科室質量控制記錄

科室醫(yī)療質量控制小組會議記錄會議時間年月日會議地點脾胃病科醫(yī)生辦公室會議主持人魏鵬星參會人員脾胃科全體醫(yī)護人員會議主題中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范通報病歷質量控制情況會議記錄人會議內(nèi)容一、組織學習中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二、本月抽查10份歸檔病歷，主要體現(xiàn)在：病歷字跡潦草，病程中不能體現(xiàn)理法方藥一致性，上級醫(yī)師查房記錄無辯證分析，無治療法則、處方、用藥要點講解，未能辨證使用中成藥，對出現(xiàn)的問題未進行整改。1、部份病歷中摹仿、代替他人簽名2、個別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒有按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過等描述不清，無鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員無月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無指導意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無搶救經(jīng)過、死亡時間及死亡原因。7、別字較普遍：如：羅音-啰音、辯證-辨證、渦斜-斜、曀嗝-噎膈等等。8、復制粘貼導致五花八門的錯誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一致，病變部位、受傷原因等前后不一致。以上錯誤，大多是責任心不夠強造成的：引入或復制粘貼的病歷沒有審閱、修改所導致。請大家高度重視！病案號姓名入院時間出院時間主要問題主管醫(yī)生20120061816羅錫貞2012-12-232013-1-4病案首頁多處缺項，非標準化書寫廖榮學2013000083董懷蘭2013-1-32013-1-8病歷中摹仿、代替他人簽名廖榮學2013000067張自然2013-1-32013-1-9體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征，缺中醫(yī)舌苔、脈象描述謝東柏2013000190景桂祥2013-1-72013-1-101、入院記錄與首程舌象不一致2、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分：僅有性別、年齡、癥狀、體征。向菲2013000330李桂瓊2013-1-102013-1-12現(xiàn)病史明顯缺陷：主要癥狀描述不清、有鑒別意義的陰性癥狀向菲2013000129楊述南2013-1-52013-1-14入院記錄：查體有誤（為正常查體）向春江2013000435袁作芳2013-1-142013-1-18病情變化時無分析、判斷、處理；未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明。魏鵬星2013000097趙心玉2013-1-42013-1-25副主任查房未簽名主治查房未簽名謝東柏2013000430何忠瓊2013-1-142013-1-