醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則范文（八篇）

第71頁共71頁醫(yī)療質(zhì)量?管理考核?細則范文?一、醫(yī)?療質(zhì)量管?理內(nèi)容?（一）基?礎醫(yī)療質(zhì)?量管理?基礎醫(yī)療?質(zhì)量管理?是指醫(yī)院?人力資源?、財務管?理、醫(yī)院?的管理制?度、醫(yī)院?環(huán)境、設?施、醫(yī)療?設備、業(yè)?務技術(shù)、?藥品供應?、后勤保?障、信息?方面的管?理，是醫(yī)?療質(zhì)量管?理中最基?本的一環(huán)?。1、?制度建設?。建立健?全（1）?工作制度?、崗位職?責；（?2）診療?規(guī)范操作?技術(shù)、常?規(guī)；（?3）醫(yī)療?流程；?（4）醫(yī)?療質(zhì)量考?核標準。?2、人?力資源管?理。按照?一級甲等?醫(yī)院要求?和我院規(guī)?模，合理?設置科室?，合理安?排人員，?做到合理?、高效、?優(yōu)質(zhì)服務?，充分調(diào)?動人員的?積極性。?3、服?務臨床一?線。醫(yī)務?科、護理?部、辦公?室、產(chǎn)物?科、后勤?科、供應?室、等科?室、深入?到一線，?服務到臨?床一線，?堅持下送?下收。?4、方便?快捷舒適?服務，讓?病人滿意?服務。掛?號交費合?一縮短時?間，未檢?查完或門?診病人未?看完，搶?救病人未?脫離危險?不下班，?設立院長?信箱、意?見箱、意?見薄，為?病員煎藥?，有水服?藥，為病?人導醫(yī)，?診費公開?，提供查?詢，保持?清潔安靜?的舒適環(huán)?境等。?（二）環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理：醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)務人員?利用醫(yī)療?技術(shù)為患?者提高診?斷和治療?過程中體?現(xiàn)出來的?，醫(yī)療服?務的提供?過程與實?現(xiàn)同時進?行，很難?對醫(yī)療服?務進行檢?查，即合?格后校對?，因此環(huán)?節(jié)質(zhì)量直?接影響到?醫(yī)療質(zhì)量?，且醫(yī)療?服務對象?是人，服?務過程中?出現(xiàn)不合?格可能產(chǎn)?生嚴重后?果，且難?以糾正，?可見，環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理十分重?要。1?、職工自?覺履行好?崗位職責?。全院各?崗位人員?都有自己?的崗位職?責，必須?嚴格自覺?履行好，?否則為崗?位___?_或不能?勝任崗位?工作。每?個崗位人?員履行好?職責是環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理重要一?環(huán)，自覺?履職，自?覺接受院?、科兩級?檢查，院?科要經(jīng)常?開展履職?教育。?2、抓好?科室質(zhì)量?管理。科?室質(zhì)量管?理是環(huán)節(jié)?管理的中?間環(huán)節(jié)、?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，能及時?發(fā)現(xiàn)及糾?正醫(yī)療過?程中的質(zhì)?量問題。?科主任、?護士長是?科室質(zhì)量?管理負責?人，要狠?抓落實。?3、抓?好環(huán)節(jié)中?的重點環(huán)?節(jié)和薄弱?環(huán)節(jié)。?⑴、抓好?二級行政?查房、會?診、病例?討論、手?術(shù)審批、?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?、分科收?治等制度?的貫徹落?實。⑵?、抓好查?對工作。?⑶、做?好危重病?人、手術(shù)?期病人和?特殊病人?的管理。?⑷、抓?好臨床輸?血管理。?確保用血?安全。?⑸、抓好?急診急救?工作，對?急診科應?急反應、?人員、設?備、急救?藥品等情?況隨時抽?查。⑹?、抓好值?班制度，?節(jié)假日值?班技術(shù)力?量要保證?，做好交?接班及報?告書寫，?經(jīng)常隨機?抽查（特?別是節(jié)假?日夜班間?抽查）在?崗位情況?。⑺、?做好病歷?書寫和管?理，及時?客觀準確?書寫，上?級醫(yī)師及?時修改簽?名，按時?歸檔，妥?善保存，?歸檔病例?不得修改?、返回，?原則上不?借閱。?⑻、做好?溝通工作?。一方面?做好醫(yī)患?溝通工作?并做好談?話記錄，?并一方面?做好院內(nèi)?上下、科?室之間、?同事之間?工作的溝?通，確保?質(zhì)量管理?____?決定及時?執(zhí)行，工?作上能互?相協(xié)作，?確保工作?正常運轉(zhuǎn)?。⑼、實?施零缺陷?管理，防?止差錯事?故發(fā)生。?⑽、持證?上崗，嚴?格執(zhí)業(yè)準?入。⑾?、抓好特?色科室、?重點科室?質(zhì)量管理?，提高診?斷、治療?質(zhì)量。?⑿、在醫(yī)?療進程中?，下一個?工作環(huán)節(jié)?有責任監(jiān)?督上一個?工作環(huán)節(jié)?，如發(fā)生?劃價、發(fā)?藥錯誤、?處方差錯?，只能由?醫(yī)務人員?核對后糾?正，嚴禁?由病人跑?路。⒀、?病人出院?結(jié)帳時，?帳目核對?由科室內(nèi)?部核對，?禁止病人?參與核對?工作，杜?絕病人往?返跑路。?（三）?終未醫(yī)療?質(zhì)量管理?：1、?單病種管?理：（?1）、確?定單病種?。能反映?醫(yī)院、科?室醫(yī)療工?作重心，?選常見多?發(fā)病疾病?順位排列?前___?_種疾病?作為單病?種，如闌?尾炎、剖?宮產(chǎn)。?（2）、?規(guī)范診療?方案。?（3）、?制定治愈?好轉(zhuǎn)率、?死亡率、?平均醫(yī)療?費用。?（4）、?分析與評?價：是否?為納入標?準，是否?符合診療?規(guī)范，治?愈好轉(zhuǎn)率?、平均?醫(yī)療費用?是否達到?目標，找?出問題，?進行分析?、評價，?每季度_?___次?，并督促?整改。?2、質(zhì)量?指標管理?。醫(yī)療質(zhì)?量總指標?年初分解?下達各科?室，年終?總結(jié)時，?醫(yī)院質(zhì)量?指標院、?科分別統(tǒng)?計，實行?月報、季?報、半年?報、年報?，主要是?月報進行?管理，定?期分析評?價，特別?是指標中?“三日確?診率”、?“入出院?診斷符合?率”、“?術(shù)前術(shù)后?診斷符合?率”、“?危重病人?搶救成功?率”、“?治愈好轉(zhuǎn)?率”、“?無菌手術(shù)?切口感染?率”、“?醫(yī)院感染?發(fā)生率”?、“傳染?病報告率?”等重點?考核內(nèi)容?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?控制醫(yī)?療質(zhì)量控?制是指依?據(jù)所得信?息，使醫(yī)?療機構(gòu)工?作人員的?質(zhì)量偏差?保允許范?圍內(nèi)，分?基礎質(zhì)量?控制、醫(yī)?療過程質(zhì)?量控制、?醫(yī)療終未?質(zhì)量控制?方法，由?質(zhì)量管理?小組負責?醫(yī)療質(zhì)量?控制。?醫(yī)療質(zhì)量?改進是指?為提高醫(yī)?療服務質(zhì)?量，提高?醫(yī)療活動?和過程中?的效益和?效率所采?取的各種?措施，醫(yī)?療質(zhì)量改?進中主要?是改進分?析，制定?與落實改?進方案、?評價改進?效果。?1、醫(yī)療?質(zhì)量控制?的職責：?（1）?、上級醫(yī)?（護）師?負責對下?級醫(yī)（護?）師醫(yī)療?質(zhì)量的督?促檢查與?整改。?（2）、?科室主任?（護士長?）及科室?質(zhì)量管理?小組負責?對全科醫(yī)?療護理質(zhì)?量的督促?檢查與整?改。（?3）、醫(yī)?院質(zhì)控部?門（醫(yī)務?科、護理?部、后勤?、設備、?）對各科?室醫(yī)療護?理及醫(yī)療?環(huán)境、設?備進行質(zhì)?量的督促?、檢查、?控制。由?院長、業(yè)?務副院長?負責安排?、___?_檢查。?2、醫(yī)?療質(zhì)量控?制目的。?及時發(fā)現(xiàn)?質(zhì)量問題?，督促整?改，促進?醫(yī)療質(zhì)量?提高。?3、醫(yī)療?質(zhì)控的方?法：（?1）、上?級醫(yī)（護?）師通過?查房、病?例討論、?檢查病歷?等方式，?隨時對下?級醫(yī)（護?）師進行?檢查和控?制。（?2）、科?主任（護?士長）和?科醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組通過查?房、病例?討論、檢?查病歷、?檢查工?作和平常?掌握情況?，定期不?定期對全?科的醫(yī)療?護理質(zhì)量?進行檢查?。（3?）、醫(yī)院?質(zhì)量控制?部門通過?平常掌握?、隨機抽?查、定期?檢查相結(jié)?合對各科?進行檢查?。（4?）、檢查?是質(zhì)量控?制手段，?通過發(fā)現(xiàn)?問題、分?析、評價?、促進整?改，達到?質(zhì)量改進?，從而提?高和確保?質(zhì)量。?（5）、?采取缺陷?管理，并?予登記。?醫(yī)療質(zhì)量?控制統(tǒng)計?到科室，?科室統(tǒng)計?到人頭。?（6）?、嚴格管?理，科學?化的基礎?上做到人?性化管理?，以教育?糾正、整?改為目的?，促進質(zhì)?量提高。?（7）?、環(huán)節(jié)管?理為主，?平時掌握?與隨即抽?查為主，?終未質(zhì)量?管理與定?期檢查為?輔。4?、不合格?醫(yī)療服務?的處理：?（1）?、醫(yī)務人?員在直接?或間接為?患者服務?時，如違?反了相應?的規(guī)章制?度或技術(shù)?操作規(guī)程?，未滿足?患者或院?內(nèi)其他科?室及工作?人員的需?要或期望?，引起投?訴、醫(yī)療?糾紛，甚?至醫(yī)療事?故，或被?質(zhì)量控制?人員檢查?發(fā)現(xiàn)為不?合格醫(yī)療?服務。?（2）、?不合格醫(yī)?療服務處?理程序：?①科主?任、護士?長、科室?質(zhì)控人員?、上級醫(yī)?（護）師?發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服?務，應及?時指出當?事人的錯?誤，提出?批評教育?，并予以?糾正，防?止不合格?醫(yī)療服務?的擴大和?造成不良?后果。?醫(yī)院質(zhì)量?控制部門?檢查發(fā)現(xiàn)?不合格醫(yī)?療服務或?平常了解?掌握的不?合格醫(yī)療?服務，應?給科室質(zhì)?量控制小?組或當事?人指出。?具有共性?的不合格?醫(yī)療服務?通過職工?大會、周?會、科室?晨會，制?定新規(guī)則?、舉辦培?訓班等形?式糾正、?教育，并?跟蹤檢驗?。②對?不合格醫(yī)?療服務予?以登記，?按《差錯?事故登記?報告處理?程序》處?理。③?醫(yī)院質(zhì)量?控制部門?和臨床、?醫(yī)技及其?它部門應?對不合格?原因進行?分析，查?找影響因?素，防止?再次發(fā)生?。④對?不合格醫(yī)?療服務當?事人和科?室，按照?有關(guān)規(guī)定?處理。?⑤當醫(yī)院?質(zhì)量控制?部門收到?病員投訴?，應要求?科室責任?人立即調(diào)?查，查找?原因，確?定糾正，?處理辦法?后___?_日內(nèi)交?回，對糾?正和處理?辦法的執(zhí)?行情況由?質(zhì)控部門?追蹤。?⑥患者提?出的醫(yī)療?糾紛，醫(yī)?務科負責?接待，予?以登記，?對投訴內(nèi)?容責成相?關(guān)科室調(diào)?查核實，?查找原因?，給投訴?者解釋，?并作出調(diào)?查處理。?醫(yī)療質(zhì)?量管理考?核細則范?文（二）?1、醫(yī)?生違反首?診負責制?，推諉病?人發(fā)現(xiàn)一?例扣__?__元，?診療及必?要檢查不?及時，對?急診新入?院病人不?及時應診?，一次扣?____?元，造成?后果的，?根據(jù)情節(jié)?另行處理?。2、?嚴格執(zhí)行?會診制度?，會診應?在規(guī)定時?間內(nèi)完成?，不按時?會診，按?每例扣_?___元?，造成后?果的，根?據(jù)情節(jié)另?行處理。?3、對?不在規(guī)定?時間內(nèi)完?成和不按?規(guī)定書寫?住院病歷?中相關(guān)記?錄的責任?人扣__?__元，?造成后果?的，根據(jù)?情節(jié)另行?處理。?4、醫(yī)療?文書修改?應在錯詞?、錯句上?用雙橫線?標示，不?按照規(guī)定?而用涂黑?、刀刮、?等方法或?直接進行?涂改，有?一處扣_?___元?，兩處以?上按丙級?病歷處理?。5、?死亡病倒?討論應在?一周內(nèi)完?成，未按?時討論，?按每例扣?____?元，如無?討論記錄?，按丙級?病歷處理?。6、?各種醫(yī)療?文書將患?者姓名等?一般信息?寫錯，患?者投訴，?調(diào)查如屬?實則每次?扣___?_元，造?成不良后?果的，根?據(jù)情節(jié)嚴?重另行處?理。7?、8、?書寫病歷?潦草，難?以辨認，?缺少內(nèi)涵?的，每份?扣___?_元。醫(yī)?務人員在?醫(yī)療活動?中發(fā)生或?者發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療事故，?可能引起?醫(yī)療事故?的醫(yī)療過?失行為或?者發(fā)生醫(yī)?療事故爭?議的，應?當立即向?所在科室?負責人報?告，科室?負責人應?及時向上?級主管部?門匯報，?未履行報?告的，扣?當事人_?___元?，造成嚴?重后果的?，另行處?理。9?、醫(yī)療存?在缺陷，?被患者投?訴的，經(jīng)?溝通解決?的，視情?節(jié)扣除當?事人__?__元，?造成后果?的，另行?處理。?10、無?特殊情況?遲到、早?退一次扣?____?元。1?1、門診?日志不登?記發(fā)現(xiàn)一?例扣__?__元。?12、?違反無菌?技術(shù)操作?規(guī)范一次?扣___?_元。?13、合?理檢查、?治療、用?藥、收費?，病人投?訴查實，?違反一次?扣___?_元。?14、醫(yī)?技科室未?檢查完不?下班，否?則發(fā)現(xiàn)一?次扣__?__元。?15、?醫(yī)技檢查?時查對病?員姓名，?性別，年?齡是否與?申請單一?致，確定?____?部位，漏?檢、錯檢?一個器官?扣___?_元。?16、科?室儀器表?面有灰塵?，室內(nèi)有?人吸煙，?扣___?_元。?17、藥?劑科嚴格?審方，準?確劃價，?精確配藥?，二人復?核，注明?用量，用?法，耐心?講解藥品?服法，發(fā)?錯藥每例?扣___?_元，病?人投訴一?次扣__?__元，?庫房要做?好通風排?氣，無蟲?咬鼠耗霉?爛、變質(zhì)?、過期藥?品，發(fā)現(xiàn)?一例扣_?___元?。18?、科學計?劃，隨時?保證臨床?供應，不?能保證供?應，嚴重?影響臨床?工作扣_?___元?。19?、嚴格執(zhí)?行“五專?”要求，?未做到“?五?！敝?一扣__?__元，?無發(fā)藥簽?字扣__?__元/?張?zhí)幏剑?____?品發(fā)放登?記不完整?扣___?_元，帳?物不符扣?____?元并追究?原因。?20、對?____?個月內(nèi)到?期的藥品?掌握上報?，不上報?扣___?_元。?____?/3/1?9醫(yī)療?質(zhì)量管理?考核細則?范文（三?）1、?醫(yī)生違反?首診負責?制，推諉?病人發(fā)現(xiàn)?一例扣_?___元?，診療及?必要檢查?不及時，?對急診新?入院病人?不及時應?診，一次?扣___?_元，造?成后果的?，根據(jù)情?節(jié)另行處?理。2?、嚴格執(zhí)?行會診制?度，會診?應在規(guī)定?時間內(nèi)完?成，不按?時會診，?按每例扣?____?元，造成?后果的，?根據(jù)情節(jié)?另行處理?。3、?對不在規(guī)?定時間內(nèi)?完成和不?按規(guī)定書?寫住院病?歷中相關(guān)?記錄的責?任人扣_?___元?，造成后?果的，根?據(jù)情節(jié)另?行處理。?4、醫(yī)?療文書修?改應在錯?詞、錯句?上用雙橫?線標示，?不按照規(guī)?定而用涂?黑、刀刮?、等方法?或直接進?行涂改，?有一處扣?____?元，兩處?以上按丙?級病歷處?理。5?、死亡病?倒討論應?在一周內(nèi)?完成，未?按時討論?，按每例?扣___?_元，如?無討論記?錄，按丙?級病歷處?理。6?、各種醫(yī)?療文書將?患者姓名?等一般信?息寫錯，?患者投訴?，調(diào)查如?屬實則每?次扣__?__元，?造成不良?后果的，?根據(jù)情節(jié)?嚴重另行?處理。?7、8?、書寫病?歷潦草，?難以辨認?，缺少內(nèi)?涵的，每?份扣__?__元。?醫(yī)務人員?在醫(yī)療活?動中發(fā)生?或者發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療事故?，可能引?起醫(yī)療事?故的醫(yī)療?過失行為?或者發(fā)生?醫(yī)療事故?爭議的，?應當立即?向所在科?室負責人?報告，科?室負責人?應及時向?上級主管?部門匯報?，未履行?報告的，?扣當事人?____?元，造成?嚴重后果?的，另行?處理。?9、醫(yī)療?存在缺陷?，被患者?投訴的，?經(jīng)溝通解?決的，視?情節(jié)扣除?當事人_?___元?，造成后?果的，另?行處理。?10、?無特殊情?況遲到、?早退一次?扣___?_元。?11、門?診日志不?登記發(fā)現(xiàn)?一例扣_?___元?。12?、違反無?菌技術(shù)操?作規(guī)范一?次扣__?__元。?13、?合理檢查?、治療、?用藥、收?費，病人?投訴查實?，違反一?次扣__?__元。?14、?醫(yī)技科室?未檢查完?不下班，?否則發(fā)現(xiàn)?一次扣_?___元?。15?、醫(yī)技檢?查時查對?病員姓名?，性別，?年齡是否?與申請單?一致，確?定檢查部?位，漏檢?、錯檢一?個器官扣?____?元。1?6、科室?儀器表面?有灰塵，?室內(nèi)有人?吸煙，扣?____?元。1?7、藥劑?科嚴格審?方，準確?劃價，精?確配藥，?二人復核?，注明用?量，用法?，耐心講?解藥品服?法，發(fā)錯?藥每例扣?____?元，病人?投訴一次?扣___?_元，庫?房要做好?通風排氣?，無蟲咬?鼠耗霉爛?、變質(zhì)、?過期藥品?，發(fā)現(xiàn)一?例扣__?__元。?18、?科學計劃?，隨時保?證臨床供?應，不能?保證供應?，嚴重影?響臨床工?作扣__?__元。?19、?嚴格執(zhí)行?“五?！?要求，未?做到“五?專”之一?扣___?_元，無?發(fā)藥簽字?扣___?_元/張?處方，麻?醉藥品發(fā)?放登記不?完整扣_?___元?，帳物不?符扣__?__元并?追究原因?。20?、對__?__個月?內(nèi)到期的?藥品掌握?上報，不?上報扣_?___元?。__?__/3?/19?醫(yī)療質(zhì)量?管理考核?細則范文?（四）?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院發(fā)?展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良?好的社會?效益和經(jīng)?濟效益。?為保證我?院在醫(yī)療?市場競爭?中保持優(yōu)?勢、不斷?發(fā)展，根?據(jù)我院具?體情況，?特制定我?院醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度，以求?正確有效?地實施標?準化醫(yī)療?質(zhì)量管理?，提高醫(yī)?療質(zhì)量，?確保醫(yī)療?安全。?一、指導?思想（?一）、實?行全面質(zhì)?量管理和?全程質(zhì)量?控制。建?立從患者?就醫(yī)到離?院，包括?門診醫(yī)療?、病房醫(yī)?療和部分?院外醫(yī)療?活動的全?程質(zhì)量控?制流程和?全程質(zhì)量?管理體系?。明確管?控內(nèi)容并?將其納入?醫(yī)療管理?部門的日?常工作，?實施動態(tài)?監(jiān)控并與?科室目標?責任制結(jié)?合，保證?質(zhì)控措施?的落實。?（二）?、以規(guī)章?制度和醫(yī)?療常規(guī)為?依據(jù)，本?制度將在?運行中不?斷修訂完?善。（?三）、強?化各項醫(yī)?療技術(shù)細?節(jié)控制，?認真落實?各項醫(yī)療?核心制度?，將醫(yī)務?人員的醫(yī)?療行為最?大限地引?導到醫(yī)療?規(guī)范中來?。（四?）、質(zhì)量?控制部門?有計劃、?有針對性?地進行干?預，對多?因素影響?或多項診?療活動協(xié)?同作用的?質(zhì)量問題?，進行專?門調(diào)研，?并制定全?面的干預?措施。?二、醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系全?程醫(yī)療質(zhì)?量控制系?統(tǒng)由醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?的院、科?兩級管理?____?組成。?（一）、?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會由?院領導、?專家教授?、醫(yī)教科?、護理部?負責人組?成，院長?任主任，?院長是醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作的?第一責任?者。醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室（?醫(yī)務部）?作為常設?的辦事機?構(gòu)。其職?責分述如?下：1?、醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會職責?（1）?、教育各?級醫(yī)務人?員樹立全?心全意為?患者服務?的思想，?改進醫(yī)療?作風，改?善服務態(tài)?度，增強?質(zhì)量意識?。保證醫(yī)?療安全，?嚴防差錯?事故。?（2）、?審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、?護理方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項質(zhì)?量評審要?求和獎懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診斷、?治療、護?理等醫(yī)療?質(zhì)量情況?.及時制?定措施，?不斷提高?醫(yī)療護理?質(zhì)量。?（4）、?對重大醫(yī)?療、護理?質(zhì)量問題?進行鑒定?，對醫(yī)療?護理質(zhì)量?中存在的?問題，提?出整改要?求。（?5）、定?期向全院?通報重大?醫(yī)療、護?理質(zhì)量情?況和處理?決定。?（6）、?對院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管?理的體制?變動，質(zhì)?量標準的?修定進行?討論，提?出建議，?提交院長?辦公會審?議。2?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室職責?（1）?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室接受?主管院長?和醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會的領?導，對醫(yī)?院全程醫(yī)?療質(zhì)量進?行監(jiān)控。?（2）?、定期_?___會?議收集科?室主任和?質(zhì)控小組?反映的醫(yī)?療質(zhì)量問?題，協(xié)調(diào)?各科室質(zhì)?量控制過?程中存在?的問題和?矛盾。?（3）、?抽查各科?室住院環(huán)?節(jié)質(zhì)量，?提出干預?措施并向?主管院長?或醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?匯報。?（4）收?集門診和?病案質(zhì)控?組反饋的?各科室終?未醫(yī)療質(zhì)?量統(tǒng)計結(jié)?果，分析?、確認后?，通報相?應科室人?員并提出?整改意見?。（5?）、每季?度向醫(yī)院?提出全程?醫(yī)療質(zhì)量?量化考核?結(jié)果，以?便與績效?工資掛鉤?。（6?）、定期?編輯醫(yī)療?質(zhì)量簡報?和不良醫(yī)?療文件在?院內(nèi)部網(wǎng)?上公布。?（二）?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組職?責科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責任?者?？剖?質(zhì)控小組?職責如下?：（1?）、各科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組由科主?任或副主?任、護士?長和其他?相關(guān)人員?____?人組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?____?實施，責?任落實到?個人，與?績效工資?掛鉤。?（3）、?定期__?__各級?人員學習?醫(yī)療、護?理常規(guī)，?強化質(zhì)量?意識。?（4）、?參加醫(yī)療?質(zhì)控辦公?室的會議?，反映問?題。收集?與本科室?有關(guān)的問?題，提出?整改措施?。三、?醫(yī)療質(zhì)量?控制指標?（一）?過程控制?指標如下?：1.?門診醫(yī)師?（1）?嚴格執(zhí)行?首診醫(yī)師?負責制。?（2）?詢問病史?詳細、物?理檢查認?真，要有?初步診斷?。（3?）門診病?歷書寫完?整、規(guī)范?、準確。?（4）?合理檢查?，申請單?書寫規(guī)范?。（5?）具體用?藥在病歷?中記載。?（6）?藥物用法?、用量、?療程和配?伍合理。?（7）?處方書寫?合格。?（8）第?二次就診?診斷未明?確者，接?診醫(yī)師應?。a.建?議專科就?診；b.?請上級醫(yī)?師診視；?c.收住?院。（?9）第三?次就診診?斷仍未明?確者，接?診醫(yī)師應?。a.收?住院；b?.患者拒?絕住院需?履行簽字?手續(xù)。?（10）?按專科收?治病人。?（11?）按病情?需要，注?明特殊入?院方式。?車送或陪?護。2?.病房住?院醫(yī)師?（1）病?人入院_?___分?鐘內(nèi)進行?檢查并作?出初步處?理。（?2）急、?危、重病?人應即刻?處理并向?上級醫(yī)師?報告。?（3）按?規(guī)定時間?完成病歷?書寫（普?通病人_?___小?時、危重?病人__?__小時?內(nèi)完成；?首次病程?記錄當班?完成，急?診病人術(shù)?前完成）?。（4?）病歷書?寫完整、?規(guī)范，不?得缺項。?（5）?____?小時內(nèi)完?成血、尿?、便化驗?，并根據(jù)?病情盡快?完成肝、?腎功能、?胸透和其?它所需的??？茩z查?。（6?）按?？?診療常規(guī)?制定初步?診療方案?。（7?）對所管?病人，每?天至少上?、下午各?巡診一次?。（8?）按規(guī)定?時間及要?求完成病?程記錄（?會診、術(shù)?前討論、?術(shù)前小節(jié)?、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特?殊治療、?病人家屬?談話和簽?字、出院?小節(jié)和死?亡討論等?一切醫(yī)療?活動均應?有詳細的?記錄）。?（9）?對所管病?人的病情?變化應及?時向上級?醫(yī)師匯報?。（1?0）診療?過程應遵?守消毒隔?離規(guī)定，?嚴格無菌?操作，防?止醫(yī)院感?染病例發(fā)?生。若有?醫(yī)院感染?病例，及?時填表報?告。（?11）病?人出院時?須經(jīng)上級?醫(yī)師批準?，應注明?出院醫(yī)囑?并交代注?意事項。?3.病?房主治醫(yī)?師（1?）及時對?下級醫(yī)師?開出的醫(yī)?囑進行審?核，對下?級醫(yī)師的?操作進行?必要的指?導。（?2）新入?院的普通?病人要在?____?小時內(nèi)進?行首次查?房。除對?病史和查?體的補充?外，查房?內(nèi)容要求?有：①?診斷及診?斷依據(jù)；?②必要?的鑒別診?斷；③?治療原則?；④診?治中的注?意事項。?（3）?新入院的?急、危、?重病人隨?時檢查、?處理，并?向上級醫(yī)?師匯報病?情。（?4）及時?檢查、修?改下級醫(yī)?師書寫的?病歷，把?好出院病?歷質(zhì)量關(guān)?，并在?病歷首頁?簽名。?（5）入?院___?_天未能?確診或有?跨專業(yè)病?種的病例?時應及時?舉行科內(nèi)?或科間會?診。（?6）待診?病人在入?院___?_周內(nèi)仍?診斷不明?時，向主?任請示病?例討論或?院內(nèi)會診?。（7?）按科室?規(guī)定正確?分級使用?抗生素和??？朴盟?。（8?）手術(shù)和?介入治療?前親自檢?查病人，?做好術(shù)前?準備，按?手術(shù)分級?管理標準?擬訂嚴密?的手術(shù)方?案并實施?。術(shù)后即?刻完成術(shù)?后記錄，?____?小時完成?手術(shù)記錄?。（9?）術(shù)后嚴?密觀察患?者病情變?化，并做?好術(shù)后工?作。（?10）負?責治愈患?者出院的?審批手續(xù)?，并向上?級醫(yī)師匯?報。4?.病房主?任（副主?任）醫(yī)師?（1）?____?或參與制?定本科質(zhì)?量管理方?案、各項?規(guī)章制度?、診療和?操作常規(guī)?。（2?）指導下?級醫(yī)師做?好醫(yī)療工?作，督促?檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行?各項制度?和診療常?規(guī)。（?3）對新?入院的普?通病人要?求___?_小時內(nèi)?進行首次?查房；危?重病人至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化應隨時?查房；每?周___?_全科查?房___?_次。?（4）查?房內(nèi)容除?對病史和?查體的補?充外，普?通病人應?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進?展。未確?診病人應?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應?的治療措?施。危重?病人應有?：①當?前的主要?問題；?②解決主?要問題的?方法。?（5）疑?難病例及?入院__?__周未?確診病例?，___?_科內(nèi)討?論或院內(nèi)?會診，必?要時向醫(yī)?務處申請?院外會診?或遠程會?診。（?6）指導?和監(jiān)督下?級醫(yī)師正?確分級使?用抗生素?和?？朴?藥。（?7）__?__術(shù)前?和重要治?療前病例?討論，指?導下級醫(yī)?師做好術(shù)?中、術(shù)后?醫(yī)療工作?。重大手?術(shù)和重要?治療要親?自參加。?（8）?審批未愈?患者出院?，并指導?病人出院?后的繼續(xù)?治療。?（9）審?簽主治醫(yī)?師___?_的轉(zhuǎn)科?、出院病?歷。5?、其他：?（1）?、急診搶?救病人院?后開始處?置時間≤?____?分鐘。?（2）、?院內(nèi)急會?診到位時?間≤__?__分鐘?。（3?）、急診?檢查一般?項目報告?出結(jié)果時?間≤__?__小時?。平診檢?查一般項?目報告?時間≤_?___小?時。（?二）終末?控制指標?如下：?1、出入?院診斷符?合率≥_?___%?2、急?重癥搶救?成功率≥?____?%3、?無菌甲級?愈合率≥?____?%，無菌?切口感染?率≤__?__%?4、病床?使用率≥?____?%5、?院內(nèi)感染?率≤__?__%，?漏報率為?06、?傳染病漏?報率為0?7、合?理使用抗?生素8?、平均住?院天數(shù)，?平均門診?人次。?9、平均?門診人次?醫(yī)療費用?。10?、單病種?人均住院?費用。?11、病?歷質(zhì)量甲?級率≥_?___%?，不能出?現(xiàn)丙級病?歷。1?2、臨床?與放射診?斷符合率?≥___?_%1?3、臨床?診斷與病?理診斷符?合率≥_?___%?14、?三日確認?率≥__?__%?15、_?___片?甲級率≥?____?%，不能?出現(xiàn)丙級?16、?麻醉死亡?率＜__?__%?17、化?驗室質(zhì)控?vis＜?150?18、門?診病歷合?格率≥_?___%?四、檢?查考核辦?法：1?、科主任?每周__?__質(zhì)管?小組進行?自查。制?度不落實?的，每次?扣___?_分；執(zhí)?行不完?整的，每?項扣__?__分。?各項扣分?均到個人?，并與個?人獎金掛?鉤。2?、醫(yī)務部?每周對各?科室抽查?____?次。診療?環(huán)節(jié)中的?質(zhì)量問題?，每項指?標扣個人?____?分，扣主?任___?_分；統(tǒng)?計指標，?每項不達?標扣個人?____?分，科主?任___?_分。?3、每分?分值按醫(yī)?院員工手?冊之規(guī)定?執(zhí)行。?醫(yī)療質(zhì)量?管理考核?細則范文?（五）?一、醫(yī)療?質(zhì)量管理?內(nèi)容（?一）基礎?醫(yī)療質(zhì)量?管理基?礎醫(yī)療質(zhì)?量管理是?指醫(yī)院人?力資源、?財務管理?、醫(yī)院的?管理制度?、醫(yī)院環(huán)?境、設施?、醫(yī)療設?備、業(yè)務?技術(shù)、藥?品供應、?后勤保障?、信息方?面的管理?，是醫(yī)療?質(zhì)量管理?中最基本?的一環(huán)。?1、制?度建設。?建立健全?（1）工?作制度、?崗位職責?；（2）?診療規(guī)范?操作技術(shù)?、常規(guī)；?（3）醫(yī)?療流程；?（4）醫(yī)?療質(zhì)量考?核標準。?2、人?力資源管?理。按照?一級甲等?醫(yī)院要求?和我院規(guī)?模，合理?設置科室?，合理安?排人員，?做到合理?、高效、?優(yōu)質(zhì)服務?，充分調(diào)?動人員的?積極性。?3、服?務臨床一?線。醫(yī)務?科、護理?部、辦公?室、產(chǎn)物?科、后勤?科、供應?室、等科?室、深入?到一線，?服務到臨?床一線，?堅持下送?下收。?4、方便?快捷舒適?服務，讓?病人滿意?服務。掛?號交費合?一縮短時?間，未檢?查完或門?診病人未?看完，搶?救病人未?脫離危險?不下班，?設立院長?信箱、意?見箱、意?見薄，為?病員煎藥?，有水服?藥，為病?人導醫(yī)，?診費公開?，提供查?詢，保持?清潔安靜?的舒適環(huán)?境等。?（二）環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理：醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)務人員?利用醫(yī)療?技術(shù)為患?者提高診?斷和治療?過程中體?現(xiàn)出來的?，醫(yī)療服?務的提供?過程與實?現(xiàn)同時進?行，很難?對醫(yī)療服?務進行檢?查，即合?格后校對?，因此環(huán)?節(jié)質(zhì)量直?接影響到?醫(yī)療質(zhì)量?，且醫(yī)療?服務對象?是人，服?務過程中?出現(xiàn)不合?格可能產(chǎn)?生嚴重后?果，且難?以糾正，?可見，環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理十分重?要。1?、職工自?覺履行好?崗位職責?。全院各?崗位人員?都有自己?的崗位職?責，必須?嚴格自覺?履行好，?否則為崗?位不作為?或不能勝?任崗位工?作。每個?崗位人員?履行好職?責是環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理?重要一環(huán)?，自覺履?職，自覺?接受院、?科兩級檢?查，院科?要經(jīng)常開?展履職教?育。2?、抓好科?室質(zhì)量管?理?？剖?質(zhì)量管理?是環(huán)節(jié)管?理的中間?環(huán)節(jié)、關(guān)?鍵環(huán)節(jié)，?能及時發(fā)?現(xiàn)及糾正?醫(yī)療過程?中的質(zhì)量?問題?？?主任、護?士長是科?室質(zhì)量管?理負責人?，要狠抓?落實。?3、抓好?環(huán)節(jié)中的?重點環(huán)節(jié)?和薄弱環(huán)?節(jié)。⑴?、抓好二?級行政查?房、會診?、病例討?論、手術(shù)?審批、轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院、?分科收治?等制度的?貫徹落實?。⑵、?抓好查對?工作。?⑶、做好?危重病人?、手術(shù)期?病人和特?殊病人的?管理。?⑷、抓好?臨床輸血?管理。確?保用血安?全。⑸?、抓好急?診急救工?作，對急?診科應急?反應、人?員、設備?、急救藥?品等情況?隨時抽查?。⑹、?抓好值班?制度，節(jié)?假日值班?技術(shù)力量?要保證，?做好交接?班及報告?書寫，經(jīng)?常隨機抽?查（特別?是節(jié)假日?夜班間抽?查）在崗?位情況。?⑺、做?好病歷書?寫和管理?，及時客?觀準確書?寫，上級?醫(yī)師及時?修改簽名?，按時歸?檔，妥善?保存，歸?檔病例不?得修改、?返回，原?則上不借?閱。⑻?、做好溝?通工作。?一方面做?好醫(yī)患溝?通工作并?做好談話?記錄，并?一方面做?好院內(nèi)上?下、科室?之間、同?事之間工?作的溝通?，確保質(zhì)?量管理的?決定及時?執(zhí)行，工?作上能互?相協(xié)作，?確保工作?正常運轉(zhuǎn)?。⑼、實?施零缺陷?管理，防?止差錯事?故發(fā)生。?⑽、持證?上崗，嚴?格執(zhí)業(yè)準?入。⑾?、抓好特?色科室、?重點科室?質(zhì)量管理?，提高診?斷、治療?質(zhì)量。?⑿、在醫(yī)?療進程中?，下一個?工作環(huán)節(jié)?有責任監(jiān)?督上一個?工作環(huán)節(jié)?，如發(fā)生?劃價、發(fā)?藥錯誤、?處方差錯?，只能由?醫(yī)務人員?核對后糾?正，嚴禁?由病人跑?路。⒀、?病人出院?結(jié)帳時，?帳目核對?由科室內(nèi)?部核對，?禁止病人?參與核對?工作，杜?絕病人往?返跑路。?（三）?終未醫(yī)療?質(zhì)量管理?：1、?單病種管?理：（?1）、確?定單病種?。能反映?醫(yī)院、科?室醫(yī)療工?作重心，?選常見多?發(fā)病疾病?順位排列?前___?_種疾病?作為單病?種，如闌?尾炎、剖?宮產(chǎn)。?（2）、?規(guī)范診療?方案。?（3）、?制定治愈?好轉(zhuǎn)率、?死亡率、?平均醫(yī)療?費用。?（4）、?分析與評?價：是否?為納入標?準，是否?符合診療?規(guī)范，治?愈好轉(zhuǎn)率?、平均?醫(yī)療費用?是否達到?目標，找?出問題，?進行分析?、評價，?每季度_?___次?，并督促?整改。?2、質(zhì)量?指標管理?。醫(yī)療質(zhì)?量總指標?年初分解?下達各科?室，年終?總結(jié)時，?醫(yī)院質(zhì)量?指標院、?科分別統(tǒng)?計，實行?月報、季?報、半年?報、年報?，主要是?月報進行?管理，定?期分析評?價，特別?是指標中?“三日確?診率”、?“入出院?診斷符合?率”、“?術(shù)前術(shù)后?診斷符合?率”、“?危重病人?搶救成功?率”、“?治愈好轉(zhuǎn)?率”、“?無菌手術(shù)?切口感染?率”、“?醫(yī)院感染?發(fā)生率”?、“傳染?病報告率?”等重點?考核內(nèi)容?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?控制醫(yī)?療質(zhì)量控?制是指依?據(jù)所得信?息，使醫(yī)?療機構(gòu)工?作人員的?質(zhì)量偏差?保允許范?圍內(nèi)，分?基礎質(zhì)量?控制、醫(yī)?療過程質(zhì)?量控制、?醫(yī)療終未?質(zhì)量控制?方法，由?質(zhì)量管理?小組負責?醫(yī)療質(zhì)量?控制。?醫(yī)療質(zhì)量?改進是指?為提高醫(yī)?療服務質(zhì)?量，提高?醫(yī)療活動?和過程中?的效益和?效率所采?取的各種?措施，醫(yī)?療質(zhì)量改?進中主要?是改進分?析，制定?與落實改?進方案、?評價改進?效果。?1、醫(yī)療?質(zhì)量控制?的職責：?（1）?、上級醫(yī)?（護）師?負責對下?級醫(yī)（護?）師醫(yī)療?質(zhì)量的督?促檢查與?整改。?（2）、?科室主任?（護士長?）及科室?質(zhì)量管理?小組負責?對全科醫(yī)?療護理質(zhì)?量的督促?檢查與整?改。（?3）、醫(yī)?院質(zhì)控部?門（醫(yī)務?科、護理?部、后勤?、設備、?）對各科?室醫(yī)療護?理及醫(yī)療?環(huán)境、設?備進行質(zhì)?量的督促?、檢查、?控制。由?院長、業(yè)?務副院長?負責安排?、組織檢?查。2?、醫(yī)療質(zhì)?量控制目?的。及時?發(fā)現(xiàn)質(zhì)量?問題，督?促整改，?促進醫(yī)療?質(zhì)量提高?。3、?醫(yī)療質(zhì)控?的方法：?（1）?、上級醫(yī)?（護）師?通過查房?、病例討?論、檢查?病歷等方?式，隨時?對下級醫(yī)?（護）師?進行檢查?和控制。?（2）?、科主任?（護士長?）和科醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組通?過查房、?病例討論?、檢查病?歷、檢?查工作和?平常掌握?情況，定?期不定期?對全科的?醫(yī)療護理?質(zhì)量進行?檢查。?（3）、?醫(yī)院質(zhì)量?控制部門?通過平常?掌握、隨?機抽查、?定期檢查?相結(jié)合對?各科進行?檢查。?（4）、?檢查是質(zhì)?量控制手?段，通過?發(fā)現(xiàn)問題?、分析、?評價、促?進整改，?達到質(zhì)量?改進，從?而提高和?確保質(zhì)量?。（5?）、采取?缺陷管理?，并予登?記。醫(yī)療?質(zhì)量控制?統(tǒng)計到科?室，科室?統(tǒng)計到人?頭。（?6）、嚴?格管理，?科學化的?基礎上做?到人性化?管理，以?教育糾正?、整改為?目的，促?進質(zhì)量提?高。（?7）、環(huán)?節(jié)管理為?主，平時?掌握與隨?即抽查為?主，終未?質(zhì)量管理?與定期檢?查為輔。?4、不?合格醫(yī)療?服務的處?理：（?1）、醫(yī)?務人員在?直接或間?接為患者?服務時，?如違反了?相應的規(guī)?章制度或?技術(shù)操作?規(guī)程，未?滿足患者?或院內(nèi)其?他科室及?工作人員?的需要或?期望，引?起投訴、?醫(yī)療糾紛?，甚至醫(yī)?療事故，?或被質(zhì)量?控制人員?檢查發(fā)現(xiàn)?為不合格?醫(yī)療服務?。（2?）、不合?格醫(yī)療服?務處理程?序：①?科主任、?護士長、?科室質(zhì)控?人員、上?級醫(yī)（護?）師發(fā)現(xiàn)?不合格醫(yī)?療服務，?應及時指?出當事人?的錯誤，?提出批評?教育，并?予以糾正?，防止不?合格醫(yī)療?服務的擴?大和造成?不良后果?。醫(yī)院?質(zhì)量控制?部門檢查?發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服?務或平常?了解掌握?的不合格?醫(yī)療服務?，應給科?室質(zhì)量控?制小組或?當事人指?出。具有?共性的不?合格醫(yī)療?服務通過?職工大會?、周會、?科室晨會?，制定新?規(guī)則、舉?辦培訓班?等形式糾?正、教育?，并跟蹤?檢驗。?②對不合?格醫(yī)療服?務予以登?記，按《?差錯事故?登記報告?處理程序?》處理。?③醫(yī)院?質(zhì)量控制?部門和臨?床、醫(yī)技?及其它部?門應對不?合格原因?進行分析?，查找影?響因素，?防止再次?發(fā)生。?④對不合?格醫(yī)療服?務當事人?和科室，?按照有關(guān)?規(guī)定處理?。⑤當?醫(yī)院質(zhì)量?控制部門?收到病員?投訴，應?要求科室?責任人立?即調(diào)查，?查找原因?，確定糾?正，處理?辦法后_?___日?內(nèi)交回，?對糾正和?處理辦法?的執(zhí)行情?況由質(zhì)控?部門追蹤?。⑥患?者提出的?醫(yī)療糾紛?，醫(yī)務科?負責接待?，予以登?記，對投?訴內(nèi)容責?成相關(guān)科?室調(diào)查核?實，查找?原因，給?投訴者解?釋，并作?出調(diào)查處?理。醫(yī)?療質(zhì)量管?理考核細?則范文（?六）醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院發(fā)展?之本，優(yōu)?質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然?產(chǎn)生良好?的社會效?益和經(jīng)濟?效益。為?保證我院?在醫(yī)療市?場競爭中?保持優(yōu)勢?、不斷發(fā)?展，根據(jù)?我院具體?情況，特?制定我院?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?，以求正?確有效地?實施標準?化醫(yī)療質(zhì)?量管理，?提高醫(yī)療?質(zhì)量，確?保醫(yī)療安?全。一?、指導思?想（一?）、實行?全面質(zhì)量?管理和全?程質(zhì)量控?制。建立?從患者就?醫(yī)到離院?，包括門?診醫(yī)療、?病房醫(yī)療?和部分院?外醫(yī)療活?動的全程?質(zhì)量控制?流程和全?程質(zhì)量管?理體系。?明確管控?內(nèi)容并將?其納入醫(yī)?療管理部?門的日常?工作，實?施動態(tài)監(jiān)?控并與科?室目標責?任制結(jié)合?，保證質(zhì)?控措施的?落實。?（二）、?以規(guī)章制?度和醫(yī)療?常規(guī)為依?據(jù)，本制?度將在運?行中不斷?修訂完善?。（三?）、強化?各項醫(yī)療?技術(shù)細節(jié)?控制，認?真落實各?項醫(yī)療核?心制度，?將醫(yī)務人?員的醫(yī)療?行為最大?限地引導?到醫(yī)療規(guī)?范中來。?（四）?、質(zhì)量控?制部門有?計劃、有?針對性地?進行干預?，對多因?素影響或?多項診療?活動協(xié)同?作用的質(zhì)?量問題，?進行專門?調(diào)研，并?制定全面?的干預措?施。二?、醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系全程?醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)?由醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組的?院、科兩?級管理組?織組成。?（一）?、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?由院領導?、專家教?授、醫(yī)教?科、護理?部負責人?組成，院?長任主任?，院長是?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?的第一責?任者。醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?（醫(yī)務部?）作為常?設的辦事?機構(gòu)。其?職責分述?如下：?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會職?責（1?）、教育?各級醫(yī)務?人員樹立?全心全意?為患者服?務的思想?，改進醫(yī)?療作風，?改善服務?態(tài)度，增?強質(zhì)量意?識。保證?醫(yī)療安全?，嚴防差?錯事故。?（2）?、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療?、護理方?面的規(guī)章?制度，并?制定各項?質(zhì)量評審?要求和獎?懲制度。?（3）?、掌握各?科室診斷?、治療、?護理等醫(yī)?療質(zhì)量情?況.及時?制定措施?，不斷提?高醫(yī)療護?理質(zhì)量。?（4）?、對重大?醫(yī)療、護?理質(zhì)量問?題進行鑒?定，對醫(yī)?療護理質(zhì)?量中存在?的問題，?提出整改?要求。?（5）、?定期向全?院通報重?大醫(yī)療、?護理質(zhì)量?情況和處?理決定。?（6）?、對院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療?管理的體?制變動，?質(zhì)量標準?的修定進?行討論，?提出建議?，提交院?長辦公會?審議。?2、醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室職?責（1?）、醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室接?受主管院?長和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會的?領導，對?醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量?進行監(jiān)控?。（2?）、定期?組織會議?收集科室?主任和質(zhì)?控小組反?映的醫(yī)療?質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各?科室質(zhì)量?控制過程?中存在的?問題和矛?盾。（?3）、抽?查各科室?住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，提?出干預措?施并向主?管院長或?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會匯?報。（?4）收集?門診和病?案質(zhì)控組?反饋的各?科室終未?醫(yī)療質(zhì)量?統(tǒng)計結(jié)果?，分析、?確認后，?通報相應?科室人員?并提出整?改意見。?（5）?、每季度?向醫(yī)院提?出全程醫(yī)?療質(zhì)量量?化考核結(jié)?果，以便?與績效工?資掛鉤。?（6）?、定期編?輯醫(yī)療質(zhì)?量簡報和?不良醫(yī)療?文件在院?內(nèi)部網(wǎng)上?公布。?（二）、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組職責?科室是?醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?的重要組?成部分，?科主任是?科室醫(yī)療?質(zhì)量的第?一責任者??？剖屹|(zhì)?控小組職?責如下：?（1）?、各科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?由科主任?或副主任?、護士長?和其他相?關(guān)人員_?___人?組成。?（2）、?結(jié)合本專?業(yè)特點及?發(fā)展趨勢?，制定及?修訂本科?室疾病診?療常規(guī)、?藥物使用?規(guī)范并組?織實施，?責任落實?到個人，?與績效工?資掛鉤。?（3）?、定期組?織各級人?員學習醫(yī)?療、護理?常規(guī)，強?化質(zhì)量意?識。（?4）、參?加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?的會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關(guān)的問題?，提出整?改措施。?三、醫(yī)?療質(zhì)量控?制指標?（一）過?程控制指?標如下：?1.門?診醫(yī)師?（1）嚴?格執(zhí)行首?診醫(yī)師負?責制。?（2）詢?問病史詳?細、物理?檢查認真?，要有初?步診斷。?（3）?門診病歷?書寫完整?、規(guī)范、?準確。?（4）合?理檢查，?申請單書?寫規(guī)范。?（5）?具體用藥?在病歷中?記載。?（6）藥?物用法、?用量、療?程和配伍?合理。?（7）處?方書寫合?格。（?8）第二?次就診診?斷未明確?者，接診?醫(yī)師應。?a.建議??？凭驮\?；b.請?上級醫(yī)師?診視；c?.收住院?。（9?）第三次?就診診斷?仍未明確?者，接診?醫(yī)師應。?a.收住?院；b.?患者拒絕?住院需履?行簽字手?續(xù)。（?10）按??？剖罩?病人。?（11）?按病情需?要，注明?特殊入院?方式。車?送或陪護?。2.?病房住院?醫(yī)師（?1）病人?入院__?__分鐘?內(nèi)進行檢?查并作出?初步處理?。（2?）急、危?、重病人?應即刻處?理并向上?級醫(yī)師報?告。（?3）按規(guī)?定時間完?成病歷書?寫（普通?病人__?__小時?、危重病?人___?_小時內(nèi)?完成；首?次病程記?錄當班完?成，急診?病人術(shù)前?完成）。?（4）?病歷書寫?完整、規(guī)?范，不得?缺項。?（5）_?___小?時內(nèi)完成?血、尿、?便化驗，?并根據(jù)病?情盡快完?成肝、腎?功能、胸?透和其它?所需的專?科檢查。?（6）?按?？圃\?療常規(guī)制?定初步診?療方案。?（7）?對所管病?人，每天?至少上、?下午各巡?診一次。?（8）?按規(guī)定時?間及要求?完成病程?記錄（會?診、術(shù)前?討論、術(shù)?前小節(jié)、?轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)?入、特殊?治療、病?人家屬談?話和簽字?、出院小?節(jié)和死亡?討論等一?切醫(yī)療活?動均應有?詳細的記?錄）。?（9）對?所管病人?的病情變?化應及時?向上級醫(yī)?師匯報。?（10?）診療過?程應遵守?消毒隔離?規(guī)定，嚴?格無菌操?作，防止?醫(yī)院感染?病例發(fā)生?。若有醫(yī)?院感染病?例，及時?填表報告?。（1?1）病人?出院時須?經(jīng)上級醫(yī)?師批準，?應注明出?院醫(yī)囑并?交代注意?事項。?3.病房?主治醫(yī)師?（1）?及時對下?級醫(yī)師開?出的醫(yī)囑?進行審核?，對下級?醫(yī)師的操?作進行必?要的指導?。（2?）新入院?的普通病?人要在_?___小?時內(nèi)進行?首次查房?。除對病?史和查體?的補充外?，查房內(nèi)?容要求有?：①診?斷及診斷?依據(jù)；?②必要的?鑒別診斷?；③治?療原則；?④診治?中的注意?事項。?（3）新?入院的急?、危、重?病人隨時?檢查、處?理，并向?上級醫(yī)師?匯報病情?。（4?）及時檢?查、修改?下級醫(yī)師?書寫的病?歷，把好?出院病歷?質(zhì)量關(guān)，?并在病?歷首頁簽?名。（?5）入院?____?天未能確?診或有跨?專業(yè)病種?的病例時?應及時舉?行科內(nèi)或?科間會診?。（6?）待診病?人在入院?____?周內(nèi)仍診?斷不明時?，向主任?請示病例?討論或院?內(nèi)會診。?（7）?按科室規(guī)?定正確分?級使用抗?生素和專?科用藥。?（8）?手術(shù)和介?入治療前?親自檢查?病人，做?好術(shù)前準?備，按手?術(shù)分級管?理標準擬?訂嚴密的?手術(shù)方案?并實施。?術(shù)后即刻?完成術(shù)后?記錄，_?___小?時完成手?術(shù)記錄。?（9）?術(shù)后嚴密?觀察患者?病情變化?，并做好?術(shù)后工作?。（1?0）負責?治愈患者?出院的審?批手續(xù)，?并向上級?醫(yī)師匯報?。4.?病房主任?（副主任?）醫(yī)師?（1）組?織或參與?制定本科?質(zhì)量管理?方案、各?項規(guī)章制?度、診療?和操作常?規(guī)。（?2）指導?下級醫(yī)師?做好醫(yī)療?工作，督?促檢查下?級醫(yī)師執(zhí)?行各項制?度和診療?常規(guī)。?（3）對?新入院的?普通病人?要求__?__小時?內(nèi)進行首?次查房；?危重病人?至少每日?查房__?__次；?病人病情?變化應隨?時查房；?每周組織?全科查房?____?次。（?4）查房?內(nèi)容除對?病史和查?體的補充?外，普通?病人應有?：①診?斷及其診?斷依據(jù)；?②鑒別?診斷；?③治療原?則；④?有關(guān)方面?的新進展?。未確診?病人應有?：①鑒?別診斷；?②明確?的診斷思?路和方法?；③擬?定相應的?治療措施?。危重病?人應有：?①當前?的主要問?題；②?解決主要?問題的方?法。（?5）疑難?病例及入?院___?_周未確?診病例，?組織科內(nèi)?討論或院?內(nèi)會診，?必要時向?醫(yī)務處申?請院外會?診或遠程?會診。?（6）指?導和監(jiān)督?下級醫(yī)師?正確分級?使用抗生?素和專科?用藥。?（7）組?織術(shù)前和?重要治療?前病例討?論，指導?下級醫(yī)師?做好術(shù)中?、術(shù)后醫(yī)?療工作。?重大手術(shù)?和重要治?療要親自?參加。?（8）審?批未愈患?者出院，?并指導病?人出院后?的繼續(xù)治?療。（?9）審簽?主治醫(yī)師?審查的轉(zhuǎn)?科、出院?病歷。?5、其他?：（1?）、急診?搶救病人?院后開始?處置時間?≤___?_分鐘。?（2）?、院內(nèi)急?會診到位?時間≤_?___分?鐘。（?3）、急?診檢查一?般項目報?告出結(jié)果?時間≤_?___小?時。平診?檢查一般?項目報?告時間≤?____?小時。?（二）終?末控制指?標如下：?1、出?入院診斷?符合率≥?____?%2、?急重癥搶?救成功率?≥___?_%3?、無菌甲?級愈合率?≥___?_%，無?菌切口感?染率≤_?___%?4、病?床使用率?≥___?_%5?、院內(nèi)感?染率≤_?___%?，漏報率?為06?、傳染病?漏報率為?07、?合理使用?抗生素?8、平均?住院天數(shù)?，平均門?診人次。?9、平?均門診人?次醫(yī)療費?用。1?0、單病?種人均住?院費用。?11、?病歷質(zhì)量?甲級率≥?____?%，不能?出現(xiàn)丙級?病歷。?12、臨?床與放射?診斷符合?率≥__?__%?13、臨?床診斷與?病理診斷?符合率≥?____?%14?、三日確?認率≥_?___%?15、?____?片甲級率?≥___?_%，不?能出現(xiàn)丙?級16?、麻醉死?亡率＜_?___%?17、?化驗室質(zhì)?控vis?＜150?18、?門診病歷?合格率≥?____?%四、?檢查考核?辦法：?1、科主?任每周組?織質(zhì)管小?組進行自?查。制度?不落實的?，每次扣?____?分；執(zhí)行?不完整?的，每項?扣___?_分。各?項扣分均?到個人，?并與個人?獎金掛鉤?。2、?醫(yī)務部每?周對各科?室抽查_?___次?。診療環(huán)?節(jié)中的質(zhì)?量問題，?每項指標?扣個人_?___分?，扣主任?____?分；統(tǒng)計?指標，每?項不達標?扣個人_?___分?，科主任?____?分。3?、每分分?值按醫(yī)院?員工手冊?之規(guī)定執(zhí)?行。醫(yī)?療質(zhì)量管?理考核細?則范文（?七）一?、醫(yī)療質(zhì)?量管理內(nèi)?容（一?）基礎?醫(yī)療質(zhì)量?管理基?礎醫(yī)療質(zhì)?量管理是?指醫(yī)院人?力資源、?財務管理?、醫(yī)院的?管理制度?、醫(yī)院環(huán)?境、設施?、醫(yī)療設?備、業(yè)務?技術(shù)、藥?品供應、?后勤保障?、信息方?面的管理?，是醫(yī)療?質(zhì)量管理?中最基本?的一環(huán)。?1、制?度建設。?建立健全?（1）工?作制度、?崗位職責?；（2?）診療規(guī)?范操作技?術(shù)、常規(guī)?；（3?）醫(yī)療流?程；（?4）醫(yī)療?質(zhì)量考核?標準。?2、人力?資源管理?。按照一?級甲等醫(yī)?院要求和?我院規(guī)模?，合理設?置科室，?合理安排?人員，做?到合理、?高效、優(yōu)?質(zhì)服務，?充分調(diào)動?人員的積?極性。?3、服務?臨床一線?。醫(yī)務科?、護理部?、辦公室?、產(chǎn)物科?、后勤科?、供應室?、等科室?、深入到?一線，服?務到臨床?一線，堅?持下送下?收。4?、方便快?捷舒適服?務，讓病?人滿意服?務。掛號?交費合一?縮短時間?，未檢查?完或門診?病人未看?完，搶救?病人未脫?離危險不?下班，設?立院長信?箱、意見?箱、意見?薄，為病?員煎藥，?有水服藥?，為病人?導醫(yī)，診?費公開，?提供查詢?，保持清?潔安靜的?舒適環(huán)境?等。（?二）環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理：醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)務人員?利用醫(yī)療?技術(shù)為患?者提高診?斷和治療?過程中體?現(xiàn)出來的?，醫(yī)療服?務的提供?過程與實?現(xiàn)同時進?行，很難?對醫(yī)療服?務進行檢?查，即合?格后校對?，因此環(huán)?節(jié)質(zhì)量直?接影響到?醫(yī)療質(zhì)量?，且醫(yī)療?服務對象?是人，服?務過程中?出現(xiàn)不合?格可能產(chǎn)?生嚴重后?果，且難?以糾正，?可見，環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理十分重?要。1?、職工自?覺履行好?崗位職責?。全院各?崗位人員?都有自己?的崗位職?責，必須?嚴格自覺?履行好，?否則為崗?位___?_或不能?勝任崗位?工作。每?個崗位人?員履行好?職責是環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理重要一?環(huán)，自覺?履職，自?覺接受院?、科兩級?檢查，院?科要經(jīng)常?開展履職?教育。?2、抓好?科室質(zhì)量?管理?？?室質(zhì)量管?理是環(huán)節(jié)?管理的中?間環(huán)節(jié)、?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，能及時?發(fā)現(xiàn)及糾?正醫(yī)療過?程中的質(zhì)?量問題。?科主任、?護士長是?科室質(zhì)量?管理負責?人，要狠?抓落實。?3、?抓好環(huán)節(jié)?中的重點?環(huán)節(jié)和薄?弱環(huán)節(jié)。?⑴、抓?好二級行?政查房、?會診、病?例討論、?手術(shù)審批?、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院、分科?收治等制?度的貫徹?落實。?⑵、抓好?查對工作?。⑶、?做好危重?病人、手?術(shù)期病人?和特殊病?人的管理?。⑷、?抓好臨床?輸血管理?。確保用?血安全。?⑸、抓?好急診急?救工作，?對急診科?應急反應?、人員、?設備、急?救藥品等?情況隨時?抽查。?⑹、抓好?值班制度?，節(jié)假日?值班技術(shù)?力量要保?證，做好?交接班及?報告書寫?，經(jīng)常隨?機抽查（?特別是節(jié)?假日夜班?間抽查）?在崗位情?況。⑺?、做好病?歷書寫和?管理，及?時客觀準?確書寫，?上級醫(yī)師?及時修改?簽名，按?時歸檔，?妥善保存?，歸檔病?例不得修?改、返回?，原則上?不借閱。?⑻、做?好溝通工?作。一方?面做好醫(yī)?患溝通工?作并做好?談話記錄?，并一方?面做好院?內(nèi)上下、?科室之間?、同事之?間工作的?溝通，確?保質(zhì)量管?理___?_決定及?時執(zhí)行，?工作上能?互相協(xié)作?，確保工?作正常運?轉(zhuǎn)。⑼?、實施零?缺陷管理?，防止差?錯事故發(fā)?生。⑽、?持證上崗?，嚴格執(zhí)?業(yè)準入。?⑾、抓?好特色科?室、重點?科室質(zhì)量?管理，提?高診斷、?治療質(zhì)量?。⑿、?在醫(yī)療進?程中，下?一個工作?環(huán)節(jié)有責?任監(jiān)督上?一個工作?環(huán)節(jié)，如?發(fā)生劃價?、發(fā)藥錯?誤、處方?差錯，只?能由醫(yī)務?人員核對?后糾正，?嚴禁由病?人跑路。?⒀、病?人出院結(jié)?帳時，帳?目核對由?科室內(nèi)部?核對，禁?止病人參?與核對工?作，杜絕?病人往返?跑路。?（三）終?未醫(yī)療質(zhì)?量管理：?1、?單病種管?理：（?1）、確?定單病種?：能反映?醫(yī)院、科?室醫(yī)療工?作重心，?選常見多?發(fā)病疾病?順位排列?前___?_種疾病?作為單病?種，如闌?尾炎、剖?宮產(chǎn)。?（2）、?規(guī)范診療?方案。?（3）、?制定治愈?好轉(zhuǎn)率、?死亡率、?平均醫(yī)療?費用。?（4）、?分析與評?價：是否?為納入標?準，是否?符合診療?規(guī)范，治?愈好轉(zhuǎn)率?、平均醫(yī)?療費用是?否達到目?標，找出?問題，進?行分析、?評價，每?季度__?__次，?并督促整?改。2?、質(zhì)量指?標管理。?醫(yī)療質(zhì)量?總指標年?初分解下?達各科室?，年終總?結(jié)時，醫(yī)?院質(zhì)量指?標院、科?分別統(tǒng)計?，實行月?報、季報?、半年報?、年報，?主要是月?報進行管?理，定期?分析評價?，特別是?指標中“?三日確診?率”、“?入出院診?斷符合率?”、“術(shù)?前術(shù)后診?斷符合率?”、“危?重病人搶?救成功率?”、“治?愈好轉(zhuǎn)率?”、“無?菌手術(shù)切?口感染率?”、“醫(yī)?院感染發(fā)?生率”、?“傳染病?報告率”?等重點考?核內(nèi)容。?二、醫(yī)?療質(zhì)量控?制醫(yī)療?質(zhì)量控制?是指依據(jù)?所得信息?，使醫(yī)療?機構(gòu)工作?人員的質(zhì)?量偏差保?持允許范?圍內(nèi)，分?基礎質(zhì)量?控制、醫(yī)?療過程質(zhì)?量控制、?醫(yī)療終未?質(zhì)量控制?方法，由?質(zhì)量管理?小組負責?醫(yī)療質(zhì)量?控制。?醫(yī)療質(zhì)量?改進是指?為提高醫(yī)?療服務質(zhì)?量，提高?醫(yī)療活動?和過程中?的效益和?效率所采?取的各種?措施，醫(yī)?療質(zhì)量改?進中主要?是改進分?析，制定?與落實改?進方案、?評價改進?效果。?1、醫(yī)?療質(zhì)量控?制的職責?：（1?）、上級?醫(yī)（護）?師負責對?下級醫(yī)（?護）師醫(yī)?療質(zhì)量的?督促檢查?與整改。?（2）?、科室主?任（護士?長）及科?室質(zhì)量管?理小組負?責對全科?醫(yī)療護理?質(zhì)量的督?促檢查與?整改。?（3）、?醫(yī)院質(zhì)控?部門（醫(yī)?務科、護?理部、后?勤、設備?、）對各?科室醫(yī)療?護理及醫(yī)?療環(huán)境、?設備進行?質(zhì)量的督?促、檢查?、控制。?由院長、?業(yè)務副院?長負責安?排、__?__檢查?。2、?療質(zhì)量?控制目的?。及時發(fā)?現(xiàn)質(zhì)量問?題，督促?整改，促?進醫(yī)療質(zhì)?量提高。?3、?醫(yī)療質(zhì)控?的方法：?（1）?、上級醫(yī)?（護）師?通過查房?、病例討?論、檢查?病歷等方?式，隨時?對下級醫(yī)?（護）師?進行檢查?和控制。?（2）?、科主任?（護士長?）和科醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組通?過查房、?病例討論?、檢查病?歷、檢查?工作和平?常掌握情?況，定期?不定期對?全科的醫(yī)?療護理質(zhì)?量進行檢?查。（?3）、醫(yī)?院質(zhì)量控?制部門通?過平常掌?握、隨機?抽查、定?期檢查相?結(jié)合對各?科進行檢?查。（?4）、檢?查是質(zhì)量?控制手段?，通過發(fā)?現(xiàn)問題、?分析、評?價、促進?整改，達?到質(zhì)量改?進，從而?提高和確?保質(zhì)量。?（5）?、采取缺?陷管理，?并予登記?。醫(yī)療質(zhì)?量控制統(tǒng)?計到科室?，科室統(tǒng)?計到人頭?。（6?）、嚴格?管理，科?學化的基?礎上做到?人性化管?理，以教?育糾正、?整改為目?的，促進?質(zhì)量提高?。（7?）、環(huán)節(jié)?管理為主?，平時掌?握與隨即?抽查為主?，終未質(zhì)?量管理與?定期檢查?為輔。?4、不?合格醫(yī)療?服務的處?理：（?1）、醫(yī)?務人員在?直接或間?接為患者?服務時，?如違反了?相應的規(guī)?章制度或?技術(shù)操作?規(guī)程，未?滿足患者?或院內(nèi)其?他科室及?工作人員?的需要或?期望，引?起投訴、?醫(yī)療糾紛?，甚至醫(yī)?療事故，?或被質(zhì)量?控制人員?檢查發(fā)現(xiàn)?為不合格?醫(yī)療服務?。（2?）、不合?格醫(yī)療服?務處理程?序：①?科主任、?護士長、?科室質(zhì)控?人員、上?級醫(yī)（護?）師發(fā)現(xiàn)?不合格醫(yī)?療服務，?應及時指?出當事人?的錯誤，?提出批評?教育，并?予以糾正?，防止不?合格醫(yī)療?服務的擴?大和造成?不良后果?。醫(yī)院質(zhì)?量控制部?門檢查發(fā)?現(xiàn)不合格?醫(yī)療服務?或平常了?解掌握的?不合格醫(yī)?療服務，?應給科室?質(zhì)量控制?小組或當?事人指出?。具有共?性的不合?格醫(yī)療服?務通過職?工大會、?周會、科?室晨會，?制定新規(guī)?則、舉辦?培訓班等?形式糾正?、教育，?并跟蹤檢?驗。②?對不合格?醫(yī)療服務?予以登記?，按《差?錯事故登?記報告處?理程序》?處理。?③醫(yī)院質(zhì)?量控制部?門和臨床?、醫(yī)技及?其它部門?應對不合?格原因進?行分析，?查找影響?因素，防?止再次發(fā)?生。④?對不合格?醫(yī)療服務?當事人和?科室，按?照有關(guān)規(guī)?定處理。?⑤當醫(yī)院?質(zhì)量控制?部門收到?病員投訴?，應要求?科室責任?人立即調(diào)?查，查找?原因，確?定糾正，?處理辦法?后___?_日內(nèi)交?回，對糾?正和處理?辦法的執(zhí)?行情況由?質(zhì)控部門?追蹤。?⑥患者提?出的醫(yī)療?糾紛，醫(yī)?務科負責?接待，予?以登記，?對投訴內(nèi)?容責成相?關(guān)科室調(diào)?查核實，?查找原因?，給投訴?者解釋，?并作出調(diào)?查處理。?三、醫(yī)?療質(zhì)量培?訓方案㈠?培訓目的?。全體員?工牢記質(zhì)?量方針，?營造學習?氣氛，樹?立全面質(zhì)?量觀念，?服務意識?、規(guī)范意?識，提高?技術(shù)水平?、服務技?巧，滿足?廣大病員?的合理需?要。醫(yī)療?質(zhì)量方針?是醫(yī)院正?式發(fā)布的?醫(yī)療質(zhì)量?宗旨和方?向。我院?的質(zhì)量方?針“以病?人為中心?，以安全?為重點，?以規(guī)范服?務為手段?，以病人?滿意為目?標”。?實行全面?質(zhì)量管理?：即全員?參與質(zhì)量?管理，實?行全過程?質(zhì)量管理?和全方位?質(zhì)量管理?。㈡培訓?內(nèi)容：?⑴全員培?訓。①?醫(yī)療衛(wèi)生?管理法律?、法規(guī)、?部門規(guī)章?；②診?療護理規(guī)?范、操作?技術(shù)規(guī)程?；③醫(yī)?療流程管?理；④?醫(yī)療服務?質(zhì)量包括?服務基本?技能、溝?通技巧、?醫(yī)療糾紛?處理；?⑤職業(yè)道?德建設。?⑵三基?訓練。各?級醫(yī)務人?員要認真?學習基本?知識理論?、基本技?能、院科?____?三基訓練?，做到嚴?格標準，?嚴格要求?，嚴格掌?握。由?醫(yī)務科負?責___?_三基訓?練工作，?科室由主?任（護士?長）負責?，具體安?排落實。?醫(yī)院每季?度___?_次，科?室每周_?___次?，二線科?室每__?__周_?___次?，準確填?寫培訓記?錄表，留?講課與訓?練資料，?參加人員?簽字。除?當班人員?外，其他?人員必須?____?%參加培?訓（特殊?情況不能?參加院、?科室培訓?需經(jīng)醫(yī)院?同意）。?培訓與獎?懲掛鉤，?醫(yī)務科負?責督促。?五、考?核方法?1、每月?由醫(yī)院質(zhì)?量考核小?組負責_?___實?施檢查一?次，結(jié)合?平時抽查?及終未質(zhì)?量考核作?出分數(shù)評?定。2?、每個科?室定分_?___分?，實行倒?扣分制，?扣完為止?。3、?科室考核?評定分為?五個檔次?，考核分?≥___?_分為優(yōu)?秀，考核?分＜9?2、≥_?___分?為良好，?考核分＜?85、?≥___?_分為一?般，考核?分＜7?5、≥_?___分?為差，考?核分＜_?___分?為較差。?4、考?核評定作?為科室效?益工資的?____?%部份之?核算依據(jù)?。六、?各科室考?核標準?1、門診?醫(yī)療質(zhì)量?考核標準?2、住?院醫(yī)療質(zhì)?量考核?3、護理?質(zhì)量考核?4、功?能科醫(yī)療?質(zhì)量考核?標準5?、藥劑科?醫(yī)療質(zhì)量?考核標準?6、麻?醉科、手?術(shù)室醫(yī)療?質(zhì)量考核?標準7?、防?？?質(zhì)量考核?8、收?費室質(zhì)量?考核水?竹鄉(xiāng)衛(wèi)生?院醫(yī)療質(zhì)?量管理與?考核細則?一、醫(yī)?療質(zhì)量管?理內(nèi)容?（一）基?礎醫(yī)療質(zhì)?量管理基?礎醫(yī)療質(zhì)?量管理是?指醫(yī)院人?力資源、?財務管理?、醫(yī)院的?管理制度?、醫(yī)院環(huán)?境、設施?、醫(yī)療設?備、業(yè)務?技術(shù)、藥?品供應、?后勤保障?、信息方?面的管理?，是醫(yī)療?質(zhì)量管理?中最基本?的一環(huán)。?1、制?度建設。?建立健全?（1）工?作制度、?崗位職責?；（2?）診療規(guī)?范操作技?術(shù)、常規(guī)?；（3?）醫(yī)療流?程；（?4）醫(yī)療?質(zhì)量考核?標準。?2、人力?資源管理?。按照一?級甲等醫(yī)?院要求和?我院規(guī)模?，合理設?置科室，?合理安排?人員，做?到合理、?高效、優(yōu)?質(zhì)服務，?充分調(diào)動?人員的積?極性。?3、服務?臨床一線?。信息科?、辦公室?、醫(yī)療服?務隊、后?勤科、供?應室等科?室，深入?到一線，?服務到臨?床一線，?堅持下送?下收。?4、方便?快捷舒適?服務，讓?病人滿意?服務。交?費縮短時?間，未檢?查完或門?診病人未?看完，搶?救病人未?脫離危險?不下班，?設立院長?信箱、意?見箱、意?見薄，為?病員煎藥?，有水服?藥，為病?人導醫(yī)，?診費公開?，提供查?詢，保持?清潔安靜?的舒適環(huán)?境等。?（二）環(huán)?節(jié)質(zhì)量管?理。醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?務人員利?用醫(yī)療技?術(shù)為患者?提高診斷?和治療過?程中體現(xiàn)?出來的，?醫(yī)療服務?的提供過?程與實現(xiàn)?同時進行?，很難對?醫(yī)療服務?進行檢查?，即合格?后校對，?因此環(huán)節(jié)?質(zhì)量直接?影響到醫(yī)?療質(zhì)量，?且醫(yī)療服?務對象是?人，服務?過程中出?現(xiàn)不合格?可能產(chǎn)生?嚴重后果?，且難以?糾正，可?見，環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理?十分重要?。1、?職工自覺?履行好崗?位職責。?全院各崗?位人員都?有自己的?崗位職責?，必須嚴?格自覺履?行好，否?則為崗位?____?或不能勝?任崗位工?作。每個?崗位人員?履行好職?責是環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理?重要一環(huán)?，自覺履?職，自覺?1接受?院、科兩?級檢查，?院科要經(jīng)?常開展履?職教育。?2、抓?好科室質(zhì)?量管理。?科室質(zhì)量?管理是環(huán)?節(jié)管理的?中間環(huán)節(jié)?、關(guān)鍵環(huán)?節(jié)，能及?時發(fā)現(xiàn)及?糾正醫(yī)療?過程中的?質(zhì)量問題?。科主任?、護士長?是科室質(zhì)?量管理負?責人，要?狠抓落實?。3、?抓好環(huán)節(jié)?中的重點?環(huán)節(jié)和薄?弱環(huán)節(jié)。?⑴、抓?好二級行?政查房、?會診、病?例討論、?手術(shù)審批?、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院、分科?收治等制?度的貫徹?落實。?⑵、抓好?查對工作?。⑶、?做好危重?病人、手?術(shù)期病人?和特殊病?人的管理?。⑷、?抓好值班?制度，節(jié)?假日值班?技術(shù)力量?要保證，?做好交接?班及報告?書寫，經(jīng)?常隨機抽?查（特別?是節(jié)假日?夜班間抽?查）在崗?位情況。?⑸、做好?病歷書寫?和管理，?及時客觀?準確書寫?，上級醫(yī)?師及時修?改簽名，?按時歸檔?，妥善保?存，歸檔?病例不得?修改、返?回，原則?上不借閱?。⑹、做?好溝通工?作：一方?面做好醫(yī)?患溝通工?作并做好?談話記錄?，并一方?面做好院?內(nèi)上下、?科室之間?、同事之?間工作的?溝通，確?保質(zhì)量管?理___?_決定及?時執(zhí)行，?工作上能?互相協(xié)作?，確保工?作正常運?轉(zhuǎn)。⑺、?實施零缺?陷管理，?防止差錯?事故發(fā)生?。⑻、持?證上崗，?嚴格執(zhí)業(yè)?準入。⑼?、抓好特?色科室、?重點科室?質(zhì)量管理?，提高診?斷、治療?質(zhì)量。⑽?、在醫(yī)療?進程中，?下一個工?作環(huán)節(jié)有?責任監(jiān)督?上一個工?作環(huán)節(jié)，?如發(fā)生劃?價、發(fā)藥?錯誤、處?方差錯，?只能由醫(yī)?務人員核?對后糾正?，嚴禁由?病人跑路?。⑾、病?人出院結(jié)?帳時，帳?目核對由?科室內(nèi)部?核對，禁?止病人參?與核對工?作，杜絕?病人往返?跑路。?二、醫(yī)療?質(zhì)量控制?醫(yī)療質(zhì)量?控制是指?依據(jù)所得?信息，使?醫(yī)療機構(gòu)?工作人員?的質(zhì)量偏?差保持允?許范圍內(nèi)?，分基礎?質(zhì)量控制?、醫(yī)療過?程質(zhì)量控?制、醫(yī)療?終未2?質(zhì)量控制?方法，由?質(zhì)量管理?小組負責?醫(yī)療質(zhì)量?控制。醫(yī)?療質(zhì)量改?進是指為?提高醫(yī)療?服務質(zhì)量?，提高醫(yī)?療活動和?過程中的?效益和效?率所采取?的各種措?施，醫(yī)療?質(zhì)量改進?中主要是?改進分析?，制定與?落實改進?方案、評?價改進效?果。1?、醫(yī)療質(zhì)?量控制的?職責。?（1）、?上級醫(yī)（?護）師負?責對下級?醫(yī)（護）?師醫(yī)療質(zhì)?量的督促?檢查與整?改。（?2）、科?室主任（?護士長）?及科室質(zhì)?量管理小?組負責對?全科醫(yī)療?護理質(zhì)量?的督促檢?查與整改?。（3?）、醫(yī)院?質(zhì)控部門?（信息科?、后勤、?設備、）?對各科室?醫(yī)療護理?及醫(yī)療環(huán)?境、設備?進行質(zhì)量?的督促、?檢查、控?制。由院?長、業(yè)務?副院長負?責安排、?____?檢查。?2、療質(zhì)?量控制目?的。及時?發(fā)現(xiàn)質(zhì)量?問題，督?促整改，?促進醫(yī)療?質(zhì)量提高?。3、?醫(yī)療質(zhì)控?的方法。?（1）?、上級醫(yī)?（護）師?通過查房?、病例討?論、檢查?病歷等方?式，隨時?對下級醫(yī)?（護）師?進行檢查?和控制。?（2）?、科主任?（護士長?）和科醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組通?過查房、?病例討論?、檢查病?歷、檢查?工作和平?常掌握情?況，定期?不定期對?全科的醫(yī)?療護理質(zhì)?量進行檢?查。（?3）、醫(yī)?院質(zhì)量控?制部門通?過平常掌?握、隨機?抽查、定?期檢查相?結(jié)合對各?科進行檢?查。（?4）、檢?查是質(zhì)量?控制手段?，通過發(fā)?現(xiàn)問題、?分析、評?價、促進?整改，達?到質(zhì)量改?進，從而?提高和確?保質(zhì)量。?（5）?、采取缺?陷管理，?并予登記?。醫(yī)療質(zhì)?量控制統(tǒng)?計到科室?，科室統(tǒng)?計到人頭?。（6?）、嚴格?管理，科?學化的基?礎上做到?人性化管?理，以教?育糾正、?整改為目?的，促進?質(zhì)量提高?。（7?）、環(huán)節(jié)?管理為主?，平時掌?握與隨即?抽查為主?，終未質(zhì)?量管理與?定期檢查?為輔。3?4、不?合格醫(yī)療?服務的處?理：（?1）、醫(yī)?務人員在?直接或間?接為患者?服務時，?如違反了?相應的規(guī)?章制度或?技術(shù)操作?規(guī)程，未?滿足患者?或院內(nèi)其?他科室及?工作人員?的需要或?期望，引?起投訴、?醫(yī)療糾紛?，甚至醫(yī)?療事故，?或被質(zhì)量?控制人員?檢查發(fā)現(xiàn)?為不合格?醫(yī)療服務?。（2?）、不合?格醫(yī)療服?務處理程?序：①?科主任、?護士長、?科室質(zhì)控?人員、上?級醫(yī)（護?）師發(fā)現(xiàn)?不合格醫(yī)?療服務，?應及時指?出當事人?的錯誤，?提出批評?教育，并?予以糾正?，防止不?合格醫(yī)療?服務的擴?大和造成?不良后果?。醫(yī)院質(zhì)?量控制部?門檢查發(fā)?現(xiàn)不合格?醫(yī)療服務?或平常了?解掌握的?不合格醫(yī)?療服務，?應給科室?質(zhì)量控制?小組或當?事人指出?。具有共?性的不合?格醫(yī)療服?務通過職?工大會、?周會、科?室晨會，?制定新規(guī)?則、舉辦?培訓班等?形式糾正?、教育，?并跟蹤檢?驗。②?對不合格?醫(yī)療服務?予以登記?，按《差?錯事故登?記報告處?理程序》?處理。?③醫(yī)院質(zhì)?量控制部?門和臨床?、醫(yī)技及?其它部門?應對不合?格原因進?行分析，?查找影響?因素，防?止再次發(fā)?生。④?對不合格?醫(yī)療服務?當事人和?科室，按?照有關(guān)規(guī)?定處理。?⑤當醫(yī)院?質(zhì)量控制?部門收到?病員投訴?，應要求?科室責任?人立即調(diào)?查，查找?原因，確?定糾正，?處理辦法?后___?_日內(nèi)交?回，對糾?正和處理?辦法的執(zhí)?行情況由?質(zhì)控部門?追蹤。⑥?患者提出?的醫(yī)療糾?紛，醫(yī)務?科負責接?待，予以?登記，對?投訴內(nèi)容?責成相關(guān)?科室調(diào)查?核實，查?找原因，?給投訴者?解釋，并?作出調(diào)查?處理。?三、醫(yī)療?質(zhì)量培訓?方案㈠培?訓目的。?全體員工?牢記質(zhì)量?方針，營?造學習氣?氛，樹立?全面質(zhì)量?觀念，服?務意識、?規(guī)范意識?，提高技?術(shù)水平、?服務技巧?，滿足廣?大病員的?合理需要?。4醫(yī)?療質(zhì)量方?針是醫(yī)院?正式發(fā)布?的醫(yī)療質(zhì)?量宗旨和?方向。我?院的質(zhì)量?方針“以?病人為中?心，以安?全為重點?，以規(guī)范?服務為手?段，以病?人滿意為?目標”。?實行全面?質(zhì)量管理?：即全員?參與質(zhì)量?管理，實?行全過程?質(zhì)量管理?和全方位?質(zhì)量管理?。㈡培訓?內(nèi)容：?⑴全員培?訓：①?醫(yī)療衛(wèi)生?管理法律?、法規(guī)、?部門規(guī)章?；②診?療護理規(guī)?范、操作?技術(shù)規(guī)程?；③醫(yī)?療流程管?理；④?醫(yī)療服務?質(zhì)量包括?服務基本?技能、溝?通技巧、?醫(yī)療糾紛?處理；?⑤職業(yè)道?德建設。?⑵三基?訓練：各?級醫(yī)務人?員要認真?學習基本?知識理論?、基本技?能、院科?____?三基訓練?，做到嚴?格標準，?嚴格要求?，嚴格掌?握。由醫(yī)?務科負責?____?三基訓練?工作，科?室由主任?（護士長?）負責，?具體安排?落實。醫(yī)?院每季度?____?次，科室?每周__?__次，?二線科室?每___?_周__?__次，?準確填寫?培訓記錄?表，留講?課與訓練?資料，參?加人員簽?字。除當?班人員外?，其他人?員必須_?___%?參加培訓?（特殊情?況不能參?加院、科?室培訓需?經(jīng)醫(yī)院同?意）。培?訓與獎懲?掛鉤，醫(yī)?務科負責?督促。?四、醫(yī)療?質(zhì)量目標?管理（?一）門診?工作1?、門診日?志登記登?記率__?__%，?登記合格?率>__?__%?2、門診?病歷書寫?門診輸液?留院病歷?書寫__?__%，?書寫合格?率>__