三支病變課件

冠狀動脈三支病變的護(hù)理CCU2三支病變

主講內(nèi)容

定義

臨床表現(xiàn)

病理生理

治療

病例介紹

護(hù)理

存在問題三支病變

三支病變：

指三支血管，右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支都發(fā)生比較嚴(yán)重的病變。定義三支病變心機(jī)耗氧量的決定因素心肌供氧量對心肌代謝的影響心肌缺血對心臟功能的影響心肌缺血對點(diǎn)活動的影響病理生理三支病變心機(jī)耗氧量的決定因素1、收縮期室壁張力（收縮期心是容量×腔內(nèi)壓力÷室壁厚度）2、張力持續(xù)時間（心率×收縮期射血時間）3、心肌收縮力4、基礎(chǔ)代謝5、電激動6、心機(jī)纖維縮短

三支病變心肌供氧量灌注壓和左室心肌阻力血管隨心動周期而變化，流入左室的血流量收縮期約為舒張期的7%-45%，而流向右室的收縮期和舒張期幾乎相同心動周期的影響

心肌代謝增加或冠脈血流減少時，阻力血管平滑肌松弛，冠脈阻力減小，血流量增加心肌代謝的影響

a-受體活動時可引起冠脈收縮，I3-受體阻滯時收縮更明顯，副交感神經(jīng)也可間接的引起血管收縮腎上腺素能神經(jīng)刺激的影響冠狀血流量三支病變對心機(jī)代謝的影響正常的心臟燃料主要來源于葡萄糖和脂肪酸，肌肉運(yùn)動時，乳酸在骨骼肌形成正常情況下，心肌不能產(chǎn)生乳酸。幾乎所有的高能磷酸化合物都在線粒體中代謝產(chǎn)生，而心肌缺血時，則糖酵解成為ATP的主要來源。心肌缺血時，氧儲備降低，氧張力下降，高能磷酸化合物水平降低，脂肪酸氧化代謝受抑制，因而明顯的增加糖酵解，而減慢心肌高能磷酸化和物的水平，若長期缺血，則導(dǎo)致心機(jī)的不可逆損傷。三支病變心肌缺血對心臟功能的影響突然停止心肌血流量，心肌舒張和收縮機(jī)械功能障礙會立即發(fā)生，幾秒內(nèi)，舒張功，能降低，心室舒張壓升高，順應(yīng)性減低，短期之后收縮功能惡化，繼而停止局α部心肌收縮，2-3分鐘之內(nèi)ATP降至正常水平的20%，缺血15-20分鐘并繼續(xù)3-6小時，不可逆心肌細(xì)胞損傷從心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)展，出現(xiàn)明顯細(xì)胞膜損傷。三支病變心肌缺血對電活動的影響

心肌細(xì)胞對刺激出現(xiàn)除極反應(yīng)和隨后的復(fù)極過程，離子流通過細(xì)胞膜，受膜通透性變化、離子濃度的梯度以及鈉泵機(jī)制所控制，缺血心肌的生化改變，明顯的影響細(xì)胞膜的通透性。嚴(yán)重心肌缺血：1、喪失鈉泵的活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉和水潴留；2、隨后細(xì)胞外高鉀；

3、細(xì)胞內(nèi)酸中毒，因無氧代謝乳酸的堆積所致。三支病變先兆癥狀隨梗塞的大小、部位、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同體征臨床表現(xiàn)三支病變突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心絞痛）。心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高

先兆

三支病變心臟濁音界可輕度至中度增大；心率增快或減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。體征三支病變1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，瀕死之感。

2.全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右3.胃腸道癥狀

發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；腸脹氣也不少；重癥者可發(fā)生呃逆。4.心律失常

5.低血壓和休克

6.心力衰竭

癥狀三支病變

介入治療：PCI手術(shù)治療：搭橋（冠狀動脈旁路移植）

治療

三支病變

藥物治療

→

基礎(chǔ)

非藥物治療（血管重建）

→

手段

(1)冠脈旁路移植術(shù)CABG

(2)經(jīng)皮冠脈介入治療PCI治療方式三支病變抗血栓、抗血小板、抗凝：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素受體阻滯劑：美托洛爾，阿羅洛爾（減輕心肌氧耗）硝酸酯類：消心痛，硝酸甘油（緩解心絞痛）他汀類調(diào)酯藥：辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他?。ㄕ{(diào)酯、穩(wěn)定斑塊）藥物治療三支病變纖溶藥物：鏈激酶，尿激酶（溶解冠脈閉塞處已形

成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流）鈣通道阻滯劑：硝苯地平控釋片，氨氯地平，地爾

硫卓（緩解冠脈痙攣所引起的心絞痛）藥物治療三支病變

是一項(xiàng)用于替換梗阻的冠狀動脈以改善心肌血供、緩解心絞痛、提高生活質(zhì)量和減少冠心病死亡風(fēng)險的外科手術(shù)，俗稱“心臟搭橋”。CABG---心臟搭橋三支病變是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的內(nèi)科治療方法。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入是心血管疾病介入治療的一種重要方法。PCI---經(jīng)皮冠脈介入治療三支病變患者王同春，男性，78歲，于2015-08-1915：00左右無明顯誘因突然出現(xiàn)胸憋痛，伴大汗，抽搐，期間出現(xiàn)短暫意識喪失；于16:08進(jìn)入我院急診科，血壓124/77mmhg,心率69次/分，血氧飽和度96%，心電圖提示：IIIIIavfV3R-V5R,V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.40mv，考慮急性前壁，下壁，右室心肌梗死，于16：18突然意識喪失，心電圖提示：心室顫動，立即給予雙相波200焦耳電除顫一次，后轉(zhuǎn)為竇性心律，意識恢復(fù)。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300毫克，替格瑞洛180毫克嚼服。

病例介紹

三支病變急診行冠狀動脈造影術(shù)檢查，結(jié)果示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左主干干口斑塊，前降支近端鈣化，中端100%閉塞，回旋支遠(yuǎn)端狹窄達(dá)90%，右冠脈近端100%閉塞，前降支放入一枚支架，19:23在心電監(jiān)護(hù)下由平車推入病房。入科體查：T℃，P次/分，R次/分，BPmmHg,神清，躁動不安，體查欠合作，三支病變既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，血壓最高180/90mmhg，未口服任何降壓藥物，平時血壓情況不詳，發(fā)現(xiàn)糖尿病半年，未口服任何降糖藥物，平時控制血糖不詳，1月前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房撲。三支病變初步診斷:1.冠狀動脈性心臟病急性St段抬高型心肌梗死（廣泛前壁，下壁，右室）泵衰竭心功能II級2.心律失常陣發(fā)性心房撲動3.原發(fā)性高血壓3級4.2型糖尿病三支病變病情變化2015-08-1919:25患者感胸憋氣緊明顯，四肢濕冷，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，雙肺可聞及濕性啰音，立即給予呋塞米注射液20毫克靜脈推注，20:20患者感胸憋氣緊加重，將床頭抬高，使患者處于半臥位狀態(tài)，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，血壓120/79mmhg,給予硝酸甘油10毫克泵入擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)荷，并改為面罩吸氧，氧流量為7毫升/分，患者無尿液，雙肺布滿濕啰音，20:40再次給予呋塞米40毫克靜推，效果差，20:47給予嗎啡注射液2毫克皮下注射，急行床旁彩超提示左心擴(kuò)大，左室壁彌漫性運(yùn)動異常，左室射血分?jǐn)?shù)30%，急行床旁胸片提示心功能不全，右肺水腫；三支病變

20:50患者仍感胸憋氣緊，伴大汗，量血壓153/101mmhg，心率102次/分，呼吸40次/分，給予硝普鈉粉針25毫克持續(xù)泵入，癥狀減輕入睡，患者自覺胸憋氣緊較前好轉(zhuǎn)，密切觀察生命體征，給予特級護(hù)理。24小時密切觀察病情，經(jīng)過抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，靜脈泵入硝酸甘油，新活素等對癥治療?；颊咭归g可平臥位狀態(tài)下間斷入睡，無明顯胸憋氣緊，精神食欲較前好轉(zhuǎn)，改為一級護(hù)理；三支病變8.27患者突然胸憋、氣緊給予呋塞米注射液20毫克靜脈推注，硝酸甘油0.5毫克舌下含化，10分鐘后癥狀緩解，隨后幾日反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀。8.31電解質(zhì)提示：血清鈉129.2mmol/L;血清氯91.1mmol/L，給予靜脈泵入濃鈉；血白蛋白30.8g/L;白球比：1.04；考慮低蛋白血癥，給予靜脈點(diǎn)滴白蛋白；靜脈推注烏司他丁注射液抗炎，改善周圍循環(huán)衰竭，患者仍出現(xiàn)胸憋氣緊喘息等癥狀，考慮心功能仍較差，持續(xù)給予利尿，減輕心臟負(fù)荷等繼續(xù)前期治療計(jì)劃，密切觀察病情變化。三支病變特級護(hù)理吸氧心電監(jiān)護(hù)記出入量抗炎營養(yǎng)心肌抑酸調(diào)脂抗心律失常利尿抗凝解痙止痛加強(qiáng)營養(yǎng)等治療。治療三支病變

術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次服300mg，以后每天一次，一次75mg;阿司匹林100-300mg/d,急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。

王同春屬于急診手術(shù)，于術(shù)前口服阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg嚼服。三支病變拜阿司匹林

0.1g

QD氯吡格雷75mg

QD美托洛爾12.5mg

BID地爾硫卓30mg

TID瑞舒伐他汀

10mg

QN替羅非班6ml/h泵入

持續(xù)48h三支病變

王同春術(shù)后持續(xù)靜脈泵入替羅非班，口服阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片抗血小板，并皮下注射低分子肝素預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

在以藥物為基礎(chǔ)，冠脈介入治療為手段的聯(lián)合治療下，患者的胸憋氣緊癥狀明顯減輕，現(xiàn)正在進(jìn)一步治療與觀察中。三支病變?nèi)绾巫o(hù)理呢？三支病變體液不足：與心肌梗塞，缺血缺氧有關(guān)疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)低效型呼吸與肺瘀血，水腫有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與急性心梗需絕對臥床，進(jìn)食減少活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)皮膚完整性受損的危險與長期臥床營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)焦慮、恐懼與患者對疾病知識缺乏有關(guān)，劇烈疼痛導(dǎo)致的頻死感有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、猝死。護(hù)理診斷三支病變一、體液不足護(hù)理目標(biāo):病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h.準(zhǔn)確記錄24小時出入量。密切監(jiān)測電解質(zhì)，按醫(yī)囑靜脈輸液,補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，等處理。觀察病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量。注意觀察病人皮膚、黏膜及肢體溫度根據(jù)患者病情心電監(jiān)測，BP、P、R、SpO2以及心電示波,遵醫(yī)囑進(jìn)行記錄。護(hù)理措施三支病變二、疼痛護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：緩解疼痛的癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起并發(fā)癥發(fā)生需盡快止痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡。用藥時應(yīng)注意觀察有無血壓、脈搏、心率、有無呼吸抑制現(xiàn)象）遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管給氧(必要時面罩給氧），氧流量2~7L分（增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛）

三支病變?nèi)⒌托秃粑螒B(tài)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠有效的咳嗽，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預(yù)防脫水至痰液粘稠。每2-4小時協(xié)助病人翻身拍背，咳痰1次，必要時進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸痰。有效的氧氣吸入，并及時復(fù)查血?dú)夥治?。監(jiān)測病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽排痰、肺部體征及血?dú)夥治龅那闆r，注意SpO2的變化。遵醫(yī)囑給予抗生素三支病變四、營養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)?；颊邿o不適主訴后，飲食應(yīng)從流質(zhì)飲食開始逐漸過渡，發(fā)病后4~12h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，一減輕胃部的擴(kuò)張。隨后用半流質(zhì)，2~3日后改為軟食，禁煙、煙；避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物。幫助患者進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇，高蛋白、高熱量，富含維生素的清淡飲食，避免過飽，少量多餐，營養(yǎng)搭配適當(dāng)。保證每日的輸液量三支病變五、活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：活動耐受力逐漸增強(qiáng)絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜，減少探視。做好各項(xiàng)生活護(hù)理，如穿衣，洗手，進(jìn)食，排便等，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。三支病變六、有便秘的危險護(hù)理目標(biāo)：病人保持良好的習(xí)慣，防止便秘。評估患者患者日常生活習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成；良好的排便習(xí)慣。合理飲食，多吃富含維生素的食物如新鮮的蔬菜、水果等；每日順時針環(huán)形按摩腹部，刺進(jìn)腸蠕動。必要時給予甘油灌腸，但在灌腸的過程中應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。