精神障礙診斷與鑒別診斷cases

常見幾種精神障礙的診斷與鑒別診斷驚恐障礙定義驚恐障礙為焦慮障礙的一種，又稱急性焦慮障礙?；颊叱Ｔ跓o特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一一種突如其來的驚恐體驗(yàn)有瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀發(fā)作期間始終意識(shí)清晰，高度警覺相當(dāng)一部分患者發(fā)展為場所恐懼癥病歷摘要患者男，35歲，個(gè)體戶，平時(shí)總擔(dān)心自己得冠心病，第一次去看急診的時(shí)候是晚上ll點(diǎn)多鐘，當(dāng)時(shí)一個(gè)人在家，快要睡覺時(shí)，突然感到心慌、胸悶、憋氣，差點(diǎn)簧了自已的命，臉色慘白，大汗淋漓，他擔(dān)心自己是不是“心梗了”，趕緊去敲鄰居家的門，央求鄰居救他，說自己快不行了，鄰居把他送到了急診室。病歷摘要（續(xù)）體檢：除心率快一點(diǎn)，別的沒有什么問題，以后發(fā)作心慌，胸悶，就跑急診室，有時(shí)剛走到醫(yī)院大門口，還沒走進(jìn)急診科的門，自己就感覺沒事，以后多次發(fā)病，甚至與急診室的醫(yī)師都熟悉，無法上班，不敢一個(gè)人在家，不敢單獨(dú)出門，需要人陪著。驚恐發(fā)作伴場所恐懼驚恐發(fā)作時(shí)的癥狀與冠心病的急性發(fā)作(心絞痛和心肌梗死)的癥狀十分相像，因而多數(shù)患者就診于內(nèi)科、急癥室各種檢查如心電圖、生化檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題冠心病急性發(fā)作通常是越累越容易發(fā)作驚恐發(fā)作通常是閑著沒事的時(shí)候，獨(dú)處的時(shí)候心絞痛的發(fā)作時(shí)間短，而驚恐發(fā)作常常是20分鐘、半小時(shí)左右約60％的患者伴有場所恐懼診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：典型的驚恐發(fā)作至少具有下列特征性癥狀中的4個(gè)①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)④發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）病程標(biāo)準(zhǔn)在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。廣泛性焦慮癥

定義

廣泛性焦慮癥是以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安為主要特征自主神經(jīng)功能紊亂肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安在一般居民中的發(fā)病率為2%女性多于男性，約為2：1發(fā)病年齡在20-40歲病歷摘要患者女，30歲，已婚，8個(gè)月前因?yàn)楣ぷ骶o張逐漸出現(xiàn)頭部脹痛，像被緊箍咒箍著一樣，尤以兩側(cè)太陽穴部位為基：頭昏、頭皮一陣陣發(fā)麻、時(shí)而出現(xiàn)刺痛：而后出現(xiàn)全身肌肉酸痛，四肢肌肉時(shí)有蟻爬感、跳痛，全身不能放松：胸口憋悶感，似一塊大石頭壓在上面，呼吸也隨之困難：上述癥狀在工作緊張或疲勞時(shí)加重?；颊邽榇司驮\于各大醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科，但所做的各種檢查均為正常.病歷摘要（續(xù)）此后，患者總是控制不住地?fù)?dān)心，一會(huì)兒擔(dān)心自己腦子內(nèi)長了腫瘤或患了很嚴(yán)重的心臟病，害怕自己會(huì)死掉;看到高層建筑，就擔(dān)心有人從上面跳下來，或者會(huì)有重物從樓上掉下來;腦子里老想著不太可能發(fā)生的事情，如“地球會(huì)不會(huì)爆炸”，“萬一發(fā)生了地震或火山爆發(fā)該如何就對(duì)”等等。為此苦惱不已，整天生在恐慌不安之中。睡眠差，入睡困難。記憶力下降，注意力不能集中，做事丟三落四，整天心神不定，不能堅(jiān)持日常工作，目前已經(jīng)休假在家。此次內(nèi)科醫(yī)師建議她來抑郁焦慮門診就診。廣泛性焦慮癥癥狀以軀體不適為主要癥狀，與其他器質(zhì)性疾病引起的癥狀有些類似，最先就診于其他科，如消化科、心血管內(nèi)科、泌悄外科等特點(diǎn)是各種相應(yīng)的檢查無陽性發(fā)現(xiàn)服用抗焦慮藥物能減輕或消除癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)突出表現(xiàn)是持續(xù)的而非發(fā)作性的煩惱心情，至少6個(gè)月，它與其他精神障礙沒有聯(lián)系，有下述9個(gè)典型癥狀的至少6個(gè)，并且沒有造成這些癥狀的任何其他疾病典型癥狀包括易激惹難于入睡集中注意的能力下降氣短、心悸、或頭暈出汗過多，臉紅或口干尿頻、惡心或腹瀉肌肉疼痛或緊張運(yùn)動(dòng)性不安或顫抖疲勞或很難松馳診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損或無法擺脫的精神痛苦，主動(dòng)求醫(yī)病程標(biāo)準(zhǔn)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙鑒別診斷（1）軀體疾病所致焦慮甲狀腺疾病心臟病腦炎腦血管病腦變性病系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別診斷（2）臨床上對(duì)初診、年齡大、無心理應(yīng)激因素、病前個(gè)性素質(zhì)良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病藥源性焦慮：許多藥物在中毒如苯丙胺中毒、戒斷如阿片類物質(zhì)戒斷或長期應(yīng)用后如長期使用激素、鎮(zhèn)靜催眠藥和抗精神病藥等可致典型的焦慮障礙，根據(jù)服藥史可資鑒別精神疾病所致焦慮精神分裂癥病人可伴有焦慮，只要發(fā)現(xiàn)有分裂癥癥狀，就不考慮焦慮癥的診斷抑郁癥是最多伴有焦慮的疾病，當(dāng)抑郁與焦慮嚴(yán)重程度主次分不清時(shí)，應(yīng)先考慮抑郁癥的診斷

社交恐懼癥

定義社交恐懼癥多在17—30歲期間發(fā)病，女性明顯多于男性，常無明顯誘因突然起病，主要特點(diǎn)是害怕被人注視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，臉紅，不敢抬頭，不敢與人對(duì)視，因而回避社交病歷摘要患者男，30歲，見人就臉紅半年余，不敢與人有眼神的交流，尤其是遇到異性時(shí)，表情非常不自然，不敢抬頭，自己心里很痛苦，覺得自己這徉也沒有必要，但就是控制不了，這樣已經(jīng)影響到他的工作和生活，導(dǎo)致工作能力下降，同事也笑話他，自己主動(dòng)要求來看病。診斷標(biāo)準(zhǔn)（l）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以恐懼癥狀為主要的臨床特征1.對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱2．發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀3．有反復(fù)或持續(xù)的回避行為4．知道恐懼過分或不必要，但無法控制對(duì)恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀至少3個(gè)月以上嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)影響了社會(huì)功能排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、心境障礙或強(qiáng)迫障礙等鑒別診斷（l）正常人的恐懼正常人對(duì)某些事物或場合也會(huì)有恐懼心理，如毒蛇，猛獸、黑暗而寂靜的環(huán)境等，可根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮這種恐懼的合理性、發(fā)生的頻率、恐懼的程度；發(fā)生時(shí)是否伴有植物神經(jīng)癥狀；是否明顯影響社會(huì)功能；是否有回避行為鑒別診斷（2)與其他類型神經(jīng)癥的鑒別恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心癥狀，恐懼癥的焦慮由特定對(duì)象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作性，焦慮癥的焦慮沒有明確的對(duì)象，常持續(xù)存在強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對(duì)外界事物恐懼鑒別診斷（3）顳葉癲癇可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其恐懼無具體對(duì)象，發(fā)作時(shí)的意識(shí)障礙，腦電圖改變及神經(jīng)系統(tǒng)體征可資鑒別

恐懼癥定義恐懼癥是過分和不合理地懼怕外界某事物或情境患者明知這種恐懼反應(yīng)是過分或不合理的，但不能防止恐懼發(fā)作，并痛苦地忍受恐懼發(fā)作時(shí)常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀極力回避某客稅事物或情境25～44歲的年齡段中患病率高，女性多于男性恐懼癥分類場所(廣場)恐懼癥社交恐懼癥單一(特殊)恐懼癥恐懼癥終身患病率及起病年齡美國三種恐懼癥的終身患病率為場所（廣場恐懼癥6.7％，在社交場合發(fā)生的社交恐懼癥占13.％，單一（特殊）恐懼癥(如害怕某種動(dòng)物，高空，打雷等)11．3％三種恐懼癥起病年齡的中值為29歲、l6歲和15歲，女性多于男性，在25—44歲年齡段人群中患病率最高

場所恐懼癥定義場所恐懼癥是恐懼癥中常見的類型(功能損害明顯)主要表現(xiàn)為對(duì)多數(shù)環(huán)境的恐懼，如廣場、密閉環(huán)境和擁擠的公共場所等，害怕發(fā)生類驚恐的癥狀時(shí)得不到及時(shí)地救助回避所恐懼的環(huán)境，甚至根本不敢出門女性多于男性多起病于25歲左右，35歲左右是另一高峰年齡病歷摘要患者女，26歲，害怕一個(gè)人獨(dú)處或出門去擁擠的場所半年余，患者總是害怕離開家里或獨(dú)處，害怕去擁擠的地方如商店、劇場等，因?yàn)榛颊邠?dān)心在上述這此地方出現(xiàn)恐懼感時(shí)，沒有人幫她，所以都不去這些場所，即便是要去，也有人陪著，一個(gè)人根本不敢出門，明顯影響患者的生活和工作。診斷標(biāo)準(zhǔn)（l）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以恐懼癥狀為主要的臨床特征1對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱2．發(fā)作時(shí)有焦慮和植物神經(jīng)癥狀3．有反復(fù)或持續(xù)的回避行為4．知道恐懼過分或不必要，但無法控制對(duì)恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)(2）病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀至少3個(gè)月以上嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)影響了社會(huì)功能排除標(biāo)準(zhǔn)排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥鑒別診斷（1）正常人的恐懼：正常人對(duì)某些事物或場合也會(huì)有恐懼心理，如毒蛇，猛獸、黑暗而寂靜的環(huán)境等，可根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮這種恐懼的合理性、發(fā)生的頻率、恐懼的程度發(fā)生時(shí)是否伴有植物神經(jīng)癥狀是否明顯影響社會(huì)功能是否有回避行為鑒別診斷（2）與其他類型神經(jīng)癥的鑒別恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心癥狀，恐懼癥的焦慮由特定的對(duì)象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作性，焦慮癥的焦慮沒有明確的對(duì)象，常持續(xù)存在強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對(duì)外界事物恐懼疑病癥患者出于對(duì)自身狀況的過分關(guān)注而可能表現(xiàn)出對(duì)疾病的恐懼，但這類患者有以下特點(diǎn)可與恐懼癥鑒別(1)認(rèn)為他們的懷疑和擔(dān)憂足合理的(2)所恐懼的只是自身的身體狀況而非外界客體或情境(3)恐懼情緒通常較輕

強(qiáng)迫癥定義是一種神經(jīng)癥有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫無法控制，無法擺脫患者感到焦慮和痛苦社會(huì)功能受損發(fā)病年齡為20歲左右患病率為0.3％病歷摘要患者女，30歲，反復(fù)思考、強(qiáng)迫性洗滌一年余?；颊咴诤腿私煌鶗r(shí)．總擔(dān)心自己說錯(cuò)話。l年前，有一次別人歸還借用她的照相機(jī)，患者回答“謝謝”，過后覺得不妥，應(yīng)該說“不客氣”，遂出現(xiàn)反復(fù)思考這個(gè)問題。每次看見那個(gè)人就想和她說“上次我說錯(cuò)了，應(yīng)該說不客氣的”，但又怕別人笑話她多此一舉。自己也知道沒有必要，但腦子里偏偏出現(xiàn)這樣的想法。此后經(jīng)常有類似情況發(fā)生。此外，患者總是覺得周圍環(huán)境不干凈，摸了東西后要反復(fù)洗手，有時(shí)長達(dá)十幾分鐘，洗澡時(shí)間長。患者為此很苦惱，自己也覺得沒有必要，但控制不住去做，不做時(shí)心里焦慮難受。強(qiáng)迫癥表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫思想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)追性回憶、強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫意向：自知沒有必要，但控制不住強(qiáng)迫性行為：強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)追性儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫性詢問、強(qiáng)迫緩慢診斷標(biāo)準(zhǔn)（l）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少有下列一項(xiàng)1.以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念。窮思竭慮、害怕失去自控能力等2.以強(qiáng)迫行為《動(dòng)作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、栓查，或詢問等3.上述的混合形式病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效診斷標(biāo)準(zhǔn)(2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)1.排除其他精神障礙繼發(fā)的強(qiáng)迫癥狀2.排除腦器質(zhì)性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)強(qiáng)迫癥狀鑒別診斷（l）典型的強(qiáng)迫癥患者診斷不難，但有些慢性病例，在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗(yàn)的行為方式，此時(shí)求治要求不一定迫切，臨床上需與以下疾病鑒別1．精神分裂癥精神分裂癥可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，最主要的特點(diǎn)是分裂癥患者還具有精神分裂癥的陰性或陽性癥狀，少數(shù)強(qiáng)迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質(zhì)，l臨床上容易造成誤診，但強(qiáng)迫癥的患者無論內(nèi)容多怪異或多奇特，仍然能保持現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰﹁b別診斷（2）2．恐懼癥和焦慮癥：恐懼癥、焦慮癥和強(qiáng)迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵。恐懼癥的對(duì)象來自于客現(xiàn)現(xiàn)實(shí)；有潔癖的強(qiáng)迫癥患者也可有回避行為，但強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗(yàn)，其回避與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)，恐懼癥的對(duì)象來自于客觀現(xiàn)實(shí)；有潔癖的強(qiáng)迫癥患者也可有回避行為，但強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗(yàn)，其回避與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)3．腦器質(zhì)性精神障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，尤其是基底系統(tǒng)的器質(zhì)性病變?nèi)缁坠?jié)病變，可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征及相關(guān)輔助檢查證據(jù)有助于鑒別

抑郁癥定義抑郁癥的主要癥狀：情緒的持久低落，思維遲鈍和意志行為減退，以及疲乏，睡眠障礙，食欲減退，體重下降，性欲減退，便秘等軀體癥狀有認(rèn)知和行為改變可有精神竱性癥狀如幻覺妄想有反復(fù)發(fā)作的傾向2/3的抑郁癥患者伴有自殺觀念，10%-15%的抑郁癥患者自殺抑郁癥的終生患病率為7%左右好發(fā)季節(jié)為秋冬季女性多于男性病歷摘要患者男，28歲，情緒低落、悲觀想死伴食欲減退、睡眠差2月余?；颊呓衲?月初因感情和工作不順利逐漸出現(xiàn)情緒低落，整天高興不起來，在家愁眉苦臉、唉聲吧氣，自我評(píng)價(jià)低，覺得自己能力差，做什么事都做不好，以后不會(huì)有成功的希望了，是自己連累了家人，還不如死了痛快，甚至有自殺行為，曾割腕但未遂。興趣下降明顯，不愿出門，整天躺在床上，不想說話，以前感興趣的事，如泡吧、打牌等也不感興趣了，工作也不想去做，現(xiàn)已休假在家。食欲減退，訴吃東西像完成任務(wù)似的，吃什么都沒胃口，2個(gè)月中體重下降了6公斤;睡眠差，入睡困難，睡后容易驚醒，每天凌晨3、4點(diǎn)鐘醒后無法再入睡。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：以下9項(xiàng)癥狀中存在4項(xiàng)以上的癥狀興趣喪失、無愉快感精力減退或疲勞感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)