肝功能的監(jiān)測(cè)和治療-課件

肝功能的監(jiān)測(cè)和治療肝功能的監(jiān)測(cè)和治療

肝臟是人體的最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于右上腹，隱匿在右膈下和季肋部深處。肝臟右下緣可平肋下緣，左下緣在劍突下摸到，但一般不超過(guò)劍突與臍聯(lián)線的中點(diǎn)。從解剖上肝又分左右兩葉，右大，約占3/4，左小，只占1/4。

一、肝臟的解剖學(xué)肝臟是人體的最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于右上腹，隱匿在右膈下

肝臟內(nèi)除了密集的肝細(xì)胞外，尚有供血的肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈和肝靜脈。肝臟的血供25%~30%來(lái)自肝動(dòng)脈，70%~75%來(lái)自門(mén)靜脈，門(mén)靜脈接受來(lái)自腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)。由于肝動(dòng)脈的壓力大，含氧量高，故提供肝臟氧供的40%~60%。肝靜脈向下腔靜脈輸入合成和代謝產(chǎn)物。肝臟的總血流量占心排出量的1/4，可達(dá)1500ml/min。肝臟內(nèi)除了密集的肝細(xì)胞外，尚有供血的肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈和肝

肝內(nèi)有密集的毛細(xì)膽管，毛細(xì)膽管再匯集成肝內(nèi)小膽管，后成組成左右膽管，后匯成總膽管，與胰管交匯后從十二指腸降部通往腸道，肝細(xì)胞分泌的膽汁由經(jīng)毛細(xì)膽管、小膽管、左右膽管、最后從總膽管流入十二指腸。肝內(nèi)有密集的毛細(xì)膽管，毛細(xì)膽管再匯集成肝內(nèi)小二、肝臟的生理學(xué)

1、分泌膽汁600~1000ml/d。膽汁參與脂肪的消化和脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。2、代謝功能消化吸收后的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)門(mén)靜脈輸入肝臟，肝臟將碳水化合物（糖），蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為肝糖原，儲(chǔ)存于肝。當(dāng)血糖減少時(shí)，又將肝糖原分解為葡萄糖釋入血液。

二、肝臟的生理學(xué)1、分泌膽汁600~1000ml/d。在蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中，肝主要起合成、脫氨和轉(zhuǎn)氨三種作用。蛋白質(zhì)經(jīng)消化分解成氨基酸而被吸收，在肝內(nèi)再被合成機(jī)體需要的各種重要蛋白質(zhì)，如白蛋白，纖維蛋白原和凝血酶原等。如果肝功能受損嚴(yán)重，就可能出現(xiàn)低蛋白血癥和凝血功能障礙。體內(nèi)產(chǎn)生的氨對(duì)人體有害，肝能將大部分氨合成為尿氨經(jīng)腎臟排出。若肝功能?chē)?yán)重受損，脫氨作用減退，血氨就會(huì)升高。在蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中，肝主要起合成、脫氨和轉(zhuǎn)氨三種作用。蛋白質(zhì)

肝細(xì)胞有多種轉(zhuǎn)氨酶，能將氨基酸轉(zhuǎn)化為另一種氨基酸，以增加人體對(duì)不同食物的適應(yīng)性。當(dāng)肝細(xì)胞受損細(xì)胞膜變性時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶就被釋放入血，血清轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)↑。肝在脂肪代謝中起重要作用，能維持包括磷脂和膽固醇在內(nèi)的各種脂質(zhì)的恒定性，使之保持一定的濃度和比例。肝細(xì)胞有多種轉(zhuǎn)氨酶，能將氨基酸轉(zhuǎn)化為另一種氨基酸，以增加

肝臟也參與多種維生素的代謝。肝內(nèi)的胡蘿卜素酶能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A，并加以儲(chǔ)存。肝還儲(chǔ)存維生素B、維生素C、D、E和維生素K。肝對(duì)雌激素、垂體后葉分泌的抗利尿激素具有滅活的作用。如果肝功能受損，滅活功能就會(huì)減弱，體內(nèi)雌激素就會(huì)↑，就會(huì)產(chǎn)生男性乳房過(guò)度發(fā)育、肝掌和蜘蛛痣；抗利尿激素和醛固酮就會(huì)增多，促進(jìn)鈉水潴留，引起浮腫和腹水。肝臟也參與多種維生素的代謝。肝內(nèi)的胡蘿卜素酶能將胡蘿卜素3、凝血功能肝除了合成纖維蛋白原、凝血酶原外，還產(chǎn)生凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。4、解毒作用在代謝過(guò)程中，產(chǎn)生的毒物或外來(lái)的毒物，在肝內(nèi)通過(guò)單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行吞噬、分解、氧化和結(jié)合而成為無(wú)毒。3、凝血功能肝除了合成纖維蛋白原、凝血酶原外，還產(chǎn)生凝血

肝臟的再生能力和修復(fù)潛力很大。動(dòng)物試驗(yàn)：肝臟被切除70~80%，仍然可維持正常的功能，且能在6周后修復(fù)生長(zhǎng)到接近原來(lái)的重量。但在人體，一般認(rèn)為，需要1年時(shí)間才能恢復(fù)到原來(lái)的重量。另一方面，肝臟對(duì)缺氧特別敏感，在常溫下，阻斷肝血流超過(guò)一定時(shí)間，就可以造成肝壞死。肝臟的再生能力和修復(fù)潛力很大。動(dòng)物試驗(yàn)：肝5、吞噬和免疫作用肝通過(guò)單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞進(jìn)行吞噬，將細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素、其它碎屑從血液中除去。

6、肝內(nèi)有鐵、銅、維生素B12、葉酸等造血因素，故間接參與造血。5、吞噬和免疫作用肝通過(guò)單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffe三、肝臟常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

肝功能障礙的本質(zhì)是肝細(xì)胞的變性、壞死。其結(jié)果必然導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的酶向血中逸出，肝細(xì)胞合成蛋白、糖元的異生能力下降，需要經(jīng)過(guò)肝臟處理的膽紅素、氨等在血中滯留。因此，常規(guī)的酶學(xué)、蛋白和膽紅素的含量和濃度的測(cè)定，是肝功能評(píng)定的重要內(nèi)容。

三、肝臟常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝功能障礙的本質(zhì)是肝細(xì)胞的

1、酶學(xué)：在肝功能不全早期，臨床癥狀不甚明顯時(shí)，部分病人可能已有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）的增高。與肝內(nèi)膽汁淤滯有關(guān)的酶，如堿性磷酸酶（ALP）、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）也會(huì)升高。肝功能恢復(fù)時(shí)，首先是LDH、ALT下降，而后GGT也趨于正常。1、酶學(xué)：在肝功能不全早期，臨床癥狀不甚明顯時(shí)，部分

關(guān)于酶的檢查，需要說(shuō)明的是，其數(shù)值濃度容易受其它因素的影響，如心肌狀態(tài)，骨骼肌損傷，肝外疾病、細(xì)菌和病毒的感染情況等，分析這些指標(biāo)時(shí)，要全面考慮，不要單獨(dú)考慮肝臟疾病。關(guān)于酶的檢查，需要說(shuō)明的是，其數(shù)值濃度容易受其它因素的影（1）如何從酶學(xué)分析肝功能A、了解肝細(xì)胞功能的主要指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）和門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）。其中ALT和AST最常用。正常值為0~40國(guó)際單位。這兩種酶分布在肝細(xì)胞內(nèi)，但ALT主要存在肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，AST不僅在肝細(xì)胞質(zhì)，還存在線粒體內(nèi)。（1）如何從酶學(xué)分析肝功能肝細(xì)胞受損時(shí)，ALT和AST因分布不同，其升高的程度就不同。例如急性肝炎和輕型慢性肝炎雖有細(xì)胞損傷，但線粒體完好，釋放入血的只有ALT，故表現(xiàn)為ALT升高，AST/ALT<1。但在急性重癥肝炎和中重度慢性肝炎中，有肝細(xì)胞質(zhì)損傷，也有線粒體損傷，ALT和AST均釋放入血，故表現(xiàn)為ALT和AST均升高，AST/ALT>1。肝細(xì)胞受損時(shí)，ALT和AST因分布不同，其升高的程度就不肝硬化和肝癌病人的肝細(xì)胞質(zhì)和線粒體均嚴(yán)重受損，ALT和AST均升高，AST升高更明顯，故AST/ALT>1，甚至于>20。酒精性肝病者AST也常大于ALT。

B、了解膽道情況的主要指標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。肝硬化和肝癌病人的肝細(xì)胞質(zhì)和線粒體均嚴(yán)重受損，ALT和ASTALP存在人體各組織。正常血清中的ALP由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，再經(jīng)血循環(huán)到達(dá)肝臟、經(jīng)膽道排外。若血清ALP明顯升高，常提示存在淤膽型肝炎或肝外膽管梗阻，膽汁排泄受阻。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）廣泛分布腎、肝、胰臟等內(nèi)臟器官。血清中GGT增高主要來(lái)源于肝臟，特別是患有膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如酒精性肝炎、阻塞性黃疸時(shí)，GGT會(huì)很高。

ALP存在人體各組織。正常血清中的ALP由成骨細(xì)胞產(chǎn)2、膽紅素代謝：黃疸是臨床上肝病較早出現(xiàn)的癥狀。一般來(lái)說(shuō)，早期黃疸有時(shí)與大量輸血有關(guān)，肝損傷后黃疸出現(xiàn)較晚。反映肝臟代謝功能的主要指標(biāo)是總膽紅素（STB）和直接膽紅素（SDB）。人體的紅細(xì)胞壽命120天，死亡后轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接膽紅素，再經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，再由膽道排入腸道。2、膽紅素代謝：黃疸是臨床上肝病較早出現(xiàn)的癥狀。一般來(lái)一般來(lái)說(shuō)，若總膽紅素（STB）和直接膽紅素（SDB）均明顯升高，常提示有肝細(xì)胞受損或肝膽疾病。若以總膽紅素（STB）升高為主，直接膽紅素（SDB）正?；蚵云?，多考慮溶血性黃疸，紅細(xì)胞破壞過(guò)多，間接膽紅素生成過(guò)多；若以直接膽紅素升高為主，則提示膽道梗阻、膽紅素排匯受阻。一般來(lái)說(shuō)，血清總膽紅素（STB）=直接膽紅素（SDB）

+間接膽紅素（SIB）STB：1.7~17.1μmol/L,SDB：0~6.8μmol/LSIB：1.7~10.2μmol/L血清總膽紅素（STB）=直接膽紅素（SDB）

判斷黃疸程度：輕度黃疸STB：34.2~171μmol/L,（溶血性或肝細(xì)胞壞死性）中度黃疸STB：171~342μmol/L,（肝細(xì)胞壞死性或梗阻性）重度黃疸STB：>1342μmol/L,(完全梗阻性)判斷黃疸程度：黃疸類型：溶血性黃疸：直接膽紅素SDB/間接膽紅素SIB<1/5肝細(xì)胞壞死性黃疸：直接膽紅素SDB/間接膽紅素SIB=1/5~1/2梗阻性黃疸：直接膽紅素SDB/間接膽紅素SIB>1/2黃疸類型：

3、肝功能代謝（1）蛋白質(zhì)代謝試驗(yàn)：血清總蛋白（TotalProtein）、白蛋白（Albumin）、球蛋白（Globulin）測(cè)定，TP=A+G

TP：60~80g/L，A：40~55g/L，G：20~30g/LA：G=1.5~2.5：13、肝功能代謝急性肝炎時(shí)，蛋白質(zhì)指標(biāo)多為正常，TP和G不高，A不低，A/G正常；慢性肝炎、肝硬化、和肝癌時(shí)，A↓，G↑，TP不定，A/G倒置。急性肝炎時(shí)，蛋白質(zhì)指標(biāo)多為正常，TP和G不高，A不低，A/G

了解肝臟合成功能的主要指標(biāo)為血清總蛋白（TotalProtein）、白蛋白（Albumin）、球蛋白（Globulin）和膽堿脂酶（CHE）?？偘椎鞍祝≒A）白蛋白（AIB）指標(biāo)降低，白球比例下降，常提示肝臟合成功能下降，下降的程度和損害的程度相一致。膽堿脂酶（CHE）活性與肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，膽堿脂酶活性持續(xù)降低，則示預(yù)后不良。了解肝臟合成功能的主要指標(biāo)為血清總蛋白（TotalP

（2）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物測(cè)定：血氨正常值：11~35μmol/L。肝炎時(shí)，血氨正?；蜉p度↑；重癥肝炎（肝昏迷）時(shí)，血氨顯著↑↑。（3）凝血因子的測(cè)定：絕大多數(shù)凝血因子都在肝內(nèi)合成，肝受損越嚴(yán)重，合成凝血因子能力就越低，出血的機(jī)率和程度越嚴(yán)重。（2）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物測(cè)定：血氨正常值：11~35μ（4）脂蛋白的代謝：肝臟是脂蛋白代謝的重要場(chǎng)所。肝臟受損必然導(dǎo)致脂蛋白代謝紊亂，其中包括甘油三酯、膽固醇等。膽固醇正常值：3.3~5.9mmol/L

甘油三酯正常值：0.56~1.46mmol/L（4）脂蛋白的代謝：肝臟是脂蛋白代謝的重要場(chǎng)所。肝臟受損必然

4、肝功能受損嚴(yán)重度評(píng)分測(cè)定項(xiàng)目評(píng)分

1

2

3腹水無(wú)

輕度

中至重度腦病無(wú)

輕度

中至重度膽紅素（mg/dL）<2

2~3

>3血清蛋白（g/L）>35

28~35

<28TP%>70

40~70

<40注：5~6為肝功能A級(jí)，7~9為肝功能B級(jí)，10~15分為肝功能C級(jí)。4、肝功能受損嚴(yán)重度評(píng)分四、肝病的發(fā)病基礎(chǔ)

肝損傷的常見(jiàn)原因

1、創(chuàng)傷合并休克嚴(yán)重創(chuàng)傷休克時(shí)，肝臟受到雙重打擊：本身鈍性暴力機(jī)械性損傷和肝細(xì)胞低血供或血供中斷。特別是長(zhǎng)時(shí)間低血壓低灌注（包括肝臟手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流）均可致肝細(xì)胞缺血、缺氧性改變，黃疸，繼而出現(xiàn)肝萎縮，肝功能衰竭。四、肝病的發(fā)病基礎(chǔ)肝損傷的常見(jiàn)原因

2、腫瘤特別是肝癌，會(huì)產(chǎn)生多重不良后果。破壞效應(yīng)：癌細(xì)胞釋放大量有害毒素，侵蝕毒害正常肝細(xì)胞，使之喪失功能。結(jié)果，蛋白質(zhì)不能合成，出現(xiàn)低蛋白血癥，低蛋白性水腫；不能脫氨、轉(zhuǎn)氨，血氨升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦?。?、腫瘤特別是肝癌，會(huì)產(chǎn)生多重不良后果。對(duì)抗利尿激素失去滅活作用，結(jié)果鈉水潴留，引起浮腫和腹水；不能合成纖維蛋白原、凝血酶原和多種凝血因子，發(fā)生出血傾向；減弱了其解毒作用，體內(nèi)的毒物或外來(lái)毒物，不能在肝內(nèi)被分解和氧化。

對(duì)抗利尿激素失去滅活作用，結(jié)果鈉水潴留，引起浮腫和腹水；不能

占位效應(yīng)：肝癌生長(zhǎng)迅速，“日新月異”，使正常肝細(xì)胞很快被侵蝕和吞噬，日漸萎縮，最后，肝功能衰竭。消耗：癌細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)張需大量能量，無(wú)節(jié)制的大量消耗，最終使機(jī)體供不應(yīng)求，耗竭貽盡。占位效應(yīng)：肝癌生長(zhǎng)迅速，“日新月異”，使正常肝細(xì)3、感染（主要為病毒性）它對(duì)肝臟的侵害呈彌漫性的，且對(duì)象是肝細(xì)胞，可引起肝臟濁腫，肝功能多項(xiàng)改變，黃疸。4、化學(xué)藥物許多藥物和食物對(duì)肝臟是有害的，如四氯化碳，黃磷，中毒，毒蕈，即可致肝功能衰竭。長(zhǎng)期大量酗酒，可致酒精性肝硬化。肝硬化又可引起門(mén)靜脈高壓、消化道大出血