流行性出血熱

流行性出血熱hemorrhagicfeverwithrenalsyndrom，HFRS概述腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，分布于亞、歐、非洲和美洲32個(gè)國家和地區(qū)，我國目前除青海和新疆外，其余省、直轄市、自治區(qū)均有病例報(bào)道，其發(fā)病數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的90%以上。概述流行性出血熱臨床以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。本病鼠為主要傳染源。病原學(xué)EHFV對(duì)乙醚、丙酮、氯仿脂溶劑和去氧膽酸鹽敏感，不耐熱和酸。4-20℃溫度下相對(duì)穩(wěn)定，560C、30分鐘或1000C、1分鐘滅活，對(duì)紫外線、酒精、碘酒敏感。（一）

（二）

（三）

傳染源—————傳播途徑

—————易感人群————

170種脊椎動(dòng)物

呼吸道（吸入氣溶膠）普遍易感

黑線姬鼠

消化道（食物）

以男性青壯年農(nóng)民、

褐家鼠

接觸

（鼠咬傷等）

工人發(fā)病多

貓、狗、豬、兔

母嬰

（胎盤）(隱性感染3.5%-4.3%）

大林姬鼠

蟲媒（刺螨、恙螨）流行病學(xué)流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲季節(jié)性、周期性：

黑線姬鼠

褐家鼠季節(jié)

冬(11-1月)

夏季(3-5月)

發(fā)病機(jī)制與病理解剖基本病變----全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。

病毒進(jìn)入細(xì)胞是通過?3整合素介導(dǎo)，該整合素位于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面，具有調(diào)節(jié)血管滲透性和血小板功能，所以?3整合素與漢坦病毒致病有關(guān)。HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子發(fā)病機(jī)制與病解綜上所述，本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、肝、腦臟器的損害。臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥潛伏期4—46天（1—2周），典型病例可分為五期，非典型和輕型病例可有越期現(xiàn)象，重癥患者可有三期之間互相重疊。

（一）發(fā)熱期：

1、發(fā)熱：少數(shù)患者起病時(shí)以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅(qū)癥狀開始。多數(shù)患者突然起病有畏冷、發(fā)熱，體溫39～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見，熱程多數(shù)為3～7天，少數(shù)達(dá)10天以上。一般體溫越高、熱程越長，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。

（一）發(fā)熱期：

2、全身中毒癥狀：

“三痛”：頭痛、腰痛、眼眶痛。頭痛：腦血管擴(kuò)張充血所致；腰痛：腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān)；眼眶痛：是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。

（一）發(fā)熱期：

3、毛細(xì)血管損害征：

充血:皮膚三紅（顏面、頸、胸）,重者酒醉貌；粘膜見于眼結(jié)膜、軟腭、

咽喉。出血：皮膚：多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣。黏膜：常見于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。此外有咯血、

便血等。

滲出水腫：球結(jié)膜水腫，滲出水腫征越重，病情越重。部分亦可出現(xiàn)腹水。4、腎損害：尿中出現(xiàn)膜狀物，尿蛋白陽性（+++），鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型。

（一）發(fā)熱期：

（二）低血壓休克期

第4～6病日，遲者可于第9病日左右出現(xiàn)。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。其持續(xù)時(shí)間的長短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。由于長期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發(fā)生。此時(shí)患者出現(xiàn)呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。

（三）少尿期病程5—8天，持續(xù)1-10天。部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期。有患者少尿期與低血壓休克期重疊，此時(shí)應(yīng)與腎前性少尿相鑒別。少數(shù)患者無明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無少尿型腎功能不全。（三）少尿期1、尿毒癥：毒素刺激引起惡心、嘔吐、頑固性呃逆等胃腸道癥狀，重者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。多數(shù)患者出血癥狀加重，甚至可出現(xiàn)顱內(nèi)出血或其他臟器出血而危及患者生命。2、酸中毒：表現(xiàn)為呼吸增快或者庫氏深大呼吸。（三）少尿期3、水和電解質(zhì)紊亂：出現(xiàn)水鈉潴留，組織水腫加重。電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，低血鈉和低血鈣。4、高血容量綜合征：主要表現(xiàn)為體表靜脈充盈、收縮壓升高、心率增快、脈壓差增大、脈搏洪大、浮腫。

（四）多尿期病程9---14天移行期：尿量由500-2000ml/24h,BUN.Cr反而升高，癥狀加重。不少患者因?yàn)椴l(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。

多尿早期：超過2000ml/24h,BUN未見改善，癥狀仍重。多尿后期：超過3000ml/24h，BUN逐漸下降，此期易導(dǎo)致失水，感染，繼發(fā)性休克，低鈉、低鉀，二次腎衰。

（五）

恢復(fù)期尿量恢復(fù)在2000ml/24h以下，癥狀消失，病情恢復(fù)，需1-3個(gè)月才能完全恢復(fù)。患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退等癥狀。臨床分型根據(jù)體溫,休克,出血,腎損害程度可分為輕,中,重,危重,非典型型。體溫出血

少尿休克

輕<39oC出血點(diǎn)（―）

（―）中

39oC~40oC

明顯出血

有

低血壓

收縮壓小于90mmHg重

≧40oC

腔道出血

少尿5日、無尿2日內(nèi)休克

非典型

<380

C

（±）

特異性抗體(+)（―）危重型：

在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下6項(xiàng)之一者：

嚴(yán)重感染頑固性休克少尿>5天，無尿>2天，BUN>42.84mmol/L（120mg/dl）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心衰、肺水腫重要臟器出血腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥肺水腫（ARDS、心源性肺水腫）繼發(fā)感染自發(fā)性腎破裂心肌損害肝損害：有人認(rèn)為漢坦病毒是不明原因急性肝炎的重要病原。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

1.血常規(guī)：

(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：第1～2病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(dá)(15～30)×109/L。

(2)白細(xì)胞分類：發(fā)病早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒。重癥患者可見幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。第4～5病日后，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。由于異型淋巴細(xì)胞在其他病毒性疾病時(shí)亦可出現(xiàn)，因此不能作為疾病診斷的主要依據(jù)。

(3)血紅蛋白和紅細(xì)胞：由于血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮，所以從發(fā)熱后期開始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)150g/L和5.0×1012/L以上。

(4)血小板從第2病日起開始減少，一般在(50～80)×109/L左右，并可見異型血小板。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

2.尿常規(guī)

(1)尿蛋白：第2病日即可出現(xiàn)，第4～6病日尿蛋白常達(dá)（+++）~（++++）。突然出現(xiàn)大量尿蛋白，對(duì)診斷很有幫助。

(2)顯微鏡檢：可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。此外尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，這是漢坦病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細(xì)胞的融合。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

3.血液生化檢查：(1)血尿素氮及肌酐：多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酐開始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開始下降。

(2)血酸堿度：發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見，這與發(fā)熱及換氣過度有關(guān)。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。

(3)電解質(zhì)：血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發(fā)熱期、休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。

(4)凝血功能：發(fā)熱期開始血小板減少，若出現(xiàn)DIC血小板常減少至50×109/L以下。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

4.特殊檢查

(1)病毒分離：發(fā)熱期患者的血清、尿液等標(biāo)本可分離出漢坦病毒。

(2)抗原檢查：早期患者的血清、外周血的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，以及尿和尿沉渣細(xì)胞，可檢出漢坦病毒抗原。

(3)特異性抗體檢測(cè)：包括血清中檢測(cè)特異性IgM或IgG抗體。IgM抗體1∶20為陽性，發(fā)病第2天即能檢出。IgG1∶40為陽性，1周后滴度上升4倍有診斷價(jià)值。

(4)PCR技術(shù)：應(yīng)用RT-PCR方法檢測(cè)漢坦病毒RNA，可作早期診斷。六、診斷依據(jù):流行病學(xué)資料：在發(fā)病季節(jié)，于發(fā)病前兩個(gè)月內(nèi)曾到過疫區(qū)，或有與鼠類直接和間接接觸。典型的臨床表現(xiàn)和典型的五期經(jīng)過。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。六、

治療原則：以綜合療法為主。早期抗病毒，中、晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療，三早一就（早發(fā)現(xiàn)、休息、治療、就近治療）認(rèn)真把好休克、出血和急性腎功能衰竭三關(guān)。各期治療原則（一）、發(fā)熱期抗病毒-----四病日前可用利巴韋林

（ribavirin）1g/日

加入10%葡萄糖中，療程3---5天；減輕外滲-----路丁、維生素C降低血管通透性；發(fā)熱后期給予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血漿滲透壓，減輕外摻和織水腫。改善中毒癥狀-----中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg靜脈滴注。預(yù)防DIC----低佑、丹參注射液降低血液粘滯性，DIC早期可用小劑量肝素抗凝。

（二）、低血壓休克期1、補(bǔ)充血容量：早期、快速、適量，晶（以平衡液為主）膠（低佑、甘露醇、血漿、白蛋白）結(jié)合。2、糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉，既能糾酸，又可擴(kuò)容。3、血管活性藥與激素—擴(kuò)容后血壓仍低時(shí)可用多巴胺10—20mg/100ml液體靜滴或山莨菪堿（654-2）0.3—0.5mg/kg靜脈注射，同時(shí)也可用地塞米松10—20mg靜滴。

(三）少尿期原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。（穩(wěn)、促、導(dǎo)、透）(三）少尿期1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)格控制輸入量—尿量加吐瀉量加500~700ml液體；控制氮質(zhì)血癥—高糖（200—300g/日）；高維生素；低蛋白飲食。

血壓過高宜適量用降壓藥。2、促進(jìn)利尿：少尿初期可用甘露醇，以減輕腎間質(zhì)水腫。利尿常用速尿，小劑量開始，逐漸加大劑量至100mg~300mg/次。3、導(dǎo)瀉：為預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀，可以進(jìn)行導(dǎo)瀉，但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服。

(三）少尿期4、透析療法適應(yīng)證：少尿持續(xù)4天以上或無尿24h以上，并存在以下情況之一者：

A.尿素氮>28.56mmol/L;

B.尿素氮每天升高>7.14mmol/L。

C.血鉀>6mmol/L。心電圖有高鉀表現(xiàn);

D.高血容量綜合征或伴肺水腫者;

E.極度煩躁不安或伴腦水腫者。禁忌癥：終止時(shí)間：尿量達(dá)2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量綜合征或腦水腫好轉(zhuǎn)后可以停止透析。（四）多尿期移行和多尿早期治療同少尿期、多尿后期主要維持水與電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染。(1)維持水與電解質(zhì)平衡：給予半流質(zhì)和含鉀食物。(2)防治繼發(fā)感染：需注意口腔衛(wèi)生，必要時(shí)作室內(nèi)空氣消毒。若發(fā)生感染后，及時(shí)診斷、治療，忌用對(duì)腎臟有毒性作用的抗生素。（五）