急腹癥腸梗阻處置措施

急腹癥腸梗阻處置措施腸梗阻是臨床中比較常見的一種急腹癥，主要指部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，可以是小腸或大腸機(jī)械性或功能性梗阻。腸梗阻常會(huì)導(dǎo)致腹痛、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等急性病變。腸道解剖1、小腸解剖結(jié)構(gòu)小腸位于腹腔中下部，上接幽門，下續(xù)盲腸。分為十二指腸、空腸、回腸，正常成人小腸全長(zhǎng)約5.5%。十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸起自胃幽門，止于十二指腸空腸曲，長(zhǎng)20—25cm,緊貼腹后壁。外形呈“C”形，包繞胰頭，可分為上部、降部、水平部、升部。十二指腸和空腸交界處位于橫結(jié)腸系膜根部，被十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）所固定?？漳c上端接十二指腸，回腸下端連于盲腸，二者被腸系膜包被，故又稱系膜小腸，空腸和回腸盤曲于橫結(jié)腸系膜下區(qū)的腹腔內(nèi)，呈游離的腸拌，僅通過小腸系膜附著于腹后壁。盤曲于腹腔中、下部，沒有明顯分界。2、小腸的運(yùn)動(dòng)形式主要有分節(jié)運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)和移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)。分節(jié)運(yùn)動(dòng)是小腸的一種特有的運(yùn)動(dòng)形式，是環(huán)形肌收縮與舒張交替進(jìn)行為主的運(yùn)動(dòng)。蠕動(dòng)是以縱行肌運(yùn)動(dòng)為主的活動(dòng)。它的主要作用是將食糜向前推進(jìn)。使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、減少毒素的產(chǎn)生。對(duì)一般單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由糞塊堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可作非手術(shù)治療。早期腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻亦可在嚴(yán)密的觀察下先行非手術(shù)治療。動(dòng)力性腸梗阻除非伴有外科情況，不需手術(shù)治療。2、手術(shù)治療：手術(shù)治療，適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經(jīng)手術(shù)治療無效的腸梗阻病人。原則是在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。方法包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。14個(gè)關(guān)于腸梗阻的知識(shí)問答.腸梗阻發(fā)生后為什么要住院治療？腸梗阻發(fā)生后建議要住院治療，如不正規(guī)或拖延治療，可能較輕的腸梗阻會(huì)發(fā)展成為腸腔擴(kuò)張、腸液大量積聚、繼發(fā)感染、腸絞窄、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。反復(fù)發(fā)作的腸粘連梗阻，有經(jīng)驗(yàn)的患者自己通過禁食、臥床休息、排便等措施后自然好轉(zhuǎn)時(shí)可不住院，但病情加重時(shí)要隨時(shí)住院治療。.腸梗阻發(fā)生后為什么不能吃東西？腸梗阻后進(jìn)食和飲水會(huì)增加腸梗阻近端胃腸內(nèi)壓、吞下氣體、食物發(fā)酵產(chǎn)生氣體，加重腹痛和腹脹，加重腸梗阻。因此，一旦腸梗阻發(fā)生，無論在家還是在醫(yī)院，首要的治療措施是立即停止進(jìn)食和飲水。當(dāng)嘴巴干裂時(shí)可用潮濕的棉簽或紗布濕潤口唇和口腔。.為什么要從鼻腔內(nèi)放一根管子？經(jīng)一側(cè)鼻孔放一根管子到胃腔，將胃里的液體和氣體引流出來，這個(gè)過程叫胃腸減壓術(shù)，能明顯有效減輕腹痛和腹脹，促進(jìn)腸梗阻早日通暢，可謂是“救命管工輕度腹痛、嘔吐不明顯時(shí)可以不放，發(fā)病時(shí)腹痛嘔吐明顯，越早放置效果越好。胃管置入后會(huì)引起鼻咽部不適，一般2-3天后就能適應(yīng)。當(dāng)腹痛腹脹好轉(zhuǎn)、肛門排氣、腹平片氣液平消失后，即可去除胃腸減壓管。.為什么引流管處還要加一個(gè)負(fù)壓裝置？當(dāng)腹痛脹較輕時(shí)，胃腸減壓管可接一個(gè)引流袋引流就可以了，但腸梗阻較重，護(hù)士會(huì)將胃管接入一個(gè)自彭式負(fù)壓吸引球，以增加負(fù)壓引流的效果。注意當(dāng)負(fù)壓球壓到底負(fù)壓太大時(shí)，引流管會(huì)吸住胃壁黏膜，反而會(huì)影響吸引效果不好，如果將自彭式負(fù)壓球壓到一半時(shí)進(jìn)行吸引的效果則最好。記住對(duì)每次吸滿倒掉的胃液要進(jìn)行記量。.腸梗阻發(fā)生后能不能活動(dòng)？腸梗阻發(fā)作期應(yīng)臥床休息，可以在床上翻身、側(cè)臥、環(huán)腿等活動(dòng)，尋找能緩解腹痛、腹脹、誘發(fā)肛門排氣的體位。當(dāng)腹痛腹脹稍有緩解、病情有所穩(wěn)定時(shí)，可下床在室內(nèi)床邊活動(dòng)。.腸梗阻發(fā)生后為什么要灌腸清腸？腸梗阻發(fā)生后清除梗阻下方結(jié)直腸內(nèi)的糞便，有利于肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)腹痛的緩解，特別是對(duì)老年人由糞便所致腸梗阻則為重要的治療手段。可采取自已主動(dòng)上廁所排便，大便困難時(shí)可事先開塞露20ml擠入肛門刺激和潤滑排便，也可用醫(yī)用肥皂水和溫生理鹽水500-750nil低壓灌腸促進(jìn)排便。嚴(yán)重腹脹時(shí)還可從肛門插入有肛管排氣。.為什么要靜脈補(bǔ)水？腸梗阻發(fā)生后不能進(jìn)食飲水、胃腸減壓吸出大量胃腸液都需要補(bǔ)水,梗阻以上的胃腸管內(nèi)會(huì)潴留較多滲出液，腸管擴(kuò)張?jiān)街劁罅粼蕉?，重者?huì)脫水、低血鉀低血鈉、酸中毒、低血壓和休克，補(bǔ)液量每日需3-6千毫升，包括生理鹽水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化鉀等，禁食超過一周以上還需要補(bǔ)充復(fù)合維生素特別是維生素B1。協(xié)助記錄尿量、胃液引流量等，供醫(yī)生計(jì)算補(bǔ)液量。.哪些情況變化說明病情好轉(zhuǎn)？多數(shù)患者治療1-2天后腹痛腹脹、惡心嘔吐開始好轉(zhuǎn)、肛門出現(xiàn)排氣、有進(jìn)食欲望、口腔不干等，說明病情好轉(zhuǎn)，一般稱為單純性腸梗阻；少數(shù)腹痛雖無加重，但腹脹、肛門不排氣會(huì)持續(xù)1-2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，說明存在麻痹性腸梗阻；如短時(shí)間內(nèi)腹痛持續(xù)并加重、出現(xiàn)背痛、腹脹不對(duì)稱、腹部局部隆起、嘔吐加重并有血性胃液、肛門排出血液糞液、出現(xiàn)體溫上升、血壓下降、血白細(xì)胞升高、低鈉低鉀酸中毒等，說明病情加重，出現(xiàn)絞窄性或閉襟性腸梗阻。.為什么要反復(fù)拍腹部X光片？任何不明原因的腹痛，應(yīng)常規(guī)腹部平片檢查。腹痛后4-6小時(shí)出現(xiàn)氣液平和明顯腸管積氣擴(kuò)張時(shí)，即可診斷腸梗阻，同時(shí)，還可區(qū)別是小腸梗阻還是大腸梗阻、機(jī)械梗阻還是麻痹梗阻，動(dòng)態(tài)觀察可反映腸梗阻的病情變化，因此，腸梗阻發(fā)生后最好每1-3天拍一張腹部平片，直到氣液平和腸積氣消失。.腸梗阻可能的病因？有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史者多由腸粘連致梗阻；腸梗阻時(shí)應(yīng)仔細(xì)腹部會(huì)陰部是否有疝的可能。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒腸套疊多見?；紫x團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以結(jié)腸腫瘤及糞塊堵塞為常見。通常先常規(guī)保守治療，等待病情穩(wěn)定或有條件時(shí)再進(jìn)一步檢查明確診斷，有些腸梗阻病因復(fù)雜，甚至只有通過開刀才能明確診斷。.腸梗阻能不能做胃腸鏡檢查？原則上腸梗阻發(fā)作期間不做胃鏡和腸鏡檢查。通常可先行腹部CT平掃或增強(qiáng)檢查篩查有否明確的腹部占位病變，如懷疑十二指腸病變可行胃鏡檢查，如懷疑乙狀結(jié)腸以下部位病變可通過清潔灌腸后做乙狀結(jié)腸直腸局部的腸鏡檢查。一般腸梗阻緩解2-3周后可通過口服洗腸法進(jìn)行全結(jié)腸的腸鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。.為什么要用生長(zhǎng)抑素和抗生素治療？臨床研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素能夠抑制消化液的分泌，腸梗阻應(yīng)用后梗阻近端內(nèi)滲液減少，胃管引流液減少，腹痛腹脹好轉(zhuǎn)，每日補(bǔ)液量也有所減少，一般要24小時(shí)連續(xù)使用3-5天。一般較輕的單純性腸梗阻不用抗生素，當(dāng)腹痛腹脹加重、腸腔明顯擴(kuò)張時(shí)，為防止腸腔繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗生素。.什么情況下需要手術(shù)治療？當(dāng)腹痛腹脹加重出現(xiàn)絞窄性和閉褸性腸梗阻時(shí)、當(dāng)明確是嵌頓性疝所致腸梗阻時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)解除梗阻，為避免切除更多壞死的腸管，手術(shù)越快越好；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的占位病變保守治療效果不明顯時(shí),可選擇手術(shù)治療；當(dāng)發(fā)病時(shí)有明顯腹痛，治療后腹痛好轉(zhuǎn)，但腹脹不好轉(zhuǎn)、肛門不仍不排氣，保守治療1-2周以上，病因仍不明確時(shí)，也可考慮手術(shù)治療。明確腸梗阻的病因后決定手術(shù)治療方法，明確是麻痹性或動(dòng)力性或假性腸梗阻一般不考慮手術(shù)治療。.如何進(jìn)行手術(shù)治療？針對(duì)病因進(jìn)行粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等手術(shù)；根據(jù)腸管的血供決定是否腸管切除腸吻合術(shù)。腫瘤浸潤或腸粘連成團(tuán)不能解除又不能切除時(shí)，可作梗阻近端與遠(yuǎn)端腸拌短路吻合改道。病情嚴(yán)重或局部病變所限不能耐受一次性手術(shù)，可采用盲腸或橫結(jié)腸腹壁造口解除梗阻，待病情穩(wěn)定后再二次開刀解決。直腸乙狀結(jié)腫瘤狹窄梗阻時(shí)，可用腸鏡輔助先置入支架解除梗阻后一次性開刀切除病灶。小腸腸套疊可先采用鋼和空氣灌腸復(fù)位方法。3、小腸的的主要作用使食糜與消化液充分混合，促進(jìn)化學(xué)性分解使食糜與腸壁緊密接觸，促進(jìn)消化產(chǎn)物的吸收擠壓腸壁，促進(jìn)血液回流4、大腸解剖大腸可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管五部分，結(jié)腸又分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。大腸主要作用是吸收水分和電解質(zhì)，儲(chǔ)存和排泄糞便。盲腸：盲腸是大腸的始端，通常位于右骼窩內(nèi)，呈囊袋狀，是大腸中最短的一部分，有防止大腸內(nèi)容物逆流的作用；闌尾：闌尾是細(xì)長(zhǎng)的盲管，位于回腸和盲腸之間，遠(yuǎn)端處于閉鎖狀態(tài)。可以分泌多種消化酶，幫助維持胃腸道菌群平衡；結(jié)腸：結(jié)腸在右骼窩，接于盲腸，包含升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。橫結(jié)腸和升結(jié)腸能夠吸收水、鈉、電解質(zhì)等物質(zhì)、分泌黏液，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸貯存和排泄糞便；直腸：直腸是腸管的末端，上接乙狀結(jié)腸，下接肛門，可以幫助機(jī)體徹底清除殘存在肛門管里的廢物；肛管：肛管是齒狀線至肛緣的部分，非排便時(shí)，肛管處肛門括約肌收縮，防止糞便及內(nèi)容物溢出，排便時(shí)肛門括約肌舒張，從而幫助糞便排出。肛管部位易發(fā)生痔瘡，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，定期排便，排便時(shí)不要看手機(jī)、看書，避免排便時(shí)間延長(zhǎng)。病因及高危因素1、在以下情況可能引起腸梗阻：A肚子里面的疤痕和疝氣會(huì)使你的腸子變窄，氣體和糞便都無法通過。A生長(zhǎng)在你腸子上的腫物如息肉或腫瘤，會(huì)導(dǎo)致腸子堵塞。A你的一部分腸道可能會(huì)扭曲，阻止腸內(nèi)容物的正常流動(dòng)。A你的一部分腸道可以像望遠(yuǎn)鏡一樣滑入另一部分（腸套疊），導(dǎo)致腸管狹窄。A腸管的供血血管受傷或堵塞，會(huì)導(dǎo)致腸子死亡。2、如果你患有下列疾病，就屬于腸梗阻的高危人群：A有疝和腸扭轉(zhuǎn)，引起腸外源性壓迫導(dǎo)致的梗阻。A源于腸壁本身病變，如腫瘤、狹窄和壁內(nèi)血腫，或引起腸腔內(nèi)梗阻的病變，膽石和異物等。A有腸道炎癥：如克羅恩病、憩室病等。A腹部有手術(shù)疤痕：既往做過腹部或盆腔手術(shù)，尤其是有疤痕體質(zhì)的人，是機(jī)械性小腸梗阻最常見的患病人群。如：接受過闌尾切除術(shù)、婦科手術(shù)、既往粘連松解術(shù)、腹部創(chuàng)傷探查術(shù)，尤其是脾臟切除術(shù)后的病人，還有既往惡性腫瘤切除術(shù)后的患者，容易發(fā)生粘連性腸梗阻。A其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腹部腸梗阻的病生理改變腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液?jiǎn)适Ш碗娊赓|(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。（一）腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時(shí)腸內(nèi)壓增高，使腸管擴(kuò)張，腹部膨脹。（二）體液?jiǎn)适А⑺娊赓|(zhì)紊亂，進(jìn)而酸堿失衡。（三）感染和毒血癥：梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增多，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時(shí)，腸管失去活力，毒素和細(xì)菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克?？傊c梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液?jiǎn)适Ш湍c膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡腸梗阻的分類1、按照病因分類機(jī)械性腸梗阻：是機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能通過。是臨床上最多見的類型。常見的原因包括：腸外因素：粘連帶壓迫、腫瘤壓迫、疝嵌頓。腸壁因素：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)。腸腔內(nèi)因素：糞塊、異物堵塞。動(dòng)力性腸梗阻：又分為麻痹性與痙攣性兩類，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見，多發(fā)生在腹部手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。血運(yùn)性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，失去蠕動(dòng)能力，腸腔無阻塞，但腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。可迅速繼發(fā)腸壞死。2、按照腸壁有無血運(yùn)障礙分類單純性腸梗阻：僅腸內(nèi)容物通過受阻，而腸管無血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成，而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。3、按照腸梗阻部位分類1高位小腸（空腸）梗阻2低位小腸（回腸）梗阻3結(jié)腸梗阻又稱為“閉神性梗阻”4、按照梗阻程度分類1完全性4.2不完全性5、按照發(fā)病緩急分類5.1慢性腸梗阻2急性腸梗阻腸梗阻的臨床表現(xiàn).腹痛：機(jī)械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。如是腹痛的間歇期不斷縮短，以至成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。.腹脹：發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著。.嘔吐：是機(jī)械性腸梗阻的主要癥狀之一，高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐較頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚。結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。.肛門停止排氣排便：在梗阻初期，尤其是高位，其下面積存的氣體和糞便仍可排出，易誤診為無腸梗阻或?yàn)椴煌耆阅c梗阻。5、體征：一般體征：早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重。視診：機(jī)械性腸梗阻常可見腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：如聞及氣過水聲或金屬音，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失。叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，可有移動(dòng)性濁音。各類腸梗阻的鑒別要點(diǎn)L機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻是常見的腸梗阻類型，具有典型的腹痛、嘔吐、腸鳴音增強(qiáng)，呈氣過水聲或高調(diào)金屬音、腹脹等臨床癥狀，機(jī)械性腸梗阻常見腸型和蠕動(dòng)波。2、動(dòng)力性腸梗阻由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，無法正常蠕動(dòng)，致使腸內(nèi)容物無法正常通過，可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。麻痹性腸梗阻可見于外科手術(shù)后，腹膜受到刺激、交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)使腸管蠕動(dòng)消失長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)以上，大范圍的手術(shù)或者后腹膜手術(shù)更易發(fā)生神經(jīng)原性問題；另外低血鉀、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性腸梗阻。主要表現(xiàn)為腹部持續(xù)腹脹且明顯，但無腹痛，腸鳴音微弱或消失。痙攣性腸梗阻比較少見，是由于腸壁肌肉異常收縮引起，可見于急性腸炎或慢性鉛中毒。3、高位性腸梗阻高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃及十二指腸內(nèi)容物，高位腸梗阻腹脹不明顯。4、低位性腸梗阻低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，初為胃內(nèi)容物，后期為糞樣物。低位腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹。絞窄性腸梗阻有血運(yùn)障礙，可發(fā)生腸壞死、穿孔與腹膜炎，應(yīng)及早確診、手術(shù)，解除血運(yùn)障礙，防止腸壞死、穿孔。絞窄性腸梗阻發(fā)病急驟且迅速加重，早期的腹痛劇烈，無靜止期，嘔吐頻繁發(fā)作，可有血液嘔吐物，腹部有腹膜炎的體征，可有局部隆起或?yàn)榭捎|及的孤立脹大的腸襟等均為其特征。腹腔穿刺可以有血性液體。如果確診及早進(jìn)行手術(shù)治療。6、不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻