優(yōu)化心臟手術(shù)患者輸血策略：床旁檢測(cè)(POC)的使用

優(yōu)化心臟手術(shù)患者輸血策略：床旁檢測(cè)(POC)的使用

ASA知識(shí)更新（2016）證據(jù)等級(jí)和級(jí)別的定義I級(jí)推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療有益和有效的一些情況II級(jí)推薦對(duì)某種操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見(jiàn)有分歧的一些情況

IIa級(jí)推薦證據(jù)或意見(jiàn)傾向于支持某種操作或治療

IIb級(jí)推薦根據(jù)的證據(jù)或意見(jiàn)有效性/療效不太明確III級(jí)推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無(wú)益和（或）無(wú)效，在某些情況下可能有害的一些情況A級(jí)證據(jù)資料來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)B級(jí)證據(jù)資料來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)證據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)或病例研究結(jié)果前言體外循環(huán)（Cardiopumonarybypass，CPB）相關(guān)的凝血障礙是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常需要輸注大量紅細(xì)胞以及促凝血物質(zhì)約10%的心臟手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)大量失血（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)胸腔引流>2000ml或者24小時(shí)內(nèi)輸入紅細(xì)胞≥10單位），約5%需要急診再次開(kāi)胸止血輸入異體血能夠增加圍術(shù)期的死亡率并可延長(zhǎng)住院時(shí)間。但是心臟手術(shù)患者接受輸血的仍高達(dá)50%STS/SCA制定的“心臟手術(shù)中血液保護(hù)指南”建議：采用一種多模式方案來(lái)優(yōu)化血液保護(hù)、減少輸血，包括多方協(xié)商、制度支持、完善基于床旁檢測(cè)（point-of-care，POC）的輸血策略制定以及整合現(xiàn)有的、有效的血液保護(hù)手段（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）病因CPB相關(guān)凝血障礙的病理生理是復(fù)雜的、多因素的在CPB的起始階段就會(huì)出現(xiàn)凝血、纖溶以及炎癥系統(tǒng)之間的復(fù)雜反應(yīng)CPB相關(guān)凝血障礙也是多因素的，其中包括纖溶亢進(jìn)以及凝血因子減少（消耗、稀釋?zhuān)┮约把合♂尅⒏綦x、破壞、消耗導(dǎo)致的血小板減少以及功能障礙低溫也可降低凝血因子和血小板的功能并存疾?。ㄈ缒I衰、心衰、血友病等凝血障礙性疾病）、圍術(shù)期抗凝物質(zhì)的消耗、血小板抑制劑的使用（特別是接受雙重抗血小板治療的患者）以及轉(zhuǎn)流過(guò)程中使用肝素復(fù)雜的心外科手術(shù)（如復(fù)雜的主動(dòng)脈手術(shù)、雙瓣置換術(shù)）、長(zhǎng)時(shí)間CPB、急診手術(shù)、二次手術(shù)也可能加重出血監(jiān)測(cè)輸血策略的合理使用能夠減少輸血常用輸血指征為：出血合并PT/APTT≥1.5（正常值的1.5倍）血小板計(jì)數(shù)＜10000/μL纖維蛋白原＜150mg/dLD-二聚體和纖維蛋白裂解產(chǎn)物提示是否存在纖溶亢進(jìn)。監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)結(jié)果不能用來(lái)指導(dǎo)心臟手術(shù)中出血的治療評(píng)估凝血因子是否不足和抗凝物質(zhì)在凝血系統(tǒng)中的作用效果不是用來(lái)預(yù)計(jì)出血的可能性和指導(dǎo)圍術(shù)期出血的止血治療，也不能用來(lái)衡量血小板功能和纖溶狀態(tài)有時(shí)間延后性（大約一個(gè)小時(shí)）監(jiān)測(cè)POC最近引起了更多的關(guān)注，它可以現(xiàn)場(chǎng)操作且平均只需要20minPOC檢測(cè)以全血為樣本，能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血強(qiáng)度和血小板功能研究證明：心臟手術(shù)中采用基于POC的輸血策略，能夠減少輸血和/或二次開(kāi)胸止血減少住院費(fèi)用，減少大量出血急救時(shí)rFVIIa的使用歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ESA）制定的“圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南“，指出應(yīng)該根據(jù)預(yù)先設(shè)定的干預(yù)點(diǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)化的止血方案（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）監(jiān)測(cè)凝血功能POC檢測(cè)儀器血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（rotationalthromboelastometry，ROTEM）聲凝分析儀（s