中醫(yī)：傷寒學(xué)-痞證、上熱下寒證、疑似證

《傷寒學(xué)》第二章太陽(yáng)病辨證論治概

論

第一節(jié)

太陽(yáng)病辨證綱要第二節(jié)太陽(yáng)病本證

第三節(jié)

太陽(yáng)病變證

第四節(jié)太陽(yáng)病疑似證第五節(jié)太陽(yáng)病欲解時(shí)太陽(yáng)病小結(jié)第三節(jié)太陽(yáng)病變證一、變證治則及辨證要點(diǎn)二、熱證三、虛證四、太陽(yáng)蓄水證五、太陽(yáng)蓄血證六、結(jié)胸證七、痞證八、上熱下寒證九、火逆證十、欲愈候七、痞證概念：無(wú)形邪氣內(nèi)陷心下，氣機(jī)痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔軟（濡），不硬不痛為特征的一類病證。

“痞”的含義【唐韻】符鄙切【韻會(huì)】部鄙切，音否?！菊f(shuō)文】痛也?！拘煸弧坑植〗Y(jié)也?！驹鲰崱繗飧舨煌??！居衿扛箖?nèi)結(jié)病?！緩V韻】腹內(nèi)結(jié)痛?！菊滞ā糠綍?，不痛者為痞滿，痛者為結(jié)胷。胷痹，有因下而結(jié)者，從虛及陽(yáng)氣下陷治之。有不因下而痞者，從上虛及痰飲食郁濕熱治之?！緩V韻】方美切【集韻】補(bǔ)美切，音鄙。義同?！炯崱扛┚徘?，音缶。病也?！緩V韻】芳杯切，音肧。弱也?！炯崱筷蚊肚?，音桮。弦病。痞證主證：病人自覺心下窒塞（不通）感按之柔軟，不硬不痛。成因：表寒證誤下，損傷正氣，病邪由表入里，或化熱或部分化熱而成。或與飲食及情志有關(guān)。分類：熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞——常見水痞、痰痞——痞證類證七、痞證

(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)（151條）(二)熱痞證（154、155、164條）(三)寒熱錯(cuò)雜痞證（149、157、158條）(四)痰氣痞證（161條）(五)水痞證（156條）(六)痞證誤下后下利的辨治（159條）(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)[原文151條]脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

[提要]論述痞證的成因與證候特點(diǎn)

[講析]脈浮而緊復(fù)下之緊反入里按之柔軟不硬不痛作痞氣機(jī)痞塞（但氣痞耳）按之自濡：

(一)痞證的成因及證候特點(diǎn)邪氣心下通“軟”。柔順羔裘如濡：《詩(shī)·鄭風(fēng)·羔裘》(二)熱痞證

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證1．大黃黃連瀉心湯證154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。164條：傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。[提要]154條：熱痞的證候特征與治法。

164條：熱痞兼表證的治法。[講析]熱痞大黃黃連瀉心湯證證候心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮心煩，口渴，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)病機(jī)胃熱氣滯

治法瀉熱消痞

方藥大黃黃連（黃芩）煎法以麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服（取其輕揚(yáng)之氣，薄其重濁之味，使利于清心下熱結(jié)而消痞，而不在于瀉下燥結(jié)以蕩實(shí)。）

1．大黃黃連瀉心湯證

2.附子瀉心湯證[原文]155條：心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。[提要]熱痞兼陽(yáng)虛的證治[講析]

熱痞大黃黃連瀉心湯證附子瀉心湯證證候心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮，惡寒汗出

病機(jī)胃熱氣滯胃熱氣滯，衛(wèi)陽(yáng)不固治法瀉熱消痞瀉熱消痞，扶陽(yáng)固表方藥大黃黃連（黃芩）附子大黃黃連黃芩煎法麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服大黃、黃連、黃芩三味以麻沸湯漬之；附子另煎取汁再將兩種藥汁混合，分2次溫服比較王某，女，42歲，1994年3月28日初診。心下痞滿，按之不痛，不欲飲食，小便短赤，大便偏干，心煩，口干，頭暈耳鳴。西醫(yī)診為“植物神經(jīng)功能紊亂”。其舌質(zhì)紅，苔白滑，脈來(lái)沉弦小數(shù)。

劉渡舟醫(yī)案此乃無(wú)形邪熱痞于心下之證，于大黃黃連黃芩瀉心湯以泄熱消痞。大黃3克，黃連10克，沸水浸泡片刻，去滓而飲。則心下痞滿諸證爽然而愈。按語(yǔ)：“心下”位居中焦，乃陰陽(yáng)氣機(jī)升降之要道，火熱邪氣阻塞其間，氣機(jī)不得暢通，而見心下痞，溲短、便干、口干、心煩，皆一派火熱之象，故與本方泄熱以消痞，乃正治之法也。

劉某，男，52歲，1995年11月25日就診。冷食后胸滿、胃痛l周，伴心煩口干。頭強(qiáng)微汗，腹冷肢涼，厭食便秘。前醫(yī)以疏肝理氣、消食導(dǎo)滯治療未見寸功?？淘\：舌淡苔黃，脈細(xì)弦，胃痛綿綿，口干喜熱飲。

陽(yáng)虛熱痞。當(dāng)以扶陽(yáng)消痞，瀉熱止痛。方用《傷寒論》附子瀉心湯：炮附子、生大黃、黃芩各6g，川連3g，元胡l0g。先煮附子，再入元胡，最后入三黃。水煎2次，頓服。兩劑后大便得下，痞消痛減，續(xù)2劑痛止汗停。

按語(yǔ)：本案胸滿心煩。其證貌似熱郁肝膽。實(shí)則不然，乃由飲食不當(dāng)邪熱聚于胃府阻塞氣機(jī)致；口干便秘，貌似胃腸積滯，然患者并無(wú)大實(shí)痛。此為陽(yáng)虛熱實(shí)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之痞證，治療無(wú)須清肝膽、消積滯，扶陽(yáng)瀉熱，溫清兼施，則此證可除。其煎法至關(guān)重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶陽(yáng)，后入三黃取其輕清之氣以瀉熱。(三)寒熱錯(cuò)雜痞證1．半夏瀉心湯證2．生姜瀉心湯證3．甘草瀉心湯證半夏、干姜3兩、黃芩、黃連、人參、甘草3兩、大棗干姜1兩、生姜4兩甘草4兩1．半夏瀉心湯證[原文149條]傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。[提要]辨少陽(yáng)證、大結(jié)胸證及痞證[講析]

心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯傷寒嘔而發(fā)熱五六日誤下邪入少陽(yáng)柴胡湯證具柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解少陽(yáng)證、大結(jié)胸證及痞證形成脾胃之氣受損少陽(yáng)邪熱內(nèi)陷誤下中焦氣機(jī)升降失常，壅滯不通心下痞腸鳴、下利、嘔人參、甘草、大棗（補(bǔ)益脾胃之虛損）半夏、干姜黃芩、黃連寒熱并用辛開苦降清氣在下，則生飧泄?jié)釟庠谏?，則生（月真）脹《金匱要略·嘔吐噦下利篇》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”寒熱辨證提要辨證要點(diǎn)：心下痞，但滿而不痛，惡心嘔吐較著，伴見腸鳴下利。病機(jī)：脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜于中治法：和中降逆消痞方藥：半夏瀉心湯2．生姜瀉心湯證[原文157條]傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。[提要]論胃虛水飲食滯致痞的證治[講析]心下痞硬

干噫食臭（食滯）

脅下有水氣（水飲）

腹中雷鳴，下利者傷寒汗出病機(jī)：半夏瀉心湯證兼水飲食滯生姜瀉心湯半夏瀉心湯-干姜2兩（1兩）+生姜4兩表邪已解胃中不和2．生姜瀉心湯證脾胃受損氣機(jī)痞塞水飲食滯辨證提要辨證要點(diǎn)：心下痞硬，按之不痛，噫氣帶有食臭味，腸鳴，瀉利，或見下肢浮腫，小便不利，舌淡苔白或黃，多滑膩，脈弦滑，關(guān)弱稍沉，或濡數(shù)。病機(jī)：脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜，水飲食滯。治法：和胃降逆，散水消痞方藥：生姜瀉心湯

半夏瀉心湯君臣佐使半夏干姜黃連黃芩辛開散結(jié)除痞苦降和胃止嘔

辛散寒邪溫胃止嘔

苦降消滿兼泄熱結(jié)

辛開苦降恢復(fù)脾升胃降散結(jié)消痞

人參大棗健脾益氣復(fù)脾胃升降，扶正助祛邪

防辛溫傷陰苦寒傷陽(yáng)

甘草病證轉(zhuǎn)變過程表→表里之間→里←表里之間←表上下中風(fēng)寒之邪嘔而發(fā)熱：邪氣五六日下之邪氣乘虛3．甘草瀉心湯證[原文158條]傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。[提要]論脾胃虛弱，痞利俱甚的證治[講析]傷寒中風(fēng)反下下利日數(shù)十行，谷不化腹中雷鳴心下痞硬而滿干嘔心煩不得安復(fù)下痞益甚（脾胃重虛）甘草瀉心湯加重炙甘草（4兩）此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也3．甘草瀉心湯證辨證提要辨證要點(diǎn)：心下痞滿而硬，腸鳴，下利頻作，而見不消化食物，嘔逆心煩，舌苔或白或黃多滑膩，脈濡或弦緩。病機(jī)：脾胃重虛，寒熱錯(cuò)雜，水谷不化治法：和胃補(bǔ)中，消痞止利方藥：甘草瀉心湯

寒熱錯(cuò)雜痞[原文149條]傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（嘔而腸鳴，心下痞……）[原文157條]傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。[原文158條]傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。相同點(diǎn)半夏瀉心湯證生姜瀉心湯證甘草瀉心湯證病機(jī)脾胃虛損，升降失司，氣機(jī)痞塞，寒熱錯(cuò)雜兼有水飲食滯（脅下有水氣）脾胃虛弱較甚證候心下痞，嘔而腸鳴，下利嘔逆較著干噫食臭腹中雷鳴，下利下利日數(shù)十行，谷不化，干嘔，心煩不安治法寒溫并用，辛開苦降，和胃消痞和胃降逆兼宣散水氣重在補(bǔ)中和胃方藥半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗半夏為君半夏瀉心湯-干姜二兩+生姜四兩為君半夏瀉心湯+炙甘草至四兩為君煎法去滓再煎：使藥性和合，共奏和解之功寒熱錯(cuò)雜痞(四)痰氣痞證[原文161條]傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。[提要]胃虛痰阻，土虛木乘證的證治[講析]傷寒發(fā)汗若吐若下表邪已解心下痞硬噫氣不除脾胃虛弱氣機(jī)升降失常，痞塞于中人參、甘草、大棗（補(bǔ)虛）土虛木乘，胃氣上逆半夏、生姜（辛開）旋復(fù)花、代赭石（苦降）鎮(zhèn)肝降逆下氣消痰病機(jī)：胃虛痰阻，土虛木乘治法：和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆辨證提要辨證要點(diǎn)：頻頻噯氣，上腹部痞滿（心下痞），按之緊硬而不痛，納差，或見呃逆、嘔吐，舌苔白膩或薄白，脈緩或滑。病機(jī)：胃虛痰阻，肝胃氣逆治法：和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆方藥：旋覆代赭湯（旋覆花三兩人參二兩生姜五兩代赭一兩甘草三兩（炙）半夏半升大棗十二枚）(五)水痞證[原文156條]本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口躁煩，小便不利者，五苓散主之。[提要]水氣內(nèi)停而致心下痞的證治[講析]辨證提要辨證要點(diǎn)：心下痞滿，煩渴，小便不利，口渴，苔白，脈浮或浮數(shù)。病機(jī)：水蓄下焦，氣化不行，氣機(jī)閉塞治法：化氣行水方藥：五苓散(六)痞證誤下后下利的辨治[原文159條]傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。[提要]誤下后致心下痞硬、下利不止的不同證治[講析]傷寒下利不止心下痞硬服湯藥

瀉心湯復(fù)以他藥下之利不止赤石脂禹余糧湯理中湯利其小便（五苓散）(六)痞證誤下后下利的辨治赤石脂禹余糧湯組成：赤石脂一斤禹余糧一斤功效：澀腸固脫止利主治：下元不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)之下利

太陽(yáng)病表邪內(nèi)迫大腸誤治下利下元不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)中焦虛寒，表邪不解下焦氣化失職，清濁不分下利辨治未經(jīng)誤治表邪化熱，內(nèi)迫大腸中焦氣機(jī)升降失調(diào)中焦虛寒少陰陽(yáng)虛，火不暖土張某某，男，素嗜酒，1969年發(fā)生嘔吐、心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。經(jīng)多方治療，效不顯。其脈弦滑，舌苔白。劉渡舟醫(yī)案辨為酒濕傷胃，郁而生痰，痰濁為邪，胃氣復(fù)虛，影響升降之機(jī)，則上見嘔吐，中見痞滿，下見腹瀉。治以和胃降逆、去痰消痞為主。擬方：半夏12克，干姜6克，黃芩6克，黃連6克，黨參9克，炙甘草9克，大棗7枚服l劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。又服1劑，則痞利皆減。凡4劑痊愈。

按語(yǔ)：本案辨證時(shí)抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據(jù)惡心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯后從大便瀉出許多白色痰涎而愈。徐某某，男，42歲，1958年8月起食欲不振，疲乏無(wú)力，大便日2-4次、呈稀糊狀，腹脹多矢氣，曾在長(zhǎng)春某醫(yī)院診斷為“慢性肝炎”，治療10個(gè)月出院。此后因病情反復(fù)發(fā)作，5年中先后4次住院，每次均有明顯之腸胃癥狀。1964年元月住入本院，8月7日會(huì)診。岳美中醫(yī)案經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告：病人肝功能正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高。惟消化道癥狀明顯，8個(gè)月來(lái)多次應(yīng)用胃舒平、酵母片、黃連素等治療，終未收效?，F(xiàn)仍食欲不振，口微苦，食已胃脘滿悶腹脹，干噫食臭，午后脘部脹甚，矢氣不暢，其則煩悶懶言，不欲室外活動(dòng)，睡眠不佳，每夜2-4小時(shí)，肝區(qū)時(shí)痛。望其體形矮胖，舌苔白潤(rùn)微黃，脈沉而有力，右關(guān)略虛。

為寒熱夾雜，陰陽(yáng)失調(diào)，升降失常的慢性胃腸功能失調(diào)病癥。取用仲景半夏瀉心湯，以調(diào)和之。

岳美中醫(yī)案黨參9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黃芩9克，黃連3克，大棗4枚。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一劑。岳美中醫(yī)案藥后諸癥逐漸減輕，服至40余劑時(shí)，患者自作總結(jié)云：治療月余在5個(gè)方面有明顯改善。食欲增進(jìn)，食已脘中脹悶未作，腹脹有時(shí)只輕微發(fā)作，此其一；精力較前充沛，喜歡散步及室外活動(dòng)，時(shí)間略長(zhǎng)也不感疲勞，此其二；大便基本上一日一次，大便時(shí)排出多量氣體，消化較好，此其三；肝區(qū)疼痛基本消失，有時(shí)微作，少時(shí)即逝，此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小時(shí)許，此其五。多年之病，功效明顯，后因晚間入睡不快，轉(zhuǎn)服養(yǎng)心安神之劑。按語(yǔ)：病程既久，反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱于前；便溏腹脹，神疲懶言，口干微苦，舌苔微黃，寒熱錯(cuò)雜于后。終至氣機(jī)痞塞，升降失常，而見心下痞滿，干噫食臭，矢氣不暢。用半夏瀉心湯補(bǔ)益脾胃，辛開苦降，調(diào)理寒熱，畢數(shù)功于一役也。堅(jiān)持服用，終使頑疾盡拔。

出處：岳美中醫(yī)案中醫(yī)研究院

出版日期：1978年7月第1版

：46胡某某，男性?；悸晕秆?，自覺心下有膨悶感，經(jīng)年累月當(dāng)飽食后噯生食氣，所謂“干噫食臭”；腹中常有走注之雷鳴聲，形體瘦削，面少光澤。岳美中醫(yī)案認(rèn)為是胃機(jī)能衰弱，食物停滯，腐敗產(chǎn)氣，增大容積，所謂“心下痞硬”；胃中停水不去，有時(shí)下走腸間，所謂“腹中雷鳴”。以上種種見癥，都符合仲景生姜瀉心湯證，因疏方：

生姜12克，炙甘草9克，黨參9克，干姜3克，黃芩9克，黃連3克(忌用大量)，半夏9克，大棗4枚。以水8盅，煎至4盅，去渣再煎，取2盅，分2次溫服。服一周后，所有癥狀基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子湯，胃納見佳。岳美中醫(yī)案按語(yǔ)：腹中雷鳴者，水飲下走腸間；干噫食臭者，飲食積滯胃脘。水飲、食滯結(jié)聚中焦，阻塞氣機(jī)升降，而見心下痞硬。切合生姜瀉心湯之證機(jī)，疏之即應(yīng)。

潘某，女，49歲。主訴心下痞塞，噫氣頻作，嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，腸鳴漉漉，飲食少思，望其人體質(zhì)肥胖，面部浮腫，色青黃而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛。舌苔帶水，脈滑無(wú)力。

劉渡舟醫(yī)案辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起，然按之柔軟無(wú)物，但氣痞耳。遵仲景之法為疏生姜瀉心湯加茯苓：

生姜12克，干姜3克，黃連6克，黃芩6克，黨參9克，炙甘草6克，大棗12枚，茯苓20克。連服8劑，則痞消大便成形而愈。

劉渡舟醫(yī)案按語(yǔ)：據(jù)劉老經(jīng)驗(yàn)，臨床上凡見有心下痞塞，噫氣，腸鳴便塘，脅下疼痛，或見面部、下肢浮腫、小便不利為甚，宜在本方中加茯苓利水為要。

霍某某，男，35歲，1974年5月21日初診?；颊呶鸽洳刻弁匆延兴哪曛?，曾被診斷為慢性胃炎及球部輕度潰瘍，服藥暫得緩解，終未痊愈。近一年來(lái)病情增重，疼痛時(shí)有灼熱感，胸脅滿悶，飲食減少，噯氣頻頻，腹中鳴響，形神疲乏，饑則痛甚，食熱食甘則痛緩，舌質(zhì)淡，尖邊略紅，苔薄膩而略黃，脈弦細(xì)無(wú)力。

梁惠光醫(yī)案此為肝郁脾虛，濕滯熱壅，寒熱互見，升降失和。治用舒肝健脾，燥濕清熱法，以甘草瀉心湯加木香、佛手，服5劑。服后其病若失，惟有納谷尚差，遇刺激時(shí)胸脅尚感飽悶，又加入雞內(nèi)金、谷芽、白芍等再服5劑。至今隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

梁惠光醫(yī)案按語(yǔ)：胃脘疼痛4年之久，脾胃大虛，寒熱錯(cuò)雜，“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安”諸癥迭現(xiàn)，正中甘草瀉心湯證之機(jī)。因見脅滿、脈弦，故加木香、佛手以疏肝解郁。梁惠光醫(yī)案于某，女，36歲，1983年9月15日初診?；颊咚伢w強(qiáng)健，一個(gè)月前因夜間睡時(shí)著涼，翌晨六時(shí)突然感到腹痛、腸鳴，隨即腹瀉，呈水樣便，四十至五十分鐘瀉下一次，瀉如暴注下迫狀，頻頻嘔吐水樣物，繼則住院治療，診為急性胃腸炎。治療二天，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后兩日，復(fù)吐瀉不止，吐出為黃綠樣水，瀉下不化之物，又二次住市醫(yī)院治療六天，嘔吐腹瀉止。出院后復(fù)因食冷吐瀉復(fù)作，嘔吐食物，有時(shí)夾有血樣物，泄下水糞夾雜，時(shí)有完谷不化，伴胃脘脹悶，食則甚，形體消瘦，面色萎黃，脫水狀。舌尖紅、邊有齒印、苔白厚微黃稍膩，脈沉、關(guān)上弦滑。畢明義醫(yī)案脈證合參，為中氣虛，脾胃升降失職，寒熱不調(diào)所致。治當(dāng)緩急補(bǔ)中，和胃消痞止瀉。以甘草瀉心湯治療。服l劑后嘔吐即止，脹滿減輕，又繼服兩劑，大便成形，日行3次，再服2劑而諸癥皆除，未再?gòu)?fù)發(fā)。

畢明義醫(yī)案按語(yǔ)：甘草瀉心湯主證乃下利、嘔吐、痞滿。三證之中，以痞、利為主；痞、利之中，又以下利為主。本案下利日甚，又見脾胃大虛，寒熱錯(cuò)雜之候，乃甘草瀉心湯證無(wú)疑，果兩劑而愈。

畢明義醫(yī)案鄭某某，女，32歲?；疾《猩?、中、下三部的特點(diǎn)。在上有口腔經(jīng)常糜爛作痛，而不易愈合；在下有前陰粘膜潰破，既痛且癢；中部則見心下痞滿，飲食乏味。問其小便尚可，大便則每日二次猶能成形。切其脈弦而無(wú)力，舌苔薄白而潤(rùn)。

劉渡舟醫(yī)案三部之證由中州發(fā)起。辨為脾虛不運(yùn)，失降失常，氣痞于中，而挾有濕蟲之毒。治宜健脾調(diào)中，升清降濁，兼解蟲毒之侵蝕。處方：

炙甘草12克，黃芩9克，人參9克，干姜9克，黃連6克，半夏10克，大棗7枚。共服10余劑以上諸癥逐漸獲愈。按語(yǔ)：本方治狐惑病，法見《金匱要略》。本案雖患狐惑而見上、中、下三部癥狀，但患者有心下痞滿，飲食乏味，大便頗行，此脾胃虛而不運(yùn)之象。當(dāng)治從脾胃，復(fù)其升降之職，則一身之水火既濟(jì)，陰陽(yáng)調(diào)和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有殺蟲解毒之功。有的醫(yī)家于本方加生石膏，以清陽(yáng)明胃熱，亦有灼見卓識(shí)。

狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于明為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝（一作嘎），甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之。

陳某某，男，30歲，1983年4月14日初診。呃逆頻頻發(fā)作已三個(gè)多月，每于飯后即呃逆，聲短而頻，有時(shí)嘔吐。苔薄白，脈弦。劉景祺醫(yī)案辨證胃虛肝乘，胃失和降。治則：鎮(zhèn)肝降逆。處方：旋覆代赭湯6劑，呃逆消失。按語(yǔ)：呃逆聲頻而短，胃氣虛也；脈來(lái)見弦，肝氣乘也。木橫犯土，胃氣上逆，故呃逆不止。用旋覆代赭湯以抑肝之盛氣，降胃之逆氣。肝平胃和，其呃自止。劉景祺醫(yī)案范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利，曾在當(dāng)?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來(lái)我院中醫(yī)門診求治。證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語(yǔ)，呃聲沉緩有力，時(shí)時(shí)欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦。彭國(guó)鈞醫(yī)案證屬水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機(jī)逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！边M(jìn)予以五苓散加良姜，服2劑，諸癥悉除。彭國(guó)鈞醫(yī)案按語(yǔ)：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。彭國(guó)鈞醫(yī)案八、上熱下寒證（黃連湯證）[原文173條]

傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。[詞解]①邪氣：此指寒邪。[提要]上熱下寒腹痛欲嘔吐的證治。[講析]上熱下寒證（黃連湯證）“胸中”與“胃中”：“胃”與“胸”相對(duì)，上下部位而言。胸中有熱：熱邪偏于上，包括胃脘、胸膈。胸胃有熱而氣逆，所以欲嘔吐。胃中有邪氣：腹中有寒邪，部位偏于下。腹中有寒邪而氣滯，所以腹中痛。上熱下寒證（黃連湯證）辨證要點(diǎn)：上熱下寒，腹中冷痛，欲嘔吐病機(jī)：上熱下寒，升降失調(diào)治法：清上溫下，和胃降逆方藥：黃連干姜、半夏人參、炙甘草、大棗桂枝湯證辨析湯證黃連湯證梔子干姜湯證病位涉及胸膈、胃腸涉及胸、腸審證要點(diǎn)欲嘔吐，腹中痛心煩、下利方藥組成黃連干姜、半夏、人參、炙甘草、大棗、桂枝梔子、干姜林某某，男，52歲，1994年4月18日就診?；几雇聪吕麛?shù)年，某醫(yī)院診為“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”。迭用抗菌素及中藥治療，收效不顯。刻下：腹中冷痛，下利日數(shù)行，帶少許粘液。兩脅疼痛，口渴，欲嘔吐。舌邊尖紅，苔白膩，脈沉弦。劉渡舟醫(yī)案辨為上熱下寒證。治以清上溫下，升降陰陽(yáng)。為加味黃連湯：黃連10克，桂枝10克，半夏15克，干姜10克，黨參12克，炙甘草10克，大棗12枚，柴胡10克。劉渡舟醫(yī)案服藥7劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝干姜湯清膽熱溫脾寒，服7劑而病愈。按語(yǔ)：上有熱，下有寒，寒熱阻拒，陰陽(yáng)不交，影響胃腸的消化、傳導(dǎo)功能，而見腹痛、下利、嘔吐、口渴、舌紅之證。治以黃連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽(yáng)，實(shí)為正治之法耳。

劉渡舟醫(yī)案第四節(jié)太陽(yáng)病疑似證一、十棗湯證二、瓜蒂散證三、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證一、十棗湯證[原文152]

太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。[提要]十棗湯證的主要病理和證治[講析]一、十棗湯證第一段“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之?！钡诙危骸捌淙藵Z漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！北孀C提要辨證要點(diǎn)：胸脅滿痛，咳唾引痛，干嘔短氣，心下痞硬滿?；蚣骖^痛、汗出、發(fā)作有但不惡寒。病機(jī)：水飲停聚胸脅，氣機(jī)升降不利治法：攻逐水飲方藥：十棗湯①三藥分別研粉。②用肥大棗十枚煎湯，送服三藥粉末。③每次體質(zhì)壯實(shí)者服一錢匕，體弱者服半錢匕。④清晨溫服。⑤若下利少而病不除者，次日再服半錢匕。⑥若得快利者，可讓患者服糜粥自養(yǎng)，以補(bǔ)養(yǎng)正氣。二、瓜蒂散證[原文166條]

病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。[提要]瓜蒂散證的主要病理和證治。[講析]辨證提要辨證要點(diǎn)：胸脘痞塞脹滿，氣上沖咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐復(fù)不能吐。或有發(fā)熱、惡風(fēng)汗出，但無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)痛。病機(jī)：痰飲阻滯胸膈，氣機(jī)郁而不展，有上越之勢(shì)治法：涌吐痰實(shí)方藥：瓜蒂散

三、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證[原文28條]

服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利著，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。[提要]水氣內(nèi)停而太陽(yáng)經(jīng)氣受阻的證治。[講析]辨證提要辨證要點(diǎn)：小便不利，心下滿微痛，翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛。病機(jī)：脾虛津傷，水氣內(nèi)停治法：健脾利水方藥：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯葉某，男，22歲，工人。1994-05-12入院。主訴：干咳、胸痛伴發(fā)熱、盜汗3日。患者3日來(lái)不明原因出現(xiàn)干咳少痰，咳引左側(cè)胸痛，伴發(fā)熱盜汗，自認(rèn)為是感冒，服APC、川貝清肺露無(wú)效而來(lái)院就診，門診經(jīng)胸透發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液而收入院。檢查：一般情況可，體溫37.8，舌質(zhì)紅，苔白滑，脈弦滑。呼吸稍急，喜左側(cè)臥位。左前胸第4肋間以下呼吸音消失，叩呈濁音，x線胸透：積液上緣達(dá)前第4-5肋間。穿刺抽液(診斷)：草黃色透明，粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白定量55g／L，白細(xì)胞300x106/L，淋巴0.85，中性0.15，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，血沉40mm/h。

曹遠(yuǎn)禮醫(yī)案中醫(yī)診斷：懸飲。根據(jù)患者一般情況良好，邪實(shí)而正不虛，可耐攻伐，采用峻逐水飲法，方用：十棗湯(芫花、甘遂、大戟各等份)制成膠囊。服法：十棗膠囊5粒(每粒含生藥0.5g)，隔日1次，清晨空腹用棗湯1次服下，瀉下數(shù)次后方可進(jìn)食。

曹遠(yuǎn)禮醫(yī)案曹遠(yuǎn)禮醫(yī)案每次服藥后1h左右即開始出現(xiàn)腹中鳴響，微微疼痛，氣趨少腹，隨之瀉下稀水樣大便4-6次。連服5次，體溫正常，體征消失，x線胸透胸腔積液全部吸收，左肋膈角變鈍。后以清熱化痰理氣之品調(diào)理1周而痊愈出院。按語(yǔ)：《金匱要略》有“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”的記載，《傷寒論》也有“……其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”的論述，明確指出懸飲的主癥為“咳唾引痛”，甚者出現(xiàn)“發(fā)熱汗出不惡寒”，或可伴見“頭痛，心下痞硬滿，干嘔短氣”等，病機(jī)由飲邪結(jié)聚胸脅，阻礙氣機(jī)，升降失常所致，方用十棗湯。本案所述證情病機(jī)無(wú)異，故用十棗湯取得滿意效果。曹遠(yuǎn)禮醫(yī)案按語(yǔ)：筆者應(yīng)用十棗湯治療懸飲多例，通過觀察體會(huì)有三：其一，若患者體質(zhì)較好，不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，胸腔積液在中等量以下者，取效尤佳；若體溫較高，中毒癥狀重者，或體質(zhì)較弱不耐攻伐者，效果較差；其二，要始終堅(jiān)持按仲景所述服藥法服藥，方能取效。如“平旦服”、“得快下利后，糜粥自養(yǎng)’：，尤應(yīng)照辦，否則飯后服用或剛服藥就急忙進(jìn)餐，皆不能取得應(yīng)有效果；其三，用藥劑量應(yīng)因人而異，不能等同，因各人反應(yīng)有別，不能僅從“強(qiáng)人”、“羸人”著眼。

出處：經(jīng)方治療水飲4則.曹遠(yuǎn)禮.河北中醫(yī).2002；24（9）：683-684.曹遠(yuǎn)禮醫(yī)案姜某，男，17歲，吉林省通榆縣農(nóng)民。1982年7月3日因右側(cè)胸痛伴低熱、干咳半月，加重4天，門診以“右側(cè)滲出性胸膜炎”收入院。查體：體溫37.6，心率86次／分，呼吸18次／分，血壓16／10.6Kpa。右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫消失，第4前肋以下叩濁音，呼吸音消失。胸透示：右側(cè)胸腔第4肋以下斜形陰影，右胸腔積液。胸水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞計(jì)數(shù)74個(gè)／ml。中醫(yī)診查：低熱，干咳，咳嗽使右側(cè)胸痛加重，胸悶憋氣，食欲不振，小便黃，大便正常，舌紅苔薄黃，脈小滑數(shù)。

仝小林醫(yī)案按懸飲治療，給予十棗湯。大戟、甘遂、芫花各1克，共研細(xì)末，大棗10枚，將棗肉煎煮如泥后，用十棗湯送服藥末3克。

仝小林醫(yī)案藥后40分鐘瀉稀便1次。飲邪已動(dòng)，但藥量似顯不足。遂于次晨6時(shí)空腹用十棗湯送服藥末6克。2小時(shí)后，吐出黃水一大碗并瀉稀便兩次。自覺胸悶、氣憋明顯減輕，唯吐泄后略感神疲乏力。2日后胸透，右側(cè)第5前肋下泛見肋膈角變鈍，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，右胸腔積液基本消失，病人于7月14日出院。

按語(yǔ)：十棗湯出自《傷寒論》，為懸飲而設(shè)。本例年青體壯，第一次予藥末3克，飲邪雖動(dòng)而未下，遂倍之，吐瀉并作，懸飲頓減，應(yīng)用此方，必體壯實(shí)能耐受吐瀉者，劑量宜由小到大，量不足則飲邪不下，量過大則損傷正氣，故唯視病情而調(diào)藥量，中病即止。

仝小林醫(yī)案信州老兵女三歲，因食鹽蝦過多，得齁喘之疾，乳食不進(jìn)。貧無(wú)可召醫(yī)治，一道人過門，見病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研為粗末，用冷水半茶盞許，調(diào)澄取清汁呷一小嘩。如其言，才飲竟，即吐痰涎若粘膠狀，胸次既寬，齁喘亦定。少日再作，又服之，隨手愈。凡三進(jìn)藥，病根如掃。

一道人醫(yī)案按語(yǔ)：齁喘，古病證名，載于《醫(yī)說(shuō)》，，因氣喘時(shí)鼻息聲高氣粗而得名屬哮證范疇。多因過食魚蝦鹽食，積痰、寒飲搏結(jié)于內(nèi)而發(fā)病，并有隨氣候變化發(fā)病之特點(diǎn)。其證有喘息有聲，胸悶氣塞，但坐不得臥，甚至坐臥不得等表現(xiàn)。痰涎窒盛者，用甜瓜蒂研末飲服，探吐效佳，但甜瓜蒂有毒，用宜審慎。

一道人醫(yī)案嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會(huì)親，患頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無(wú)汗，反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。諦思良久，曰：前病在無(wú)形之太陽(yáng)，今病在有形之太陽(yáng)。但使有形之太陽(yáng)小便一利，則所有病氣俱隨無(wú)形之經(jīng)氣而汗解矣。陳修園醫(yī)案用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，一服遂瘥。

按語(yǔ)：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，服解表藥無(wú)效，知非表證，觀其有小便不利一癥，又見心下滿，則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱，郁遏其經(jīng)脈中陽(yáng)氣，陽(yáng)遏而經(jīng)脈不利，故可見頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身疼等外證，看似表證而實(shí)非表證；水凝氣結(jié)，里氣不和，則見心下滿等里證，似里實(shí)并非里實(shí)。所以本證汗下皆不宜用，當(dāng)用利小便之法，而使經(jīng)氣外達(dá)則愈。

陳修園醫(yī)案六經(jīng)病欲解時(shí)第009條：太陽(yáng)病，欲解時(shí)，從巳至未上。第193條：陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上。第272條：少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上。第275條：太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上。第291條：少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上。第328條：厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上。第一節(jié)太陽(yáng)病辨證綱要一、太陽(yáng)病提綱二、太陽(yáng)病分類三、辨病發(fā)于陽(yáng)與病發(fā)于陰四、辨太陽(yáng)病傳變與否

第二節(jié)太陽(yáng)病本證一、中風(fēng)表虛證二、傷寒表實(shí)證三、表郁輕證第二節(jié)太陽(yáng)病本證一、中風(fēng)表虛證（一）桂枝湯證（二）桂枝湯禁例（三）桂枝湯證兼證第二節(jié)太陽(yáng)病本證一、中風(fēng)表虛證（一）桂枝湯證

1.太陽(yáng)中風(fēng)表虛證（12、95）

2.桂枝湯在太陽(yáng)病中的靈活應(yīng)用（13、24、42、44、45、15、57）

3.桂枝湯在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用（53、54）1、傷寒表實(shí)證（16）桂枝湯禁例3、里熱熾盛者禁用桂枝湯（19）2、濕熱內(nèi)蘊(yùn)者禁用桂枝湯（17）桂枝湯證兼證1.桂枝加葛根湯證（14）

2.桂枝加厚樸杏子湯證（43、18）

3.桂枝加附子湯證（20）

4.桂枝去芍藥湯證（21）

5.桂枝去芍藥加附子湯（22）

6.桂枝新加湯證（62）

第二節(jié)太陽(yáng)病本證二、傷寒表實(shí)證（一）麻黃湯證（二）汗法禁例（三）麻黃湯證兼證第二節(jié)太陽(yáng)病本證一、傷寒表實(shí)證（一）麻黃湯證

1.太陽(yáng)傷寒表實(shí)證（3、35）

2.麻黃湯靈活應(yīng)用（36、37、51、52）

3.太陽(yáng)傷寒表實(shí)證與衄血的發(fā)生（46、47、55）汗法禁例1、陰（血）虛禁汗例（83、84、86、50）84條：淋家（濕熱下注，久致陰傷）83條：咽喉干燥者（陰虛）86條：衄家（陰血不足）50條：尺中脈遲，榮氣不足，血少者（營(yíng)血不足）汗法禁例89條：病人有寒，胃中冷（中焦虛寒）2、陽(yáng)（氣）虛禁汗例（89、49、88）49條：傷寒誤下，尺中脈微（正氣已傷，陽(yáng)虛為主）汗法禁例3、陰陽(yáng)氣血兩虛禁汗例（88、85、87）88條：汗家（陰血陽(yáng)氣不足）85條：瘡家（氣血兩虛）87條：亡血家（氣血虛弱）第二節(jié)太陽(yáng)病本證二、傷寒表實(shí)證（三）麻黃湯證兼證

1.葛根湯證（31，32）

2.葛根加半夏湯證（33）

3.大青龍湯證（38、39）

4.小青龍湯證（40、41）

第三節(jié)太陽(yáng)病變證二、熱證（一）梔子豉湯類證（二）麻黃杏仁甘草石膏湯證（三）白虎加人參湯證（四）葛根黃芩黃連湯證第三節(jié)太陽(yáng)病變證三、虛證（一）心陽(yáng)虛證（二）脾虛證（三）腎陽(yáng)虛證（四）陰陽(yáng)兩虛證第三節(jié)太陽(yáng)病變證三、虛證（一）心陽(yáng)虛證

1、桂枝甘草湯證（64）

2、桂枝甘草龍骨牡蠣