血漿置換完整版課件

血漿置換

Therapeuticplasmaexchange血漿置換

Therapeuticplasmaex1血漿置換

Therapeuticplasmaexchange血漿置換的定義原理血漿置換的技術(shù)和方法TPE的適應(yīng)證禁忌癥并發(fā)癥血漿置換

Therapeuticplasmaexcha2許多疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，由于機(jī)體血液中存在的一些致病因子，從而造成組織器官功能紊亂：免疫性疾病中的自身抗體沉積在組織、引起組織損傷的免疫復(fù)合物循環(huán)毒素，如過量的藥物、毒物大量低密度脂蛋白各種炎癥介質(zhì)祛除這些致病因子可阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官功能的損害，甚至可恢復(fù)器官功能許多疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，由于機(jī)體血液中存在的一些3血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化清除物質(zhì)血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球大分子中分子小分子血液凈化清4血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化清除物質(zhì)血球大分子中分子小分子血液透析血5血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化清除物質(zhì)血球大分子中分子小分子血液透析血6血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化清除物質(zhì)血球大分子中分子小分子血液透析血7血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化清除物質(zhì)血球大分子中分子小分子血液8血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化清除物質(zhì)血球大分子中分子小分子9血漿置換

plasmaexchange,又稱plasmapheresis通過血漿分離裝置,利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出,棄去患者的異常血漿將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)血漿中所存在的一些致病的物質(zhì),代謝產(chǎn)物和一些自身免疫病的自身抗體和毒物亦隨之被剔除的治療方法PRISMA動脈端靜脈端血漿代替品

廢棄的血漿血漿置換plasmaexchange,又稱plasm10血漿置換的歷史20161914年1960年60年代末1978年Abel等：首次提出血漿置換這一術(shù)語Schwab：開始用血漿交換治療疾病出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備出現(xiàn)多種治療方式：雙重濾過法、免疫吸附法、冷卻濾過法、血漿電泳和物理化學(xué)分離法。血漿置換的歷史20161914年1960年60年代末197811血漿置換的基本原理清除清除致病物質(zhì)，如抗GBM病時清除體內(nèi)的抗腎小球基底膜抗體補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的物質(zhì)，如TTP時清除體內(nèi)的抗ADAMTS13抗體，同時補(bǔ)充外源性ADAMTS13

補(bǔ)充血漿置換的基本原理清除清除致病物質(zhì)，如抗GBM病時清除體內(nèi)12PE最重要的步驟是分離血漿，即將血漿與血細(xì)胞分離，血漿分離有膜式血漿分離和離心式血漿分離兩種方法：離心式血漿分離膜式血漿分離血漿分離的方法和技術(shù)PE最重要的步驟是分離血漿，即將血漿與血細(xì)胞分離，血漿分離有13離心式血漿分離法把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采用不同的離心速度，實現(xiàn)血漿與血細(xì)胞的分離。用于紅細(xì)胞增多癥、白血病、血栓性疾病的治療，已不常用該法。血漿分離技術(shù)離心式血漿分離法血漿分離技術(shù)14血漿分離技術(shù)膜式血漿分離法：也稱血漿濾過法1.一次膜分離法也稱為單濾過。治療時用血漿分離器一次性分離血細(xì)胞與血漿，將分離出來的血漿成分全部除去，再置換與除去量相等的新鮮冷凍血漿或白蛋白溶液。一次膜分離法可補(bǔ)充凝血因子，并能排除含有致病物質(zhì)的血漿成分。存在因使用他人的血漿而有被感染的可能性。采用該方法時必須選用新鮮血漿或白蛋白溶液。

臨床上血液凈化治療常采用膜式血漿分離，而血液疾病的治療采用離心式血漿分離。血漿分離技術(shù)膜式血漿分離法：也稱血漿濾過法臨床上血液凈化治15離心法和一次膜過濾法都是無選擇性地除去所有的血漿成分，其中可能只含有1mg與病因有關(guān)的血漿物質(zhì)，但不得不廢棄210g蛋白質(zhì)（假設(shè)血漿蛋白為7g/dl，交換3L），即丟失21萬倍有生理作用的物質(zhì)為了克服以上的缺點，應(yīng)創(chuàng)造選擇性除去病理性血漿成分的方法，而將患者自己的白蛋白輸回體內(nèi)離心法和一次膜過濾法都是無選擇性地除去所有的血漿成分，其中可16雙重濾過DFPP,doublefiltrationplasmapheresis使用兩個不同的濾器串聯(lián)起來。由于濾器濾過膜的孔徑不同，故可將血漿中的不同成分分開，達(dá)到選擇性清除致病因子的目的。第一次濾過時，血漿中的全部蛋白被分離出來；第二個濾器濾過時，該濾器的膜孔較前面的濾器小，致病因子（主要是大分子免疫球蛋白）被滯留并除去，而白蛋白分子和小分子物質(zhì)可順利通過濾膜，再與細(xì)胞成分一起回輸體內(nèi)。雙重濾過對血漿的容量及正常成分改變較小，故所用置換液較少，僅相當(dāng)于經(jīng)典PE的1/4，有時候甚至可以不用置換液，或可用與血漿近似的電解質(zhì)溶液，以維持血漿滲透液.雙重濾過DFPP,doublefiltrationpl17血漿置換的方法

血漿置換的關(guān)鍵過程：持續(xù)補(bǔ)充與置換容量相當(dāng)?shù)牡葷B溶液，即置換液單重血漿置換血漿置換的方法血漿置換的關(guān)鍵過程：持續(xù)補(bǔ)充與置換容量相當(dāng)18血漿置換的方法雙重血漿置換11雙重血漿置換11雙重濾過11血漿置換的方法雙重血漿置換11雙重血漿置換11雙重濾過119血漿置換的置換液PE時必須補(bǔ)充置換液，以保持血漿的容量和膠體滲透壓的平衡，以免發(fā)生致命性的體內(nèi)液體丟失。無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病種、經(jīng)驗、經(jīng)濟(jì)、置換量。先晶體，后代血漿，再后血漿/白蛋白晶體液代血漿白蛋白血漿血漿置換的置換液PE時必須補(bǔ)充置換液，以保持血漿的容量和膠20置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3～1/2，大約為500～1000m置換液的種類晶體液：21血漿制品：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過程中需補(bǔ)充鈣劑。置換液的種類血漿制品：置換液的種類22人白蛋白溶液白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀/低鈣血癥尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者，更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生。通常采用CRRT置換液配成4-5%白蛋白溶液置換液的種類人白蛋白溶液置換液的種類23其他液體：右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體代替溶液也可以用作置換液，以減少治療的費(fèi)用這些膠體替代物在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時，其總量不能超過總置換血漿量的20%，并且應(yīng)該在治療的起始階段使用，適合于高粘血癥患者置換液的種類其他液體：置換液的種類24種類優(yōu)點缺點新鮮血漿/新鮮冰凍血漿含有全部血漿成分過敏反應(yīng)枸櫞酸并發(fā)癥傳播疾病難以獲得白蛋白過敏少不傳播疾病缺少凝血因子及免疫球蛋白等，可能增加感染機(jī)會昂貴代血漿便宜降低血粘度不能維持膠體滲透壓，導(dǎo)致低血壓及水鈉潴留置換液的種類種類優(yōu)點缺點新鮮血漿/新鮮冰凍血漿含有全部血漿成分過25血漿置換的操作血漿置換的操作26治療前評估常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷）、肝功能、腎功能及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師負(fù)責(zé)綜合評估患者適應(yīng)證和禁忌證，確定是否應(yīng)進(jìn)行血漿置換及其治療模式。27治療前評估常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血清白蛋白、血清球蛋27建立血管通路確定治療處方物品準(zhǔn)備及核對血漿置換治療并發(fā)癥處理制定血漿置換治療方案28血漿置換的操作流程建立血管通路28血漿置換的操作流程28血漿置換的基本裝置PlasautoΣ血漿置換設(shè)備血漿置換的基本裝置PlasautoΣ血漿置換設(shè)備29物品準(zhǔn)備及核對準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品：血漿分離器、血液管路、地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。穿刺針（中心靜脈導(dǎo)管）、輸液器、生理鹽水、白蛋白或血漿、平衡液、5%~10%葡萄糖注射液、5％碳酸氫鈉、肝素鈉注射液、5ml、20ml空針各一付、護(hù)理包、消毒用物。30物品準(zhǔn)備及核對準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品：3030

血漿分離器的預(yù)沖灌注和沖洗開始之前，檢查所有的管路是否連接緊密。按照所使用的說明書進(jìn)行灌注和預(yù)沖程序。生理鹽水1000ml+普通肝素40mg進(jìn)行預(yù)充，血流量100-150ml/min，血流速不要超過250ml/min。31血漿分離器的預(yù)沖灌注和沖洗開始之前，檢查所有的管路是否連31血漿分離器OP-02WOP-05WOP-08W中空纖維材質(zhì)聚乙烯內(nèi)徑350μm膜厚50μm平均孔徑0.3μm膜面積0.2m20.5m20.8m2充填液生理鹽水最高濾過圧60mmHg滅菌法Γ線滅菌預(yù)充容量血液側(cè)25L55mL80mL血漿側(cè)35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纖維材料乙烯-乙烯醇聚合物內(nèi)徑175μm膜厚40μm有效面積2.0m2孔徑μm0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯樹脂尺寸280mmLx57mmD滅菌方法Γ線滅菌血漿分離器血漿成份分離器血漿分離器OP-02WOP-05WOP-08W中空纖維材質(zhì)32血漿置換的抗凝方案普通肝素一般首劑量0.5~1.0mg/kg，追加劑量10~20mg/h，預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。低分子肝素一般選擇60~80IU/kg，推薦在治療前20~30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果(方法同上)。出血風(fēng)險高的患者，也可在監(jiān)測APTT的前提下，給予阿加曲班。33血漿置換的抗凝方案普通肝素一般首劑量0.5~1.0mg/33等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動01保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至臨界水平以下。減少病毒污染機(jī)會無毒性，不在體內(nèi)蓄積補(bǔ)充置換液的原則0305020406血漿置換的治療處方等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避34血漿置換治療處方

置換量：患者血漿容量(PV)的計算血漿容量(PV，ml)=(1-HCT)X[b+(CX體重)]b為常數(shù)：男性1530；女性864C為常數(shù)：男性41；女性47.2體重以kg為單位血漿容量(ml)=0.065X體重(1-Hct)簡易算法：人體血漿量為35~40ml/kg(BW)若患者Hct正常，則取35ml/kg(BW);若患者Hct低于正常，則取40ml/kg(BW)血漿置換治療處方置換量：患者血漿容量(PV)的計算35每次置換1~1.5個PV為宜每次置換1~1.5個PV為宜36

血漿置換的頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一般認(rèn)為：高頻率、少量置換量的血漿置換由于低頻率、多置換量的PE。SOP推薦：間隔1~2天，每次置換1~1.5個PV，5~7次為一個療程。血漿置換治療處方血漿置換的頻率：血漿置換治療處方37血漿置換適應(yīng)癥符合下列條件的疾病可以采用血漿置換：被清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大(＞15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流，高通量血液透析、濾過不能清除；被清除物質(zhì)半壽期足夠長，所以內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來得快速；被清除物質(zhì)確實是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)?，而且傳統(tǒng)的藥物治療無效。血漿置換適應(yīng)癥符合下列條件的疾病可以采用血漿置換：38血漿置換適應(yīng)癥主要分為3類疾病:Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療Ⅱ類疾病:即某些疾病常規(guī)治療無效時,則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療Ⅲ類疾病:臨床上有散在的病例報告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗證血漿置換適應(yīng)癥主要分為3類疾病:39血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病40血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征(GBS),重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病41血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用腎臟疾病抗腎小球基底膜(GBM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用腎臟疾病42血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)原發(fā)性小血管炎重癥中毒河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用母嬰血型不合致新生兒溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病43血漿置換療效判斷評價治療效果的指標(biāo)血清學(xué)—血液學(xué)參數(shù)：抗體滴度、免疫復(fù)合物水平、學(xué)習(xí)班數(shù)等；受累器官的機(jī)能：肺疾患的彌散能力、神經(jīng)疾病的神經(jīng)傳導(dǎo)速度等；根據(jù)簡單的臨床數(shù)據(jù)評價治療效果血漿置換療效判斷評價治療效果的指標(biāo)44衛(wèi)生部2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭嚴(yán)重活動性出血或DIC非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不能很好配合治療者血漿置換的禁忌證