認(rèn)證委托人基本信息

編號(hào)：CQM/JL-SL-00-30有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)版本：05第1頁(yè)共5頁(yè)認(rèn)證委托人基本信息單位名稱中文地址單位網(wǎng)址法定代表人郵編聯(lián)系人姓名職務(wù)E-mail手機(jī)固定電話傳真企業(yè)情況企業(yè)總?cè)藬?shù)有機(jī)管理覆蓋人數(shù)申請(qǐng)認(rèn)證類別有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證□有機(jī)□轉(zhuǎn)換申請(qǐng)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)GB/T19630.1-2011有機(jī)產(chǎn)品第1部分：生產(chǎn)GB/T19630.2-2011有機(jī)產(chǎn)品第2部分：加工GB/T19630.3-2011有機(jī)產(chǎn)品第3部分：標(biāo)識(shí)與銷售GB/T19630.4-2011有機(jī)產(chǎn)品第4部分：管理體系申請(qǐng)類型□首次申請(qǐng)□第次再認(rèn)證□擴(kuò)項(xiàng)□證書(shū)轉(zhuǎn)換申請(qǐng)范圍□作物□食用菌□野生采集植物□設(shè)施栽培□畜禽□蜜蜂□水產(chǎn)□芽苗菜生產(chǎn)□有機(jī)加工產(chǎn)品（除紡織品）□紡織品方圓標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)有限公司：本單位已獲取你公司的公開(kāi)文件，充分了解相關(guān)認(rèn)證認(rèn)可的法律法規(guī)及你機(jī)構(gòu)的認(rèn)證要求，自愿向你機(jī)構(gòu)提出認(rèn)證申請(qǐng)。承諾守法誠(chéng)信，接受行政監(jiān)管部門(mén)及你機(jī)構(gòu)監(jiān)督和檢查，保證申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)內(nèi)容及所附材料屬實(shí)，并在現(xiàn)場(chǎng)審核時(shí)向你機(jī)構(gòu)提供所需的真實(shí)有效信息，執(zhí)行有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范。法定代表人:(簽字)年月日（公章）認(rèn)證機(jī)構(gòu)：方圓標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)有限公司地址：北京市海淀區(qū)增光路33號(hào)郵編：100048電話：010－88411888傳真：68415023E-mail:cqm@有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)版本：05第6頁(yè)共6頁(yè)認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)品信息編號(hào)基地名稱（生產(chǎn)/加工）基地地址（生產(chǎn)/加工）平行生產(chǎn)情況生產(chǎn)場(chǎng)所是否存在平行生產(chǎn)：□是□否處理場(chǎng)所是否存在平行生產(chǎn)：□是□否產(chǎn)品名稱面積（公頃）銷售地認(rèn)證狀態(tài)有機(jī)產(chǎn)品□有機(jī)轉(zhuǎn)換期產(chǎn)品（□第一年□第二年□第三年□）序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品描述基地面積（公頃）數(shù)量（）產(chǎn)量（）標(biāo)志使用數(shù)量標(biāo)志使用方式產(chǎn)值(萬(wàn)元)備注：一次收獲還是多次收獲等情況說(shuō)明注：如認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)多個(gè)，請(qǐng)另附表；認(rèn)證類別為生產(chǎn)和加工時(shí)請(qǐng)將生產(chǎn)與加工分別填寫(xiě)；認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)：個(gè)（現(xiàn)場(chǎng)多于一個(gè)，請(qǐng)每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)一頁(yè)，并編號(hào)）其它信息有機(jī)管理覆蓋人數(shù)(包括管理人員和生產(chǎn)人員)技術(shù)人員數(shù)內(nèi)部檢查員人數(shù)國(guó)內(nèi)銷售情況銷售總量（噸）銷售額（萬(wàn)元）出口國(guó)家出口情況銷售總量（噸）銷售額（萬(wàn)元）作息時(shí)間上午下午是否輪班工作□否□是輪班制數(shù)何時(shí)有機(jī)生產(chǎn)管理文件開(kāi)始執(zhí)行：年月日何時(shí)質(zhì)量管理體系文件開(kāi)始執(zhí)行：年月日何時(shí)開(kāi)始有機(jī)生產(chǎn)管理：年月日是否接受過(guò)咨詢服務(wù)：□是□否咨詢單位名稱：是否在非生產(chǎn)、加工場(chǎng)所進(jìn)行二次分裝/分割的□是□否產(chǎn)品名稱產(chǎn)品數(shù)量分裝/分割場(chǎng)所分裝/分割場(chǎng)所（單位）與認(rèn)證委托人關(guān)系是否獲得過(guò)認(rèn)證證書(shū)：是否證書(shū)類型頒證機(jī)構(gòu)證書(shū)編號(hào)頒證日期證書(shū)有效期是否被其他認(rèn)證機(jī)構(gòu)拒絕認(rèn)證：□是□否認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱：如有此情況，請(qǐng)說(shuō)明原因，并提交相關(guān)材料。是否需要預(yù)審：□是□否時(shí)間安排：能否安排在周六、周日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查：□是□否預(yù)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間：年月日至年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查所用語(yǔ)言：中文英文其它：其它需要說(shuō)明的問(wèn)題：認(rèn)證申請(qǐng)承諾我有機(jī)認(rèn)證委托方，特向CQM做出以下承諾：如實(shí)填寫(xiě)申請(qǐng)表、調(diào)查表，按規(guī)定向CQM提交認(rèn)證所需資料。在生產(chǎn)/加工/貿(mào)易過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行GB/T19630.1～19630.4-2011《有機(jī)產(chǎn)品》。3、記錄所有關(guān)于在生產(chǎn)/加工/貿(mào)易中與上述標(biāo)準(zhǔn)沖突之處，并將處理結(jié)果及時(shí)通報(bào)CQM。4、同意CQM的檢查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，CQM檢查員可以進(jìn)入認(rèn)證范圍內(nèi)的區(qū)域及認(rèn)證相關(guān)區(qū)域。5、CQM檢查員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，同意其對(duì)申請(qǐng)檢查的生產(chǎn)/加工/貿(mào)易的原始記錄、銷售臺(tái)帳，生產(chǎn)設(shè)施和倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等認(rèn)證范圍內(nèi)的全部經(jīng)營(yíng)管理文件、記錄和過(guò)程進(jìn)行檢查；同意檢查員在現(xiàn)場(chǎng)拍攝與檢查有關(guān)的照片。若存在分包生產(chǎn)，對(duì)分包方的生產(chǎn)和加工,以及在分包方出現(xiàn)不符合的情況下采取的措施負(fù)全部責(zé)任，并保證分包方接受CQM檢查和提供所需信息。6、如在申請(qǐng)有機(jī)認(rèn)證的單元中有意或無(wú)意地使用了上述標(biāo)準(zhǔn)中的禁用物質(zhì)，將立即通告CQM。7、對(duì)CQM頒證委員會(huì)在頒證決議中提出的有關(guān)整改要求及時(shí)采取相應(yīng)的整改措施，并通告CQM。8、同意CQM在必要時(shí)將認(rèn)證委托方的相關(guān)信息提供給CQM的上級(jí)監(jiān)管部門(mén)和對(duì)CQM實(shí)施評(píng)估或監(jiān)督的相關(guān)人員。9、保存所有與認(rèn)證相關(guān)的文件和材料至少五年。10、當(dāng)我方的認(rèn)證范圍或有機(jī)管理體系發(fā)生重大變化，或不再繼續(xù)申請(qǐng)CQM有機(jī)認(rèn)證時(shí)，將立即通告CQM。11、在獲得CQM有機(jī)認(rèn)證證書(shū)后，若出現(xiàn)下列情形，愿意接受CQM的處理，并立即停止使用CQM有機(jī)認(rèn)證證書(shū)、中國(guó)有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證標(biāo)志/中國(guó)有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品認(rèn)證標(biāo)志和CQM有機(jī)認(rèn)證標(biāo)志/CQM有機(jī)轉(zhuǎn)換認(rèn)證標(biāo)志。a)在接受未通知檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違反上述標(biāo)準(zhǔn)的情況；b)將未獲得認(rèn)證的產(chǎn)品作為有機(jī)/有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品銷售；c)銷售的有機(jī)/有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品被國(guó)家執(zhí)法部門(mén)檢驗(yàn)為不合格產(chǎn)品；d)認(rèn)證的有機(jī)產(chǎn)品質(zhì)量嚴(yán)重下降，或出現(xiàn)重大質(zhì)量問(wèn)題；e)超出認(rèn)證范圍使用有機(jī)產(chǎn)品證書(shū)和有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)志；f)在使用有機(jī)產(chǎn)品證書(shū)和有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)志時(shí)，對(duì)CQM聲譽(yù)造成影響；g)在宣傳中引用產(chǎn)品認(rèn)證內(nèi)容時(shí)，不符合CQM要求。12、在獲得CQM有機(jī)認(rèn)證證書(shū)后，當(dāng)我方文件有重大變化時(shí)，將提前通報(bào)CQM，得到CQM確認(rèn)后才會(huì)實(shí)施。13、當(dāng)認(rèn)證被暫停或撤銷時(shí)，立即停止使用包含產(chǎn)品認(rèn)證內(nèi)容的所有廣告，并交回有機(jī)認(rèn)證證書(shū)、商標(biāo)準(zhǔn)用證明和銷售證書(shū)。14、不得擅自轉(zhuǎn)讓CQM有機(jī)產(chǎn)品證書(shū)和有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)志使用權(quán)；15、按規(guī)定繳納CQM有機(jī)認(rèn)證合同中所列的相關(guān)費(fèi)用。16、維護(hù)CQM認(rèn)證的聲譽(yù)和有機(jī)認(rèn)證完整性。法定代表人:(簽字)年月日（公章）申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)需提交的附件資料（有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證適用）基本要求□認(rèn)證委托人的法律地位證明（土地使用證明材料、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或法人授權(quán)書(shū)）□擬獲證組織的資質(zhì)或許可證復(fù)印件（法律法規(guī)規(guī)定需要資質(zhì)和許可證的行業(yè)）□組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件□商標(biāo)注冊(cè)證明復(fù)印件或商標(biāo)授權(quán)使用證明（認(rèn)證證書(shū)中表明注冊(cè)商標(biāo)時(shí)需提供）□有效的有機(jī)管理體系文件(手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)或生產(chǎn)規(guī)程等)□有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表□投入品或配料有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證證書(shū)、該產(chǎn)品有機(jī)認(rèn)證的檢查報(bào)告、檢查決定（適用時(shí)）□有機(jī)生產(chǎn)與加工投入品調(diào)查表（適用時(shí)）□組織認(rèn)證場(chǎng)所清單（兩個(gè)或兩個(gè)以上場(chǎng)所時(shí)提供）□認(rèn)證委托人和生產(chǎn)方的書(shū)面合同、包方協(xié)議（適用時(shí)）□補(bǔ)充材料□主要專業(yè)技術(shù)和管理人員的資質(zhì)證明材料□我國(guó)和（或）銷售地適用的法律法規(guī)清單□生產(chǎn)基地、加工場(chǎng)所的環(huán)境質(zhì)量的證明材料（包括土壤、水質(zhì)、大氣的檢測(cè)報(bào)告或環(huán)境評(píng)價(jià)報(bào)告）□基地地理位置圖、地塊分布圖（多地塊）、地塊圖（標(biāo)出面積、緩沖帶和周圍臨近地塊的使用情況說(shuō)明）；養(yǎng)殖場(chǎng)所在地的地理位置圖，畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)分及其牧草場(chǎng)、自由活動(dòng)區(qū)、自由放牧區(qū)、糞便處理所得分布圖，必須注明各畜/禽舍編號(hào)、相應(yīng)面積及養(yǎng)殖場(chǎng)四周土地利用情況，畜禽檢疫隔離區(qū)域；蜂場(chǎng)地形和分布圖，并在地形圖上標(biāo)明蜂箱放置的位置和采蜜范圍、面積、周圍田塊面積大小、緊靠蜂場(chǎng)的道路、工廠及建筑設(shè)施等；加工、經(jīng)營(yíng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的地理位置圖和周邊環(huán)境描述，加工、包裝車間、倉(cāng)庫(kù)及相關(guān)設(shè)備的分布?！跫庸ぼ囬g的廠區(qū)平面圖（）、工藝流程圖□申請(qǐng)認(rèn)證的產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告□通過(guò)其他認(rèn)證項(xiàng)目的資料（證書(shū)或上一次檢查報(bào)告、不合格報(bào)告及整改完成證據(jù)）（適用時(shí)）□食品生產(chǎn)許可證（適用時(shí)）□植物生產(chǎn)需提交本年度申請(qǐng)認(rèn)證的有機(jī)地塊種植計(jì)劃以及下三年度在內(nèi)的農(nóng)場(chǎng)輪作計(jì)劃（詳細(xì)到每個(gè)地塊，如果一個(gè)地塊種植多種作物，應(yīng)標(biāo)明面積和作物名稱），若作物有多個(gè)生產(chǎn)季，請(qǐng)標(biāo)注每個(gè)生產(chǎn)季適宜進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查的時(shí)間?！跆厥鉅I(yíng)養(yǎng)食品批件（適用時(shí)）證書(shū)轉(zhuǎn)換□原認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的認(rèn)證證書(shū)□上一次檢查報(bào)告、不合格報(bào)告及整改完成證據(jù)□注：擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)，需提供因擴(kuò)項(xiàng)而增加或變化的部分、有時(shí)限要求的證明性文件。填表說(shuō)明申請(qǐng)書(shū)和調(diào)查表各項(xiàng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)完整，內(nèi)容不涉及的欄請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”或“不涉及”申請(qǐng)書(shū)首頁(yè)、申請(qǐng)書(shū)第四頁(yè)承諾、調(diào)查表都需要認(rèn)證委托人簽字蓋章。申請(qǐng)書(shū)第二頁(yè)為“認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)品信息”，每一個(gè)認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)一頁(yè)，多個(gè)認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)編號(hào)分頁(yè)填寫(xiě)和裝訂，并請(qǐng)注意改寫(xiě)頁(yè)碼。標(biāo)志使用數(shù)量為獲得認(rèn)證的產(chǎn)品的最小包裝上使用標(biāo)志的數(shù)量； 標(biāo)志使用方式分兩種：加施和加貼。提交附件材料說(shuō)明土地使用證明材料中地塊位置需和組織申請(qǐng)的地塊相一致。營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本要有最近的年度年檢章，處于有效狀態(tài)；組織以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者類型申請(qǐng)認(rèn)證的，營(yíng)業(yè)范圍中需包含企業(yè)申請(qǐng)有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證的范圍。組織機(jī)構(gòu)代碼證上的地址是最后證書(shū)的地址。證書(shū)中如需標(biāo)注商標(biāo)請(qǐng)?zhí)峤簧虡?biāo)注冊(cè)證明復(fù)印件、商標(biāo)授權(quán)使用證明和商標(biāo)電子版。有機(jī)管理體系文件需為受控狀態(tài)的有效版本。有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)中使用的投入品或配料為有機(jī)產(chǎn)品的，需要提交有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證證書(shū)、銷售證和發(fā)票，必要時(shí)包括該產(chǎn)品進(jìn)行有機(jī)認(rèn)證的檢查報(bào)告或檢查決定等材料。有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)中若使用的投入品或配料未在有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，且未經(jīng)過(guò)認(rèn)證未有機(jī)產(chǎn)品的，則需要提交《有機(jī)生產(chǎn)與加工投入品調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)估。組織認(rèn)證場(chǎng)所清單：認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)若有多個(gè)，請(qǐng)列總的清單，編號(hào)請(qǐng)和申請(qǐng)書(shū)認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)編號(hào)一致。如認(rèn)證委托人不是有機(jī)產(chǎn)品的直接生產(chǎn)或加工者時(shí)，認(rèn)證委托人還需提交與各方簽訂的書(shū)面合同。如認(rèn)證委托人存在分包生產(chǎn)過(guò)程，請(qǐng)?zhí)峤环职絽f(xié)議。主要專業(yè)技術(shù)和管理人員的資質(zhì)證明材料：指生產(chǎn)技術(shù)員、獸醫(yī)、檢驗(yàn)員、內(nèi)審員等的證明材料，可以為學(xué)歷證明、資格證書(shū)、培訓(xùn)證明等。提交我國(guó)和（或）銷售地適用的法律法規(guī)清單，需特別注意農(nóng)藥/獸藥最高殘留量MRL規(guī)定、禁用農(nóng)藥/獸藥清單的收集；出口國(guó)外的企業(yè)還需關(guān)注國(guó)外的相關(guān)法律法規(guī)要求，MRL規(guī)定、禁用農(nóng)藥/獸藥清單的收集。生產(chǎn)基地有關(guān)環(huán)