中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件

中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件1中心靜脈置管與測(cè)壓中心靜脈置管與測(cè)壓2內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管3中心靜脈置管的定義

中心靜脈置管是指經(jīng)任何一條靜脈插管使其尖端達(dá)到中心靜脈,特別是上腔靜脈。

中心靜脈置管的定義中心靜脈置管是指經(jīng)任何一條靜脈插4中心靜脈置管應(yīng)用范圍監(jiān)測(cè)中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴(kuò)容完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)抽取靜脈血標(biāo)本、經(jīng)靜脈抽吸空氣放血、血漿置換、血透及血濾插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及放置起搏導(dǎo)管中心靜脈置管應(yīng)用范圍監(jiān)測(cè)中心靜脈壓5禁忌癥下列情況應(yīng)慎重溶栓治療或出血傾向明顯的病人局部穿刺點(diǎn)破潰感染肝素過(guò)敏無(wú)絕對(duì)禁忌證禁忌癥下列情況應(yīng)慎重?zé)o絕對(duì)禁忌證6中心靜脈置管途徑常用途徑：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈

其他途徑：頸外靜脈頭靜脈或貴要靜脈（PICC）

PICC

(Peripherallyinsertedcentralcatheter)

（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）右頸內(nèi)靜脈為首選中心靜脈置管途徑常用途徑：右頸內(nèi)靜脈為首選7中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件8

各途徑優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈出血時(shí)易于壓迫穿破胸膜機(jī)會(huì)較鎖骨下靜脈少鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，肥胖和水腫無(wú)影響不會(huì)引起頸部結(jié)構(gòu)損傷便于固定和覆蓋敷料對(duì)患者頸部和上肢限制少，舒適股靜脈出血易于直接壓迫無(wú)氣胸并發(fā)癥誤穿頸動(dòng)脈可能引起氣胸可能誤傷迷走神經(jīng)、臂從、胸導(dǎo)管氣管切開(kāi)時(shí)容易引起感染可能引起空氣栓塞肥胖和水腫患者解剖標(biāo)志不清楚出血和誤穿動(dòng)脈時(shí)不能直接壓迫止血易造成氣胸和血胸可能引起空氣栓塞導(dǎo)管可能異位至頸內(nèi)靜脈有時(shí)導(dǎo)管不易通過(guò)第一肋與鎖骨之間狹窄的間隙，致置管或調(diào)整導(dǎo)管位置困難難以保持無(wú)菌，感染危險(xiǎn)性增加下肢難以絕對(duì)固定，易致導(dǎo)管移動(dòng)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加距右心房遠(yuǎn)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓困難各途徑優(yōu)缺點(diǎn)比較9置管常見(jiàn)類(lèi)型單腔深靜脈置管雙腔深靜脈置管雙腔血濾管三腔深靜脈置管肺動(dòng)脈漂浮PICC導(dǎo)管置管常見(jiàn)類(lèi)型單腔深靜脈置管10中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件11中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件12中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件13中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件14內(nèi)容提要

一.中心靜脈置管

二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管15置管前準(zhǔn)備(1)

1.病人準(zhǔn)備了解病史溶栓治療及出血傾向局部手術(shù)、畸形或骨折、已知的靜脈變異局部穿刺點(diǎn)有無(wú)破潰感染取得配合清醒病人應(yīng)作好解釋工作煩躁病人應(yīng)充分鎮(zhèn)靜置管前準(zhǔn)備(1)1.病人準(zhǔn)備16置管前準(zhǔn)備(2)

2.器械準(zhǔn)備穿刺包：彎盤(pán)、鑷子、針、線、紗布、手術(shù)巾、尖刀等導(dǎo)管包：穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張子、鈍頭傳感探頭、導(dǎo)管、尖刀、固定器等測(cè)壓裝置：監(jiān)護(hù)儀插件、導(dǎo)線、換能器、肝素生理鹽水加壓袋或簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置其它：一次性注射器、局麻藥、無(wú)菌手套及消毒用品置管前準(zhǔn)備(2)2.器械準(zhǔn)備17頸內(nèi)靜脈置管1.解剖特點(diǎn)：

位于頸總動(dòng)脈外側(cè)，大部分被胸鎖乳突肌掩蓋上段---胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)中斷---胸鎖乳突肌兩個(gè)頭后方下段---胸鎖乳突肌胸骨頭鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)頸內(nèi)靜脈置管1.解剖特點(diǎn)：182.頸內(nèi)靜脈的毗鄰結(jié)構(gòu)與頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)伴行末端后方有鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)及胸膜頂左側(cè)頸動(dòng)脈鞘后方第七頸椎高度有胸導(dǎo)管穿刺可能損傷上訴結(jié)構(gòu)，引起相關(guān)并發(fā)癥2.頸內(nèi)靜脈的毗鄰結(jié)構(gòu)與頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)伴行穿刺193.頸內(nèi)靜脈置管病人體位選擇體位：去枕仰臥，頭后仰20o-30o，頭低15o-30o，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性坐位是非常規(guī)體位3.頸內(nèi)靜脈置管病人體位選擇體位：去枕仰臥，頭后仰20o-320中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件214.穿刺路徑與穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)4.穿刺路徑與穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)22鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管231.鎖骨下靜脈解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

鎖骨下靜脈位于第一肋骨上方，在鎖骨內(nèi)下1/3走行，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭靜脈1.鎖骨下靜脈解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)242.鎖骨下靜脈毗鄰結(jié)構(gòu)胸膜頂位于鎖骨下靜脈下方左側(cè)胸導(dǎo)管及右側(cè)淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣與鎖骨下動(dòng)脈伴行。穿刺可能損傷上訴結(jié)構(gòu)，引起相關(guān)并發(fā)癥2.鎖骨下靜脈毗鄰結(jié)構(gòu)穿刺可能損傷上訴結(jié)253.鎖骨下靜脈置管病人體位病人體位：可在兩肩胛下墊入一小毛巾卷，以利與肩胛骨充分外展，鎖骨及第一肋間隙增寬余同頸內(nèi)靜脈置管3.鎖骨下靜脈置管病人體位26中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件274.鎖骨下靜脈置管穿刺途徑

鎖骨上法：穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線穿刺方向：對(duì)側(cè)乳頭

鎖骨下法：

穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)或稍?xún)?nèi)側(cè)，鎖骨下1cm處穿刺方向：胸骨上切跡4.鎖骨下靜脈置管穿刺途徑鎖骨上法：28鎖骨下靜脈置管穿刺途徑鎖骨上法鎖骨下法穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)或稍?xún)?nèi)側(cè)，鎖骨下1cm處穿刺方向：胸骨上切跡穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線穿刺方向：對(duì)側(cè)乳頭鎖骨下靜脈置管穿刺途徑鎖骨上法鎖骨下法穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)或稍?xún)?nèi)29股靜脈置管1.解剖特點(diǎn)：全程與股動(dòng)脈伴行，至股三角底部轉(zhuǎn)至股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝中點(diǎn)后方移行為髂外動(dòng)脈股靜脈置管1.解剖特點(diǎn)：30股靜脈置管2.病人體位：仰臥位，大腿外旋并30O外轉(zhuǎn)，膝蓋稍彎曲3.穿刺途徑：穿刺點(diǎn)：腹股溝中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm。如動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，可按下述方法確定穿刺點(diǎn)。在髂前上棘與恥骨聯(lián)合間作一連線，其中點(diǎn)有股動(dòng)脈穿過(guò)，于此中點(diǎn)下2cm-3cm處的內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm穿刺方向：向臍或劍突的方向股靜脈置管2.病人體位：31操作過(guò)程（以頸內(nèi)靜脈中間路徑為例）常規(guī)戴手套、消毒、鋪巾意識(shí)清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并試穿成功，明確進(jìn)針深度及方向（進(jìn)針角度30°-45°）換用穿刺針沿試穿途徑帶負(fù)壓進(jìn)針，至回抽見(jiàn)靜脈血暢，固定穿刺針置入導(dǎo)絲（深度〈30cm，以不進(jìn)入心臟為限）導(dǎo)絲固定，抽出穿刺針擴(kuò)張皮膚及皮下（可用尖刀切開(kāi)皮膚）置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲并同時(shí)用手封堵導(dǎo)管口回抽見(jiàn)靜脈血暢，肝素生理鹽水沖管調(diào)整置管深度，固定、消毒、覆蓋上訴過(guò)程注意無(wú)菌操作操作過(guò)程（以頸內(nèi)靜脈中間路徑為例）常規(guī)戴手套、消毒、鋪巾上訴32Seldinger法置入導(dǎo)管Seldinger法置入導(dǎo)管33操作過(guò)程(不同點(diǎn))鎖骨下靜脈

不同點(diǎn)：麻醉針較短，一般不能試穿到靜脈穿次針從鎖骨與第一肋骨的間隙進(jìn)入，與額面成30o-35o角。當(dāng)針頭處及骨質(zhì)時(shí)，將其轉(zhuǎn)向深部避開(kāi)骨質(zhì)，通過(guò)間隙后，將注射器及針頭轉(zhuǎn)至與胸壁幾乎平行之角度，帶負(fù)壓向胸骨上切跡進(jìn)針置入導(dǎo)絲時(shí)J端向著將要置入血管的方向（病人足的方向）操作過(guò)程(不同點(diǎn))鎖骨下靜脈34操作過(guò)程(不同點(diǎn))股靜脈不同點(diǎn)：因距心臟較遠(yuǎn)(穿刺點(diǎn)距心房30-40cm），導(dǎo)絲及導(dǎo)管可置入較深操作過(guò)程(不同點(diǎn))股靜脈35置管深度

根據(jù)患者身高和置管位置估計(jì)InsertionofcatheterCathetertipUpperaccessLoweraccessCathetertip置管深度

根據(jù)患者身高和置管位置估計(jì)Insertion36穿刺中注意事項(xiàng)(1)穿刺前應(yīng)作好準(zhǔn)備工作選擇穿刺點(diǎn)：摸清解剖標(biāo)志及動(dòng)脈搏動(dòng)，可用左手兩指將動(dòng)脈壓向后下方注入麻醉藥前應(yīng)先回抽，防止誤入血管穿刺針固定確實(shí)，防止針尖移動(dòng)如穿刺過(guò)程中出現(xiàn)心律失常，應(yīng)懷疑導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入心臟，將其部分退出抽出穿刺針及擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)絲固定不動(dòng)，檢查導(dǎo)絲深度，確定其在血管內(nèi)穿刺中注意事項(xiàng)(1)穿刺前應(yīng)作好準(zhǔn)備工作37穿刺中注意事項(xiàng)(2)置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐緊穿刺部位皮膚，單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入,避免使擴(kuò)張子進(jìn)入靜脈用尖刀切皮時(shí)刀應(yīng)背向?qū)Ыz，避免將其切斷置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲必須伸出導(dǎo)管末端，并同時(shí)將其拉出置管到位應(yīng)盡快沖管，防止血栓形成，各腔均應(yīng)沖洗當(dāng)導(dǎo)絲前端已通過(guò)針尖時(shí)，勿單獨(dú)將導(dǎo)絲抽回，已免將其割斷或損壞穿刺成功與否于病人體位及穿刺點(diǎn)選擇關(guān)系重大穿刺中注意事項(xiàng)(2)置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐緊穿刺部位皮膚，單方向旋38如何確定穿入動(dòng)脈或靜脈一般靜脈血色暗紅，動(dòng)脈血色鮮紅，但血色并不是穿到靜脈的可靠指征。如不能確定，可用以下方法判斷：

將鈍頭傳感探頭通過(guò)穿刺針閥門(mén)或?qū)⑨樛裁撻_(kāi)針頭。如有搏動(dòng)血流常是穿入動(dòng)脈的指證也可接換能器觀察壓力波形來(lái)判斷如何確定穿入動(dòng)脈或靜脈一般靜脈血色暗紅，動(dòng)脈血色鮮紅，但39中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件40誤穿入動(dòng)脈的處理方法用拇指按壓穿刺點(diǎn)5-15分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間直至確定無(wú)出血以防止血腫形成，必要時(shí)加壓包扎如血腫較大影響局部解剖結(jié)構(gòu)的判斷，再穿刺困難，可更換穿刺部位應(yīng)立即拔出穿刺針或?qū)Ч苷`穿入動(dòng)脈的處理方法用拇指按壓穿刺點(diǎn)5-15分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)41導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)：無(wú)須繼續(xù)置管或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥步驟：去掉敷料（為避免切斷導(dǎo)管，不要用剪刀去除敷料）局部消毒、剪除縫線、平行于皮膚緩慢拔出導(dǎo)管不透氣紗布加壓覆蓋穿刺點(diǎn)，直到穿刺點(diǎn)無(wú)血液流出紗布保持密封至少48-72小時(shí)，直到穿刺點(diǎn)完全閉合，保證無(wú)空氣進(jìn)入拔出導(dǎo)管后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否完整導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)：無(wú)須繼續(xù)置管或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥拔出導(dǎo)管后應(yīng)檢42內(nèi)容提要

一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng)

三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管43置管位置判斷導(dǎo)管合適位置：RA與上腔靜脈交接以上，并與血管壁平行，如導(dǎo)管留置于RA或RV，可能造成心臟穿孔、心律失常、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥位置判斷：必須經(jīng)X-線胸片證實(shí)，遠(yuǎn)端應(yīng)在氣管隆突以上置管位置判斷導(dǎo)管合適位置：RA與上腔靜脈交接以上，并與血管壁44頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm導(dǎo)管45中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件46異位的導(dǎo)管尖端鎖骨下－頸內(nèi)導(dǎo)管異位的導(dǎo)管尖端導(dǎo)管47置管后護(hù)理(1)輸液護(hù)理：管道連接牢固，避免打折、扭曲輸液結(jié)束用肝素生理鹽水封管控制輸液速度（過(guò)快－肺水腫、過(guò)慢－堵管）血管活性藥物單獨(dú)通路勻速輸入盡量避免由中心靜脈輸注血制品，必要時(shí)間斷生理鹽水沖洗置管后護(hù)理(1)輸液護(hù)理：48置管后護(hù)理(2)感染預(yù)防：穿刺部位換藥至少每日一次保持測(cè)壓及輸液系統(tǒng)密閉輸液或靜推藥物時(shí)應(yīng)消毒接口處，三通和導(dǎo)管內(nèi)不能存有血跡輸注營(yíng)養(yǎng)液及血制品后應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管拔管護(hù)理：

拔管前常規(guī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部、導(dǎo)管血、外周血、剪下導(dǎo)管前端3cm-5cm的細(xì)菌培養(yǎng)置管后護(hù)理(2)感染預(yù)防：拔管護(hù)理：49中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(1)1.插管并發(fā)癥：出血/血腫：見(jiàn)前氣胸/血胸：操作規(guī)范，有血、氣胸形成根據(jù)病情穿刺抽吸或閉式引流處理一過(guò)性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟神經(jīng)淋巴管損傷：臂叢、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等其它：氣栓、肺動(dòng)脈破裂、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、填塞等中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(1)1.插管并發(fā)癥：50中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(2)2.留管并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染：留管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（>72h感染發(fā)生率明顯上升）注意局部換藥及無(wú)菌操作，懷疑時(shí)應(yīng)拔管血栓形成/栓塞及管道阻塞：導(dǎo)管進(jìn)入心臟易形成血栓，護(hù)理不當(dāng)造成阻管應(yīng)拔除心律失常/傳導(dǎo)阻滯：確保導(dǎo)管不在心臟內(nèi)其它：肺栓塞/梗死、瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈破裂、血小板減少等中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(2)2.留管并發(fā)癥：51中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件52導(dǎo)管相關(guān)感染含義：導(dǎo)管引起的全身感染插管部位感染表現(xiàn)：缺乏特異性高熱、寒戰(zhàn)，穿刺局部紅、腫、 痛、皮溫升高常見(jiàn)致病菌：葡萄球菌治療：導(dǎo)管的拔除和更換

全身抗生素治療

導(dǎo)管相關(guān)感染含義：導(dǎo)管引起的全身感染53中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈穿刺失敗1.765.6部位錯(cuò)誤0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03靜脈炎0.010.1敗血癥0.010.34動(dòng)脈損傷0.611.39氣胸0.051.0血胸0.051.0病死率00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈54內(nèi)容提要

一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題

四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管55中心靜脈壓的定義通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈（上、下腔靜脈）的壓力稱(chēng)為中心靜脈壓縮寫(xiě)為CVP:centralvenouspressureCVP的水平取決于心臟射血能力和靜脈回心血量的關(guān)系正常范圍：4-12cmH2O持續(xù)監(jiān)測(cè)觀察壓力動(dòng)態(tài)變化比單次測(cè)定的絕對(duì)值更有意義中心靜脈壓的定義通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈（上、下腔靜脈）的56監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的測(cè)壓裝置1.簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置2.監(jiān)護(hù)儀及換能器監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的測(cè)壓裝置1.簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置2.監(jiān)護(hù)儀及換能器57中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件58中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件59測(cè)壓系統(tǒng)準(zhǔn)備壓力傳感器的連接監(jiān)護(hù)儀設(shè)置參照點(diǎn)的選擇及調(diào)零測(cè)壓系統(tǒng)阻尼檢測(cè)測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗間斷沖洗：連續(xù)沖洗：加壓袋300mmHg1～2U/ml肝素生理鹽水3ml/h測(cè)壓系統(tǒng)準(zhǔn)備60測(cè)壓注意事項(xiàng)置管位置正確阻尼正常：測(cè)壓前先調(diào)零參照點(diǎn)正確：換能器或測(cè)壓管0點(diǎn)的位置在病人右心房水平，平臥時(shí)在腋中線第四前肋間安靜時(shí)測(cè)壓：劇咳、嘔吐、躁動(dòng)及快速輸液均會(huì)影響測(cè)定值雙腔或多腔導(dǎo)管應(yīng)選擇頂端腔監(jiān)測(cè)壓力

測(cè)壓注意事項(xiàng)61中心靜脈置管與測(cè)壓教材課件62中心靜脈壓力波形分析(1)1.正常波形:三峰兩谷

a波：心房收縮產(chǎn)生c波：三尖瓣關(guān)閉時(shí)引起右房壓力輕微增加x波：反映右心房舒張時(shí)壓力減少v波：心室收縮時(shí)心房被動(dòng)充盈y波：三尖瓣開(kāi)放，右心房快速排空中心靜脈壓力波形分析(1)1.正常波形:三峰兩谷63中心靜