神經(jīng)病學課件（中山大學）6-帕金森病

帕金森病

(Parkinson’sdisease,PD)

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)科呂瑞妍副主任醫(yī)師2014.10帕金森病

(Parkinson’sdise1教學目的與要求掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。熟悉帕金森病的鑒別診斷。了解帕金森病的病因、發(fā)病機理及病理。教學目的與要求掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。2神經(jīng)病學課件（中山大學）6-帕金森病3定義

好發(fā)于中老年人，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要為黑質(zhì)—紋狀體）變性疾病。定義好發(fā)于中老年人，以靜止性震4病因和發(fā)病機制（1）未明PD病因基礎(chǔ)：

+

+遺傳易感（基礎(chǔ)）危險因素暴露（誘發(fā)）年齡老化（促發(fā)）

發(fā)病病因和發(fā)病機制（1）未明PD病因基礎(chǔ)：遺傳易感5病因和發(fā)病機制（2）環(huán)境因素鄉(xiāng)村生活、農(nóng)藥等1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）

遺傳因素10-15%陽性家族史部分與單基因突變有關(guān)（Park1-10）與遺傳易感性有關(guān)病因和發(fā)病機制（2）環(huán)境因素6解剖復習基底節(jié)是錐體外系的主要組成部分解剖復習基底節(jié)是錐體外系的主要組成部分7基底節(jié)：尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)基底節(jié)：8解剖復習（2）基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)—尾狀核—殼核蒼白球—丘腦—皮質(zhì)黑質(zhì)—紋狀體紋狀體—蒼白球外層

—丘腦底核—蒼白球內(nèi)層解剖復習（2）基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)—尾狀核—殼核蒼白球—丘腦—9病理含色素神經(jīng)元變性，缺失，尤中腦黑質(zhì)DA能神經(jīng)元

DA分泌減少（化學病理）病理含色素神經(jīng)元變性，缺失，尤中腦黑質(zhì)DA能神經(jīng)元10PD病理改變PD的病理改變主要是黑質(zhì)的DA能神經(jīng)元大量脫失，殘存的細胞內(nèi)可見嗜酸性的Lewy小體。PD病理改變PD的病理改變主要是黑質(zhì)的DA能神經(jīng)元大量脫失，11生化病理生理狀態(tài)：DA——

——Ach病理狀態(tài)黑質(zhì)致密部DA

神經(jīng)元變性紋狀體中DA減少

Ach相對增強

肌強制，運動減少

生化病理生理狀態(tài)：DA————Ach12臨床表現(xiàn)（1）一般特點：

四主征：中老年發(fā)病起病隱匿，緩慢加重不對稱起病姿勢障礙運動遲緩強直震顫臨床表現(xiàn)（1）一般特點：

中老年發(fā)病起病隱匿，緩慢加重不對稱13臨床表現(xiàn)（2）1、震顫

常為初發(fā)癥狀靜止性（靜止、休息時明顯，運動時減輕）激動時↑，用力時暫↓，睡眠后消失發(fā)生順序有一定規(guī)律性節(jié)律性（4-6Hz）“搓丸樣”震顫臨床表現(xiàn)（2）1、震顫

14臨床表現(xiàn)（3）2、強直最重要的癥狀鉛管樣強直齒輪樣強直（伴震顫）（注意與錐體系征-折刀樣肌張力增高鑒別）臨床表現(xiàn)（3）2、強直15由于強直所致的特殊姿勢由于強直所致的特殊姿勢16臨床表現(xiàn)（4）3、運動遲緩隨意運動遲緩，自主運動減少面具臉書寫困難或“小寫癥”慌張步態(tài)精細運動或輪替運動受損流涎、吞咽困難、語音低調(diào)臨床表現(xiàn)（4）3、運動遲緩17臨床表現(xiàn)（5）4、姿勢平衡障礙

前沖慌張步態(tài)、易摔跤、平衡調(diào)節(jié)困難臨床表現(xiàn)（5）4、姿勢平衡障礙18臨床表現(xiàn)（6）5、其他表現(xiàn)（非運動癥狀）精神癥狀：抑郁、焦慮、睡眠障礙智能：癡呆自主神經(jīng)癥狀：頑固性便秘、“脂顏”、口干、尿頻、體位性低血壓臨床表現(xiàn)（6）5、其他表現(xiàn)（非運動癥狀）19輔助檢查血、腦脊液檢查：常規(guī)（-），腦脊液中HVA影像學檢查：頭顱CT、MRI（-）18F-多巴示蹤PET檢查顯示：DA合成嗅覺測試：早期患者嗅覺輔助檢查血、腦脊液檢查：常規(guī)（-），腦脊液中HVA20診斷發(fā)病年齡典型的臨床表現(xiàn)(四主癥至少兩項）病程治療試驗：對左旋多巴有非常好的效果輔助檢查排除其他疾病診斷發(fā)病年齡21鑒別診斷（1）（1）帕金森綜合征

有明確的病因可尋

包括：感染、藥物、中毒、動脈硬化、外傷等鑒別診斷（1）（1）帕金森綜合征

22鑒別診斷（2）（2）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。òY狀性帕金森）

Lewy體病、進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)退行性變、Wilson病鑒別要點：

病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實驗室檢查鑒別診斷（2）（2）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病23鑒別診斷（3）（3）特發(fā)性震顫

發(fā)病年齡早姿勢性或運動性震顫無肌強直、運動遲緩飲酒或心得安有效鑒別診斷（3）（3）特發(fā)性震顫

24鑒別診斷（4）（4）抑郁癥

（5）正常顱壓性腦積水鑒別診斷（4）（4）抑郁癥

25治療（1）治療目標:減輕癥狀延緩進程提高生存質(zhì)量治療現(xiàn)狀:

藥物治療為主，其他包括外科、康復和細胞移植以及基因治療治療（1）治療目標:26治療（2）藥物治療原理：恢復紋狀體DA和Ach平衡原則（1）小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取的較滿意療效（2）治療方案個體化治療（2）藥物治療27治療（3）1、非多巴胺能藥物（1）抗膽堿能藥物適用震顫突出、年輕患者副作用：口干、便秘、尿潴留，視物模糊、精神癥狀常用藥物：安坦，開馬君

（2）金剛烷胺治療（3）1、非多巴胺能藥物28治療（4）2、多巴胺能藥物治療

治療目的：提高黑質(zhì)-紋狀體DA水平治療（4）2、多巴胺能藥物治療

治療目的：29多巴胺代謝與帕金森病治療DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴制劑L-DOPAVMT單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenylSODReserpineCOMT-IPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑Agonists多巴胺代謝與帕金森病治療DADADADOPAC.OHMAO30治療（5）（1）左旋多巴及復方左旋多巴

治療PD最基本、最有效藥物對震顫、強直、運動遲緩均有效與外周的脫羧酶抑制劑合用，可減輕外周副作用，增強療效用藥原則：“細水長流，不求全效”常用藥物：美多巴、息寧（左旋多巴+卡比多巴）治療（5）（1）左旋多巴及復方左旋多巴

31治療（6）副作用

周圍性：惡心、嘔吐、低血壓、心律失常

中樞性：癥狀波動、運動障礙、精神癥狀（劑末現(xiàn)象，開關(guān)現(xiàn)象，異動癥，晨僵）治療（6）副作用

32治療（7）（2）多巴胺能受體激動劑

與左旋多巴合用可減少左旋多巴用量可單獨應用于發(fā)病年齡輕的早期患者常用藥物：溴隱亭、培高利特（協(xié)良行）、吡貝地爾（泰舒達）治療（7）（2）多巴胺能受體激動劑

33治療（8）（3）COMT抑制劑

抑制左旋多巴在外周代謝，增加左旋多巴進腦量，延長左旋多巴半衰期和生物利用度，減少癥狀波動與左旋多巴合用可增強療效，單獨使用無效常用藥物：答是美、柯丹治療（8）（