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（一）訓(xùn)練登記兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號(hào)監(jiān)扌護(hù)人姓名與兒童關(guān)系工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話腦癱類型□痙攣型□手足徐動(dòng)型□共濟(jì)失調(diào)型□弛緩型□混合型是否伴有其他殘疾□視力□智力□聽力□言語(yǔ)□精神致殘?jiān)颉跸忍臁踉绠a(chǎn)□疾病□意夕M傷害□中毒□產(chǎn)傷□窒息其它既往醫(yī)療、康復(fù)情況□約物治療□肢體矯治手術(shù)□康復(fù)訓(xùn)練□學(xué)刖教育其匕家庭經(jīng)濟(jì)狀況□家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線□當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭戶口類別□農(nóng)業(yè)戶□非農(nóng)業(yè)戶享受醫(yī)療保險(xiǎn)情□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療

況□享受醫(yī)療救助□無醫(yī)療保險(xiǎn)□享受其它保險(xiǎn)目前存在的主要障礙和困難康復(fù)醫(yī)師或治療師簽名：年月日（二）訓(xùn)練評(píng)估時(shí)間項(xiàng)目第次第:第三第四次第次第六年年年年年年粗大動(dòng)作頭控翻身

坐爬站立行走手部精細(xì)動(dòng)作認(rèn)知言語(yǔ)能力溝通理解能力生活自理能力備（三）康復(fù)計(jì)劃

注：自行續(xù)加頁(yè)（每一個(gè)月記錄一次）（四）康復(fù)訓(xùn)練記錄記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽字:記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽字:注：自行續(xù)加頁(yè)（每半月記錄一次）（五）康復(fù)訓(xùn)練總結(jié)童康復(fù)訓(xùn)練：□顯效□有效□無效長(zhǎng)培訓(xùn)：□集中授課□親子同訓(xùn)□個(gè)別指導(dǎo)□家庭輔導(dǎo)長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意度：□滿意□基本滿意□不滿意長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿意度：□滿意□基本滿意□不滿意

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