中醫(yī)辨證論治的回顧與思考

中醫(yī)辨證論治的回顧與思考

辨證論治是中醫(yī)學的核心，是中醫(yī)臨床醫(yī)學的精髓。證候是對人體疾病病理生理變化整體反應的概括,是辨證的結果和論治的依據(jù),是中醫(yī)診治疾病的基礎,體現(xiàn)了中醫(yī)學理論特色與優(yōu)勢。中醫(yī)辨證論治的特色在2003年SARS防治研究中得到充分的體現(xiàn)。但是證候概念的長期不統(tǒng)一與證候診斷的長期不規(guī)范,已經(jīng)成為中醫(yī)臨床療效客觀評價與中醫(yī)走向世界的瓶頸。證候的概念與診斷,既是基礎理論問題,也是臨床應用問題,是聯(lián)系二者的重要橋梁,有可能成為中醫(yī)學發(fā)展的突破口。以往的辨證相關的研究工作大致可分為兩大部分。1不同辨證方法的使用范圍、各有利條件和使用范圍傳統(tǒng)的辨證方法體系,這是中醫(yī)學幾千年的積淀,具體的辨證方法體系很多,如八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等。這些辨證方法經(jīng)歷長期的中醫(yī)臨床實踐考驗,并在實踐中不斷得到發(fā)展與補充,對于中醫(yī)臨床有著良好的指導作用,幾千年來對中華民族的健康與繁衍起到了重要的作用,至今仍然有著很強的生命力與臨床使用價值。但是因為這些辨證方法體系是由不同的醫(yī)家在不同的時代、不同的文化環(huán)境中,以不同的思維方式、為不同的目的創(chuàng)建的。因此,對于今天來說,首先是各種辨證方法的抽象程度不一樣。如八綱辨證的抽象程度很高,陰陽二綱可以概括所有的生理病理概念及疾病證候;而六經(jīng)辨證抽象程度比較低,更多存在著的是具體的方證對應。其次,各種辨證方法的使用范圍不一樣。如一般認為八綱辨證是總綱,臟腑辨證用于內(nèi)傷雜病,六經(jīng)辨證用于傷寒,衛(wèi)氣營血辨證用于溫熱病,三焦辨證用于濕熱病等。但是這種使用范圍的區(qū)分界限卻很不嚴格,存在著較大程度的重疊,辨證的內(nèi)容也有相當程度的交叉。五臟六腑的概念在各種辨證方法中的重復自不待言,如“太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰”之概念在六經(jīng)辨證與三焦辨證中也都是十分重要的概念。而且,在不同的辨證方法中同名概念的歧義較大。這就使得現(xiàn)代醫(yī)生在掌握與使用上存在一定的問題,需要較長的時間來學習理解多種不同的辨證方法體系,需要更長的時間來熟練地把多種不同的辨證方法體系正確使用到多種不同的臨床實際情況中去。這較大地影響了年輕中醫(yī)在盡可能短的時間內(nèi)具有較高的臨床證候辨證水平,更不容易使辨證論治走向世界。對于這一問題,建國以來各位先晉已經(jīng)有了充分的注意,而且針對如何來對辨證方法進行規(guī)范也曾展開了十分激烈的討論。如裘沛然提出溫病只是傷寒的一部分,所以外感熱病(包括傷寒與溫病)的辨證論治都應統(tǒng)一于六經(jīng)辨證;鄧鐵濤則認為從建國以來中醫(yī)治療急性傳染病的資料來看,主要是采用了衛(wèi)氣營血辨證,因此應該將溫病與傷寒統(tǒng)一于衛(wèi)氣營血辨證方法之下。但是正因為各種辨證方法抽象程度不一致,使用范圍不一致,對同名概念的理解不一致,選擇其中的一種來統(tǒng)領其余各種辨證方法的思路真正實行起來可能都有一定的困難,都不是十分切實可行。而且更重要的是,各種辨證方法各有各的長處,各有各的特色,選擇任何一種辨證方法恐怕都很難涵蓋其他各種辨證方法的優(yōu)勢。這可能也正是這么多不同的辨證方法不斷產(chǎn)生、而且長期共存的真正原因。當然,也有的前輩早就考慮到了應該融合現(xiàn)有的各種辨證方法,來建立新的辨證方法體系。如沈鳳閣認為臟腑氣血是各種辨證方法的核心,因此應該融合臟腑、氣血、八綱辨證而建立臟腑氣血辨證系統(tǒng);方藥中則提出“臟腑經(jīng)絡定位,風火濕燥寒表里氣血虛實陰陽毒十四字定性”的辨證論治思路,問題是他們的思路均尚未得到客觀的、有計劃的、建立在廣泛調研及多學科方法上的證實,而僅僅是思辯或經(jīng)驗方法的具體落實。2證候的概念、名稱、證候等內(nèi)容與證候規(guī)范的關系。首先,對于證候研究的重視,源于上世紀50年代,由于任應秋、秦伯未、姜春華等先晉的努力,確立了辨證論治在整個中醫(yī)診療體系中的特殊地位。同時,證實質的實驗研究等相關研究也逐步展開。隨著證候研究的深入,至80年代,現(xiàn)代證候規(guī)范研究開始受到重視。證候規(guī)范研究的目的是使科研、醫(yī)療、教學工作在證候概念、證候分類、證候命名、證候診斷這樣4個方面都有一個“統(tǒng)一的標準”。經(jīng)過20多年的工作,很多專家學者為此付出了很大的努力,做出了很多的成果。如“國標”、“行標”、統(tǒng)編教材、規(guī)劃教材,以及其他由各專家領銜完成的證候規(guī)范及證候標準工作。分析這些標準與規(guī)范的表達方式,有一個共同特點,都是對具體的證候名稱進行規(guī)范。把各課題成果相并而讀,可以看到至目前為止,并未達到“有一個統(tǒng)一標準”的初衷。首先是“證候”概念不統(tǒng)一。查閱近20年文獻資料,明確給出證候概念表述的有30余條,其內(nèi)容與形式可以劃分為3類:一是訓詁解釋,從文字學角度給出證候及相關內(nèi)容的含義;二是正本清源,考證證候及相關內(nèi)容的出處、原始意義;三是各家發(fā)揮,暢談自家見解,認為“證”與“證候”為等同概念、“證”是“證候”的上位概念、“證”與“證候”是兩個并行而不相同的概念;證候是疾病本質的反映;證候是涵蓋多種因素的綜合表現(xiàn);證候是反映狀態(tài);還有運用基因、信息等各種不同的知識解釋證候內(nèi)涵的。其次是證候分類不統(tǒng)一。如《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)病證分類與代碼·中醫(yī)證候名稱與分類代碼》將證候分為6大類,258個子類;《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》則按病名分為9類,在病名之下分證候;《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分》共為14大類,420個子類;《高等院校統(tǒng)編教材·中醫(yī)診斷學》共4大類,18個子類;鄧鐵濤主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》3大類,不分子類。第三是證候的名稱不統(tǒng)一。我們在本課題的前期工作中,曾對7種標準或規(guī)范類書籍中的約1700個常用證候名稱進行統(tǒng)計,各書統(tǒng)一表述收入的證候名稱不到10%。由于證候的診斷是由在證候名下具體提出的癥、舌、脈決定的,證候分類與證候命名都不統(tǒng)一的情況下,證候的診斷則無從統(tǒng)一。既然在各項證候規(guī)范研究相互之間都做不到統(tǒng)一,想要在全國的大范圍來統(tǒng)一就更難了?？梢?證候的概念、證候的分類、證候的名稱、證候的診斷不統(tǒng)一的問題非常突出。這就使我們不能不思考一個問題,為什么證候規(guī)范工作進行得如此艱難,出路究竟在何方?復雜性科學的引進對于證候規(guī)范研究具有指導性的意義。中醫(yī)證候系統(tǒng)是一個非線性的多維多階的復雜系統(tǒng),用線性研究的辦法無法真正來規(guī)范它。中醫(yī)臨床上所可能遇見的證候情況是動態(tài)的、多變的、復雜的,辨證也不能是一種由各種具體證候與臨床表現(xiàn)之間單純的線性聯(lián)系。因此,從具體的中醫(yī)證候名稱入手,一個課題投入再多,恐怕是只能增加使用者掌握的難度,但卻仍然適應不了臨床證候的復雜情況。這個問題其實是由臨床專家首先看到的,在課題組完成科技部基礎性工作項目“中醫(yī)藥基本名詞規(guī)范化研究”過程中,進行“證候名詞規(guī)范”專家問卷時,中醫(yī)內(nèi)科學會的委員們?nèi)绱嘶卮鹞覀儭芭R床上需要多少個證候名稱方能夠用”的問題:“臨床的證候太復雜,如果除此之外就不讓用別的名稱,多少個也很難說夠用?！闭驗檫@一原因,上述那些由高水平專家主持進行的、學術態(tài)度十分認真嚴謹?shù)?、應該具有較高權威性的規(guī)范成果,執(zhí)行的情況并不盡人意。綜上所述,可以得出以下結論,現(xiàn)行的辨證方法體系亟需完善,亟需規(guī)范。但是,這個完善絕對不能以淡化辨證論治的圓機活法作為代價,必須要以能夠體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢特色為前提。因此,在證候規(guī)范的研究中,必須引進復雜科學的理念,充分利用現(xiàn)有傳統(tǒng)辨證方法體系及證候規(guī)范研究成果,建立一個既符合現(xiàn)代規(guī)范要求又能夠適應臨床證候動態(tài)多變復雜情況,合理體現(xiàn)辨證論治圓機活法特色優(yōu)勢的、多維多階的辨證方法新體系,這是目前證候規(guī)范研究中亟需開展的重要任務。3要素:應證組合證候是對疾病病理生理變化的整體反應狀態(tài)的概括,是一個多維多階多變量的復雜系統(tǒng)。以象為素,以候為證,病證結合,是構建辨證方法體系的中心理論。證候要素,應證組合是構建辨證方法體系的兩個重要環(huán)節(jié),這兩個環(huán)節(jié)的關鍵在于降維升階。首先是通過證候要素的提取,將復雜的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對局限、內(nèi)容相對清晰的證候要素;然后通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等不同的應證組合方式,使辨證方法體系不再是一種由各種具體證候單純的線性聯(lián)系組合的平面,而具有復雜的多維多階立體交叉的非線性特征,但是通過清晰的證候要素表達與應證組合規(guī)律的尋找,這一復雜的辨證方法體系具有可控性。3.1證候要素的提取象是現(xiàn)象、象征與法式,滲透于醫(yī)生們可感受到的證候的整體反映之中,表現(xiàn)為舌象、脈象、病象、氣象等。證候要素必須以象為依據(jù)、為內(nèi)容,有何象則為何素。素是因素、元素、要素,是構成事物的基本成分,而證候要素是構成證候的基本成分。因此,證候要素的提取有兩個原則:其一,同一層面的證候要素必須是同類概念;其二,證候要素必須是不可分解的最低單元,即單要素。不同的要素組合形成不同的證候。3.2觀察候以觀察舊象候,是動態(tài)變化著的可被觀察到的外在表現(xiàn),動態(tài)情狀。與象不同,象是較為單一的一個表現(xiàn),或一個方面的表現(xiàn),而候則由要素來組合,或許是單要素,或許是多要素。證是指病機或狀態(tài)的概括,根據(jù)中醫(yī)診斷特色,證必須以可以觀察的候為依據(jù)。因而,證以候為依據(jù),候由素來組合,素由象來表現(xiàn),我們將證候的研究回歸到根本上,把動態(tài)的多變的復雜的證候降解為數(shù)量相對局限、概念相對清晰的證候要素來研究。3.3臨床患者證候應證組合的發(fā)生所謂“維”,在此是指對常見證候進行簡化分解之后的最基本的證候要素,在適當?shù)姆秶鷥?nèi),維度越小,越容易掌握,使用者的可操作性越大。所謂“階”,在此是指最基本的證候要素相互間的組合及與其他各種辨證方法的組合,在維度確定的情況下,階度越大,體系的靈活性與適用性越大。采用“降維”的辦法,把復雜的證候系統(tǒng)分解成較為簡單的證候要素來研究,再采用“升階”的辦法,進行應證組合,即通過證候要素之間的組合,證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法的組合,建立多維多階的辨證方法新體系。這個新體系