)者如需接受移植手術(shù)，在排序中將獲得合理的優(yōu)先權(quán)。影響排序的都是客觀標(biāo)準(zhǔn)，等待者的社會地位、社會價值、經(jīng)濟(jì)能力這些主觀性較強(qiáng)、容易引起“不公平”爭議的標(biāo)準(zhǔn)，并未納入我國器官分配與共享的標(biāo)準(zhǔn)之中。04特殊器官移植中的倫理難題特殊器官移植中的倫理難題04一、異種器官移植1.移植安全問題和人體器官移植不同，異種動物之間的免疫排斥問題更為復(fù)雜，接受異種器官給人體帶來的風(fēng)險更大。此外，異種移植可能會把動物身上的疾病傳遞給人類，甚至誘發(fā)新的病毒。人類對動物病毒的感染沒有免疫能力，像SARS病毒一樣，一旦爆發(fā)，后果不堪設(shè)想。如果安全問題無法得到解決，作為一種風(fēng)險大于受益的技術(shù)，異種器官移植不能應(yīng)用于人體。特殊器官移植中的倫理難題04一、異種器官移植2.人的完整性問題人的身體中如果植入了異種動物的器官，成語中的“狼心狗肺”“人面獸心”就會變?yōu)楝F(xiàn)實，這種打破自然規(guī)律的行為對人的完整性提出了挑戰(zhàn)。移植了異種器官的人，自身心理可能會受到影響，覺得自己變成了“禽獸”，還可能會遭受知情人異樣的眼光。此外，移.植異種動物器官會不會對人的生理和心理造成實質(zhì)性的影響，現(xiàn)有的科學(xué)知識也無法給出確定的答案。特殊器官移植中的倫理難題04一、異種器官移植3.人與動物的關(guān)系問題按照人類中心主義的觀點，大自然的一切都可以為人類所用，摘取異種動物器官來挽救人類生命是符合倫理的。但用于異種器官移植實驗的動物中，最多的是黑猩猩、狒狒和猴子，它們是靈長類，屬于人類近親。摘取這類動物的器官用于試驗遭到了動物保護(hù)組織的反對，引發(fā)了關(guān)于靈長類動物能否被用于實驗的倫理爭論。為了避免爭議，現(xiàn)在的異種移植實驗中大量采用豬作為實驗對象。特殊器官移植中的倫理難題04二、組織工程器官移植組織工程器官移植的倫理